張蔚菁 潘文志 管麗華 張曉春 張源 張蕾 陳莎莎 李明飛 周達新 葛均波

1 臨床資料

患者 女，78歲，因“反復(fù)活動后胸悶氣促1年”于2020年4月23日入復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院?；颊呓?年來反復(fù)出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，無胸痛、暈厥等癥狀。既往無高血壓病、糖尿病病史。入院查體：脈搏78次／分，血壓130／81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸18次／分；兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心界無擴大，心率78次／分，律齊，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及3／6級收縮期噴射樣雜音；腹軟，肝脾肋下未觸及；雙下肢無水腫。入院常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖示：主動脈瓣膜及瓣環(huán)明顯增厚伴重度狹窄，瓣葉形態(tài)顯示欠清，二葉式主動脈瓣不除外，無主動脈瓣反流，升主動脈增寬為39 mm，左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）68%。主動脈根部CT血管造影示：二葉式主動脈瓣，瓣葉增厚明顯不均勻，可見多發(fā)斑點團片結(jié)節(jié)狀鈣化，瓣環(huán)見粗大鈣化，左冠狀動脈瓣和無冠狀動脈瓣交界處巨大團塊狀鈣化，瓣環(huán)長短徑24.5 mm×21.3 mm，瓣環(huán)面積391 mm2，周長71 mm，瓣環(huán)開放面積67 mm2，主動脈竇寬28.8 mm×29.7 mm×31.5 mm，瓣下左心室流出道見條片狀鈣化，左心室流出道管徑24.4 mm×19.1 mm，面積352 mm2，升主動脈竇管交界處管徑28.6 mm×25.5 mm，瓣上40 mm處升主動脈管徑36.8 mm×35.5 mm，左冠狀動脈開口距瓣環(huán)8.9 mm，右冠狀動脈開口距瓣環(huán)10.7 mm（圖1）。入院診斷：重度鈣化性主動脈瓣狹窄，美國紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅲ級。

圖1 術(shù)前主動脈根部CT 血管造影情況，左冠狀動脈瓣和無冠狀動脈瓣交界可見巨大團塊狀鈣化 A.主動脈瓣環(huán)（瓣環(huán)見粗大鈣化，瓣環(huán)長短徑24.5 mm×21.3 mm，瓣環(huán)面積391 mm2，周長71 mm）；B.瓣上結(jié)構(gòu)；C.右冠狀動脈開口距離瓣環(huán)高度；D.左冠狀動脈開口距離瓣環(huán)高度；E.左冠狀動脈瓣和無冠狀動脈瓣交界巨大團塊狀鈣化

患者美國胸外科醫(yī)師學(xué)會（The Society of Thoracic Surgeons，STS）評分4.8%。于2020年4月24日靜脈復(fù)合麻醉下行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。穿刺左側(cè)橈動脈監(jiān)測血壓，穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈，置入6 F鞘管，植入臨時起搏器導(dǎo)線至右心室。穿刺左側(cè)股動脈，置入6 F鞘管。穿刺右側(cè)股動脈，預(yù)置2把ProGlide動脈縫合裝置后穿刺置入9 F鞘管。進入Lunderquist導(dǎo)絲，退出6 F動脈鞘管，將Gore18 F導(dǎo)管鞘套件緩慢推進至升主動脈。使用6 F AL1造影導(dǎo)管、直頭超滑導(dǎo)絲進入左心室，后將導(dǎo)管沿超滑導(dǎo)絲送入左心室，交換為6 F豬尾導(dǎo)管，測量左心室內(nèi)壓力及主動脈壓力分別為181/7 mmHg和120/49 mmHg。送入塑形后的Lunderquist導(dǎo)絲，選擇18 mm×40 mm的Z-med球囊在180次/分右心室起搏下于主動脈瓣處擴張1次，結(jié)合術(shù)前主動脈瓣CT和經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）測量的瓣環(huán)直徑大小，選擇23 mm的VENUS-A主動脈瓣膜（杭州啟明TAV23）。經(jīng)Lunderquist加硬導(dǎo)絲送入裝備好瓣膜的導(dǎo)管輸送系統(tǒng)至主動脈瓣環(huán)處，于豬尾導(dǎo)管和主動脈根部造影協(xié)助下打開并釋放瓣膜支架，復(fù)查主動脈根部造影提示人工瓣膜位置合適（深度4 mm），冠狀動脈開口未受影響，中度偏多主動脈瓣反流（圖2A）。復(fù)查TEE提示二尖瓣開閉不受影響，人工主動脈瓣膜工作良好，中度偏多瓣周漏，輕微瓣中反流（圖3A）。

遂予Z-med主動脈瓣球囊（20 mm×40 mm）在180次/分右心室起搏下于主動脈瓣處擴張1次，復(fù)查主動脈根部造影提示中度偏多主動脈瓣周漏，且無冠狀竇處可見鈣化團塊擠壓瓣環(huán)，遂未再予以22 mm球囊再次后擴張（圖2B）。TEE提示人工主動脈瓣工作良好，重度瓣周漏，無明顯瓣中反流（圖3B）。復(fù)測左心室內(nèi)壓力和主動脈壓力分別是105/17 mmHg和89/33 mmHg。

考慮到患者瓣周漏的出現(xiàn)是由于瓣周鈣化負荷重，特別是左冠狀動脈瓣和無冠狀動脈瓣交界處巨大團塊狀鈣化斑塊造成人工瓣膜貼壁不良，遂決定進一步施行經(jīng)導(dǎo)管瓣周漏介入封堵術(shù)。在AL2導(dǎo)管指引下，超滑導(dǎo)絲通過瓣周漏進入左心室，換入Superstiff導(dǎo)絲至左心室后送入6 F COOK抗折鞘管，后沿抗折鞘管送入10 mm PDA-PLUG封堵器（上海形狀記憶合金），在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）和實時三維超聲心動圖指引下在9至12點鐘方向處封堵，復(fù)查主動脈根部造影提示瓣周漏減少為中重度（圖2C），復(fù)測左心室和主動脈壓力分別是107/18 mmHg、103/38 mmHg。

再次在AL2導(dǎo)管指引下送入超滑導(dǎo)絲通過殘余瓣周漏至左心室，換入Superstiff導(dǎo)絲至左心室后送入6 F COOK抗折鞘管，后沿抗折鞘管送入12 mm PDA-PLUG封堵器（上海形狀記憶合金），在DSA和實時三維超聲心動圖指引下在6至9點鐘方向處封堵。復(fù)查主動脈根部造影提示瓣周漏減少為輕度（圖2D），TEE提示瓣周漏減少為輕度（圖3C），實時三維超聲心動圖提示輕度瓣周漏、2枚封堵器位置良好（圖3D），復(fù)測左心室和主動脈壓力分別是120/13 mmHg、114/53 mmHg。遂退出鞘管，使用預(yù)先留置的ProGlide動脈縫合裝置縫合18 F鞘管處動脈穿刺點，保留起搏器導(dǎo)線，余穿刺點加壓包扎。術(shù)中用肝素4000 U，測得激活全血凝固時間267 s，碘克沙醇300 ml。術(shù)后抗生素應(yīng)用3 d；口服阿司匹林100 mg、每日1次與氯吡格雷75 mg、每日1次擬治療6個月，其后長期給予阿司匹林100 mg、每日1次。

圖2 經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）術(shù)后及瓣周漏處理后主動脈根部造影 A. TAVR 術(shù)后即刻主動脈根部造影；B.球囊再擴張術(shù)后主動脈根部造影；C. 10 mm PLUG 介入封堵后主動脈根部造影；D. 12 mm PLUG 介入封堵后主動脈根部造影

圖3 TAVR 術(shù)后及瓣周漏處理后TEE 檢查 A. TAVR 術(shù)后即刻TEE 主動脈根部長軸切面；B. 球囊再擴張術(shù)后TEE，左側(cè)為主動脈根部長軸切面，右側(cè)為主動脈根部短軸切面；C. 10 mm PLUG 和12 mm PLUG 介入封堵后TEE，左側(cè)為主動脈根部長軸切面，右側(cè)為主動脈根部短軸切面；D.12 mm PLUG 介入封堵術(shù)中和術(shù)后實時三維超聲心動圖

患者術(shù)后無活動后胸悶氣促再發(fā)，無心律失常、腎功能受損、溶血等并發(fā)癥出現(xiàn)。NYHA心功能上升至Ⅰ級。2020年5月28日隨訪經(jīng)胸超聲心動圖示：人工主動脈瓣輕度瓣周漏，二尖瓣后葉瓣環(huán)鈣化伴輕度反流，升主動脈增寬，LVEF 59%。

2 討論

TAVR是心血管疾病學(xué)領(lǐng)域的一場革命。自2019年美國心臟病學(xué)會發(fā)表具有跨時代意義的PARTNER3研究［1］結(jié)果以來，TAVR正向全人群患者邁進。但根據(jù)多項研究結(jié)果顯示，TAVR術(shù)后的中重度瓣周漏發(fā)生率高達9%～21%［2］。PARTNER研究Sapien3瓣膜公布的1年期隨訪結(jié)果［3］：重度瓣周漏的發(fā)生率為0，中度瓣周漏的發(fā)生率為2.7%，而中度瓣周漏的出現(xiàn)與患者1年的死亡率相關(guān)。故TAVR術(shù)后瓣周漏問題需重視。

造成TAVR術(shù)后瓣周漏的原因主要有瓣周鈣化嚴重導(dǎo)致人工瓣膜貼壁不良、人工瓣膜尺寸選擇與自身瓣環(huán)大小不匹配、人工瓣膜置入過深或過淺等多種原因。依據(jù)目前的技術(shù)手段，應(yīng)對TAVR術(shù)后瓣周漏主要有球囊后擴張、瓣中瓣置入、經(jīng)導(dǎo)管瓣周漏封堵等措施［4］。其中球囊后擴張術(shù)是大多數(shù)術(shù)后瓣周漏的處理方式，而對于瓣膜置入過深或過淺的情況，可以采取瓣中瓣的方式。對于上述方法無法解決或不適合解決、特別是瓣周鈣化嚴重造成人工瓣膜貼壁不良導(dǎo)致的瓣周漏，介入封堵是優(yōu)先選擇，國外已有多例相關(guān)報道。根據(jù)Waterbury等［5］的單中心回顧性研究，共納入18例TAVR術(shù)后重度瓣周漏的患者，同期施行封堵術(shù)，手術(shù)成功率為78%（瓣周漏從中重度降至輕度及以下）。近期也有國內(nèi)報道了對TAVR術(shù)后瓣周漏嘗試封堵，但由于出現(xiàn)罕見的輸送器嵌頓事件，嘗試通過提拉技術(shù)拔出嵌頓的輸送器，最終導(dǎo)致瓣膜脫出而未成功的案例［6］。本文報道的是國內(nèi)采用介入封堵措施同期治療TAVR術(shù)后中重度瓣周漏并且取得良好效果的病例，證明了其可行性、安全性和有效性。

在TAVR術(shù)后瓣周漏的評估環(huán)節(jié)，主動脈根部造影和TEE兩種方式各有其局限性。主動脈根部造影受體位的影響，有時不能很好地區(qū)分瓣周漏和瓣中反流，并且在瓣周漏直徑測量時受到瓣周漏位置的影響。TEE則面臨測量結(jié)果受操作者主觀影響大的問題［4］。在本例患者測量過程中將二者結(jié)果相結(jié)合，取得了不錯的效果。近期國內(nèi)報道采用回顧性研究的方式，探究了實時三維超聲心動圖在TAVR術(shù)中監(jiān)測的意義，指出納入的54例因中重度主動脈瓣狹窄而行TAVR術(shù)的患者，術(shù)中共發(fā)生36例少至中量瓣周漏，最終均由三維超聲心動圖明確瓣周漏位置及大小［7］。在本例報道中，利用實時三維重建技術(shù)提高了瓣周漏位置判斷和流量大小測量的準確性，為2枚封堵器放置位置的選擇提供了參考，證明了實時三維超聲心動圖在TAVR術(shù)后瓣周漏介入治療中的價值，值得推廣。

對于TAVR術(shù)后瓣周漏的轉(zhuǎn)歸及其機制的研究國內(nèi)外文獻報道缺乏一致性。根據(jù)PARTNER研究結(jié)果，在術(shù)后2年的隨訪中，22.4%的患者瓣周漏較前進展，46.2%維持不變，31.5%的患者較前減輕［3］。而來自Webb等［8］、Mu?oz-Garcia等［9］、Ussia等［10］的單中心研究結(jié)果則顯示TAVR術(shù)后瓣周漏在隨訪的1年中沒有明顯變化。造成上述不同轉(zhuǎn)歸的具體原因尚不明確。值得一提的是，根據(jù)2020年一項回顧性研究結(jié)果［11］，在其納入的93例接受自膨脹瓣膜的TAVR術(shù)后患者中，共有63例患者出現(xiàn)瓣周漏，其中中度和重度瓣周漏的患者有21例（22.6%），而1年期的隨訪結(jié)果顯示，有2例患者從輕度瓣周漏發(fā)展為中度瓣周漏，卻有25例患者瓣周漏較術(shù)后即刻時減少，其中就包括前述21例術(shù)后中重度瓣周漏患者中的9例，瓣周漏減少至少1個等級。并且，該研究發(fā)現(xiàn)，瓣周鈣化負荷在造成轉(zhuǎn)歸的不同上起到關(guān)鍵作用，瓣周鈣化較輕的患者瓣周漏好轉(zhuǎn)的可能性較鈣化評分高的患者大。本例患者也從正面驗證了對于瓣周鈣化負荷重所造成的TAVR術(shù)中中重度瓣周漏患者，同期行經(jīng)導(dǎo)管瓣周漏介入封堵術(shù)是可行的，同時也是必要的。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突