田秉璋，周寧，周璐璐，李威，蔣海博

（湖南省人民醫(yī)院肝膽外科，湖南長沙410005）

肝尾狀葉腔靜脈旁部因其特殊的解剖位置及結(jié)構(gòu)，使涉及此部位的原發(fā)性肝癌（HCC）常與第一肝門、下腔靜脈、肝靜脈關(guān)系密切，使手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大[1-2]，是肝臟外科手術(shù)中的難點(diǎn)，我科自2017年2月—2020年2月施行前入路肝中葉+全尾葉切除術(shù)3 例，獲得成功，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

3 例患者均為男性；年齡54～60 歲，平均57 歲；癌灶位置均位于肝尾狀葉腔靜脈旁部（圖1），均為原發(fā)性肝癌（HCC），均有慢性乙肝病史，病灶均為單發(fā)，癌灶體積4 cm×5 cm×5 cm～8 cm×8 cm×7 cm。術(shù)前肝功能均為Child A 級(jí)5 分，ICG-15均＜10%（表1）。

表1 3例肝尾葉腔靜脈旁部HCC一般資料

圖1 術(shù)前CT示癌灶位置均位于肝尾狀葉腔靜脈旁部

1.2 手術(shù)方法

患者均采用右上腹反“L”型切口，進(jìn)腹探查，常規(guī)行術(shù)中超聲檢查，切除膽囊，離斷肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶，顯露肝右靜脈、肝中靜脈、肝左靜脈根部，留置Pringle 阻斷帶，采用Pringle 間隙阻斷和右半肝間隙阻斷下切肝，15 min+5 min 間隙阻斷。先離斷左側(cè)面，在肝鐮狀韌帶右側(cè)0.5 cm處斷肝，離斷左內(nèi)葉Glisson 蒂，顯露第一肝門及左側(cè)Glisson 蒂，離斷進(jìn)入左尾葉的門脈三聯(lián)，血管吊帶懸吊左側(cè)Glisson 蒂，頭側(cè)顯露肝中靜脈根部并用血管吊帶懸吊，沿著肝胃韌帶離斷左外葉與左內(nèi)葉之間的連結(jié)，并離斷Arantius 管，將尾狀葉和下腔靜脈拖向右側(cè)（圖2A）。離斷進(jìn)入右尾葉的門脈三聯(lián)，血管吊帶懸吊右側(cè)Glisson 蒂，分離并結(jié)扎右肝前葉Glisson 蒂，右肝出現(xiàn)缺血分界線（圖2B），在間隙阻斷右半肝血流下離斷右肝斷面，顯露肝右靜脈（圖2C），離斷右尾葉與右后葉之間的連結(jié)，離斷右前葉Glisson 蒂，一直沿肝右靜脈至其根部斷肝，離斷肝中靜脈，最后離斷數(shù)支肝短靜脈，將尾葉從下腔靜脈上剝離出來（圖2D）。移去標(biāo)本，創(chuàng)面止血后放置腹腔引流管。

圖2 術(shù)中照片A：將尾狀葉和下腔靜脈拖向右側(cè)；B：離斷門脈三聯(lián)，血管吊帶懸吊Glisson 蒂，分離并結(jié)扎Glisson 蒂，右肝出現(xiàn)缺血分界線；C：離斷右肝斷面，顯露肝右靜脈；D：離斷數(shù)支肝短靜脈，將尾葉從下腔靜脈上剝離出來

2 結(jié)果

所有患者均采用Pringle 阻斷+右半肝血流阻斷，采用15 min+5 min 模式，手術(shù)時(shí)間310～360 min，平均330 mL，出血量400～700 mL，平均506 mL，均未輸血，術(shù)中中心靜脈壓1～3 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），術(shù)中斷肝完畢后均輸白蛋白20 g，術(shù)后3 例均未出現(xiàn)肝功能衰竭、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，3 例均出現(xiàn)胸腔積液，1 例中量積液穿刺置管引流，另2 例少量積液自行吸收，1 例出現(xiàn)術(shù)后膽汁漏，無腹痛、畏寒、發(fā)熱，腹腔引流管每天流出膽汁100～200 mL，術(shù)后第15 天拔除腹腔引流管，術(shù)后病檢均為原發(fā)性肝癌。病例1、2 術(shù)后口服索拉非尼（2 次/d，每次400 mg；2 例服用過程中未出現(xiàn)明顯副作用），病例3 口服侖伐替尼（1 次/d，每次12 mg，服藥過程中出現(xiàn)輕度腹瀉）（表2）。3 例均健在，病例1 術(shù)后1年出現(xiàn)S2 段轉(zhuǎn)移病灶1.5 cm，予以TACE（病灶＜3 cm 可考慮微波消融）后未見復(fù)發(fā)。

表2 3例患者術(shù)中、術(shù)后臨床資料

3 討論

HCC 是我國第2 位常見惡性腫瘤。目前手術(shù)解剖性切除仍是治療的首選方式[3]，發(fā)生于尾葉的肝臟惡性腫瘤也是時(shí)有所見，但對(duì)于肝尾狀葉腔靜脈旁部的肝癌因?yàn)槲恢锰厥?，處于第一、第二肝門及下腔靜脈之間，盡管手術(shù)難度極大，手術(shù)切除仍是治療尾狀葉HCC 首要的、最有效的治療手段[4-5]。

肝尾狀葉位置較深，被第一、第二、第三肝門所包繞，尾狀葉分成3 部分：Spiegel 葉、腔靜脈旁部、尾狀突部[6-7]，而腔靜脈旁部是尾狀葉中間部分，位于腔靜脈韌帶內(nèi)側(cè)，肝后下腔靜脈前方的半包圍結(jié)構(gòu)，右下以門靜脈右后干為界與尾狀突部相連，右上與肝臟右后段融合，前上方有肝右靜脈、肝中靜脈及其屬支通過，前方緊鄰第一肝門，腔靜脈旁部動(dòng)脈主要來自肝右動(dòng)脈的分支，少部分來源于肝左動(dòng)脈[8]腔靜脈旁部的門靜脈主要源自門靜脈主干和門靜脈分叉部[9]，腔靜脈旁部的靜脈回流不同于其他肝段，通過多支肝短靜脈直接匯入下腔靜脈。因此腔靜脈旁部的肝癌除具有其他部位HCC 所共有的特征外，它還有特殊性，它鄰近肝門，由門靜脈主干及分叉部的分支供應(yīng)血液，其靜脈回流直接匯入下腔靜脈，特殊位置決定了它沒有足夠的手術(shù)切緣，所以較其他部位的肝癌更早發(fā)生肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移，因此其預(yù)后也較其他部位者差。

對(duì)于尾葉的惡性腫瘤，全尾葉切除已形成一項(xiàng)共識(shí)[10]。腔靜脈旁部HCC 常見入路如下：⑴背側(cè)入路，對(duì)于直徑＜3 cm 腔靜脈旁部的癌可以采用此入路，充分游離肝臟，在肝左、中、肝右靜脈的背側(cè)切除全尾葉[11-12]。對(duì)于較大的腔靜脈旁部的癌經(jīng)常將第一肝門向下、肝中靜脈向上擠壓變形，從背側(cè)入路根本沒有操作空間，除非行擴(kuò)大右半肝加全尾葉或右三肝+全尾葉切除，而一般患者均有較嚴(yán)重的肝硬化，一般耐受不了右肝三葉切除等大范圍肝切除[13]，故此入路較少采用。⑵前正中裂劈開途徑[14-16]，該術(shù)式可適用于腫瘤體積較小患者，對(duì)患者創(chuàng)傷較小。而對(duì)于腫瘤較大，肝硬化程度嚴(yán)重不能耐受大范圍切肝的患者，需先充分游離肝臟，沿肝正中裂的右側(cè)或左側(cè)避開肝中靜脈直達(dá)第一肝門，暴露左右肝蒂，分離結(jié)扎并切斷通向尾葉的門脈三聯(lián)，將腫瘤從肝中靜脈、肝右靜脈上剝離下來而去除標(biāo)本，此術(shù)式也有它的缺點(diǎn)，第一是需將肝臟徹底游離，需將肝周韌帶完全游離，下腔靜脈完全暴露，破壞了肝臟淋巴回流及側(cè)支血液循環(huán)，術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重的胸水、腹水及肝臟功能的受損。第二從腫瘤的根治性來說也有缺陷。腔靜脈旁部較大腫瘤經(jīng)常將肝中靜脈擠壓變形，有時(shí)腫瘤與肝中靜脈壁融合或者腫瘤靜脈支匯入肝中靜脈，肝正中裂劈開途徑，兩側(cè)剝離的創(chuàng)面很大，即使保存了肝中靜脈，從腫瘤的根治性來看不是很理想，從根治性來說，腔靜脈旁部的癌最好切除肝中靜脈，但對(duì)于肝硬化嚴(yán)重，ICG-15＞10%不能耐受大塊切肝，此術(shù)式亦是一個(gè)理想的術(shù)式選擇[17]。⑶前入路肝中葉+全尾葉切除術(shù)，對(duì)于腔靜脈旁部HCC，如果體積超過4 cm，第一肝門受腫瘤擠壓沒有操作空間，同時(shí)向前推擠肝中靜脈，向后壓迫下腔靜脈，向上擠壓第二肝門，如果肝功能尚可，ICG-15 分值在10%以內(nèi)，殘余肝體積＞40%以上，最理想的手術(shù)方式是包括肝中靜脈在內(nèi)的S4、5、8+全尾葉切除式，從腫瘤的根治性來說，由于腫瘤處于腔靜脈旁部，所以腫瘤常與肝中靜脈致密粘連，或者侵犯肝中靜脈，如果只是將腫瘤從肝中靜脈上剝離下來，難以達(dá)到好的治療效果，再說完全剝離下來手術(shù)對(duì)度加大，出血量也增多，所以理想的是切除肝中靜脈，所以S4、5、8 段切除既增加了腫瘤的根治性，又使手術(shù)更為簡單，術(shù)野顯露更好。例如病例1，腫瘤直徑達(dá)到8 cm，將右肝前葉、左內(nèi)葉正常肝組織擠壓變薄萎縮，如果采用肝正中裂劈開，手術(shù)創(chuàng)面會(huì)很大且肝中靜脈已經(jīng)與腫瘤融合無法保留，采用S4、5、8+全尾葉切除，使手術(shù)更簡單，術(shù)野更清楚，同時(shí)此術(shù)式采用前入路技術(shù)，具有很大的優(yōu)點(diǎn)，不需要像肝正中裂劈開那樣要將整個(gè)肝臟充分游離，不會(huì)破壞肝臟的側(cè)支循環(huán)，減少術(shù)后胸水、腹水的產(chǎn)生。先離斷左側(cè)面至第一肝門解剖出左側(cè)Glisson 蒂，結(jié)扎并離斷進(jìn)入左尾葉門脈三聯(lián)，沿著肝中靜脈和左肝蒂的下方切斷尾葉與左肝IV 段之間的肝實(shí)質(zhì)，使尾狀葉與左肝分離，同時(shí)離斷Arantius 管，將尾狀葉及下腔靜脈拖向右側(cè)，然后解剖出右側(cè)Glisson 蒂，進(jìn)入尾狀葉的門脈三聯(lián)離斷，并離斷右前蒂、肝中靜脈，沿肝右靜脈平面離斷右側(cè)面，離斷尾葉與SVI、SVII 段之間的肝實(shí)質(zhì)，使尾狀葉與右肝分離，最后游離于下腔靜腔之間的肝實(shí)質(zhì)，使尾狀葉與右肝分離，最后游離與下腔靜脈之間的關(guān)系結(jié)扎并切斷肝短靜脈，移除標(biāo)本，整個(gè)術(shù)野清晰，不會(huì)在狹小的深度空間操作。

上述3 例患者采用S4、5、8+全尾葉切除術(shù)后，因?yàn)槟[瘤部位特殊性，就決定了零切緣，即使該術(shù)式可以保證切緣陰性，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移會(huì)較其他部位高[13,18]，術(shù)后應(yīng)該靶向治療，病例1、2 術(shù)后3 周后口服索拉非尼，病例3 口服侖伐替尼，除病例1 術(shù)后12 個(gè)月左外葉復(fù)發(fā)行TACE 外，另外2 例均未復(fù)發(fā)，取得了較好的手術(shù)療效。由于此部位的HCC 病例較少，還需完成更多病例數(shù)以驗(yàn)證此手術(shù)方式的有效性。

綜上所述，經(jīng)過3 例手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為對(duì)于腔靜脈旁部的較大HCC 如果肝功能ICG15＜10%，殘余肝體積＞40%以上，前入路S4、5、8 段切除+全尾葉切除是一個(gè)良好的策略，值得臨床推廣應(yīng)用。