石磊磊，劉 丹，羅 羽，高 峰

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 550002；2.貴州省人民醫(yī)院

警報管理是指針對警報采取干預(yù)措施，旨在減少警報數(shù)量或提高陽性預(yù)測警報值和或防止誤報[1]。國內(nèi)外醫(yī)院病人安全管理均將醫(yī)療設(shè)備警報安全作為重點考核指標(biāo)[2-3]。既往研究表明，重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care units,ICU)中37.8%的警報是由呼吸機(jī)發(fā)出的，其警報數(shù)量可以達(dá)到9 次/(床?h)[4-5]。據(jù)衛(wèi)生保健組織認(rèn)證聯(lián)合委員(JCAHO)報道，在審查了23 起與機(jī)械通氣病人有關(guān)的死亡或不良事件報告中，19 起事件導(dǎo)致死亡，4 起導(dǎo)致昏迷，65%與警報有關(guān)[6]。美國緊急醫(yī)療研究所（Emergency Care Research Institute,ECRI)在2019年“十大健康技術(shù)危害清單”中也將呼吸機(jī)警報管理不當(dāng)列為第4 位健康危害[7]。因此，呼吸機(jī)警報被認(rèn)為是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中風(fēng)險最高的警報之一。ICU 護(hù)士作為呼吸機(jī)警報管理的直接操作者，是呼吸機(jī)警報管理工作成效的核心，但目前關(guān)于警報管理的研究主要集中在警報認(rèn)知、警報應(yīng)答疲勞等方面，針對ICU 護(hù)士呼吸機(jī)警報管理行為意向的研究仍較欠缺。計劃行為理論（theory of planned behavior,TPB）表明行為意向是個體行為最直接的影響因素，而行為意向是由行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制三要素綜合的結(jié)果[8]。該理論已發(fā)展較為成熟且被證實能顯著提高研究對行為的解釋力和預(yù)測力[9]。本研究基于TPB 理論，對ICU 護(hù)士進(jìn)行訪談，了解ICU 護(hù)士呼吸機(jī)警報管理行為意向，探索其影響因素，旨在為制定有效的呼吸機(jī)警報管理策略提供臨床依據(jù)，保障病人生命安全。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取2020年11月—2021年1月貴陽市某三級甲等醫(yī)院綜合ICU、急診ICU、呼吸內(nèi)科ICU 的護(hù)士為研究對象進(jìn)行訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①注冊護(hù)士；②從事危重癥臨床護(hù)理工作≥3年；③語言表達(dá)清晰；④自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修、實習(xí)護(hù)士。訪談樣本量遵循質(zhì)性研究資料飽和的原則[10]，即當(dāng)沒有新的信息出現(xiàn)或者信息出現(xiàn)重復(fù)時停止收集資料，最終訪談ICU 護(hù)士12 名，男5 名，女7 名；年齡27～41(33.6±3.8)歲；ICU 護(hù)理工作年限4～13(8.3±3.2)年。受訪者的基本資料見表1。

表1 受訪者的基本資料(n=12)

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料。在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上根據(jù)研究目的與重癥護(hù)理專家討論確定訪談提綱，主要內(nèi)容包括：①您了解呼吸機(jī)警報管理的方法嗎？能具體談一下您平常工作中都是如何處理呼吸機(jī)警報的？②您都是從哪里獲取呼吸機(jī)警報管理的相關(guān)知識？③您認(rèn)為對呼吸機(jī)警報進(jìn)行管理有什么好處/壞處？請談?wù)勀鷮嵤┖粑鼨C(jī)警報管理措施的感受。④您身邊有哪些個人或群體給您講呼吸機(jī)警報管理很重要/誰跟您講沒有必要管理呼吸機(jī)警報？⑤您認(rèn)為有哪些因素促進(jìn)/阻礙了您實施呼吸機(jī)警報管理？在訪談開始前，研究者應(yīng)先做自我介紹，告知受訪者研究目的，說明本研究將會全程錄音，獲得其知情同意，然后確定訪談時間和地點，一般為護(hù)士下班后，在護(hù)士值班室進(jìn)行訪談。研究者在訪談過程中可以根據(jù)受訪者的回答合理調(diào)整提問順序及補充提問，并仔細(xì)觀察受訪者的表情變化，做好記錄。每名受訪者訪談時間為30～60 min。遵循保密原則，對所有受訪者使用編號代替。

1.2.2 資料分析方法 每次訪談結(jié)束后，于24 h 內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)換成文字資料，并應(yīng)用Nvivo12.0 軟件進(jìn)行整理和完善。隨后采用Colaizzi 的7 步分析法[11]進(jìn)行資料分析：①仔細(xì)閱讀所有訪談記錄；②提取有意義的陳述；③從有意義的陳述中歸納提煉意義；④形成主題群；⑤寫出詳細(xì)的敘述；⑥將相似的觀點凝練為主題；⑦把所得結(jié)果返至受訪者進(jìn)行核實。為確保研究的嚴(yán)謹(jǐn)性，由2 名研究者對研究資料進(jìn)行反復(fù)分析、核實，最終形成能反映受訪者對呼吸機(jī)警報管理真實感受的主題。

2 結(jié)果

根據(jù)TPB 框架，將半結(jié)構(gòu)式訪談資料歸類總結(jié)為行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制3 部分，包括正性評價、負(fù)性評價、團(tuán)體壓力、責(zé)任壓力、外在促進(jìn)因素、客觀阻礙因素6 個主題。具體如下。

2.1 行為態(tài)度 行為態(tài)度是指個體對行為正性或負(fù)性的評價[12]。

2.1.1 主題1：正性評價 通過訪談發(fā)現(xiàn)，多數(shù)受訪者認(rèn)為對呼吸機(jī)警報進(jìn)行管理是非常有必要的。N3：“我覺得呼吸機(jī)警報對于病人的安全來說很重要，凡是聽到警報聲我都會第一時間去看病人，根據(jù)警報內(nèi)容結(jié)合病人實際情況分析原因，積極處理?！盢8：“合理有效地管理呼吸機(jī)警報可以降低虛假警報，減少噪音，為病人營造安靜的治療環(huán)境。同時對于意識清醒的病人來說可以避免其因頻繁的警報聲而產(chǎn)生緊張、恐慌、焦慮的情緒?！盢10：“作為ICU 護(hù)士，我時刻保持高度警覺性，會根據(jù)病人自身情況設(shè)置警報的上下限?！盢12：“呼吸機(jī)警報能幫助我及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化，對病人的治療會有進(jìn)一步幫助”。

2.1.2 主題2：負(fù)性評價 在訪談中發(fā)現(xiàn)，部分受訪者對呼吸機(jī)警報管理持有一些負(fù)性態(tài)度。N1：“對于煩躁的病人，出現(xiàn)人機(jī)對抗，呼吸機(jī)就會不停報警，第1次報警，我會去看病人，安撫他，指導(dǎo)他配合呼吸機(jī)呼氣、吸氣，或者遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)靜藥劑量等，病人情況好轉(zhuǎn)后，再有相同的警報我就不會再管了，因為還有其他很多事情要處理?！盢5：“每天的工作量本身就很大，很多時候不是我不愿意去管理呼吸機(jī)警報，是工作忙的時候真的顧不上去處理那些黃色警報，哪里有時間嘛，我覺得對呼吸機(jī)警報進(jìn)行管理會增加我的工作量?！盢11：“ICU 護(hù)士不是僅僅只管1 個病人，當(dāng)我正在7 床為病人采集動脈血標(biāo)本時，隔壁8 床呼吸機(jī)警報突然響起，但我又走不開，此時我就會很焦慮，不知道8 床呼吸機(jī)在報什么，現(xiàn)在病人是什么情況。因為我實在沒有辦法做到同時兼顧呼吸機(jī)警報管理和其他護(hù)理工作”。

2.2 主觀規(guī)范 主觀規(guī)范指個體在決策是否執(zhí)行某特定行為時感知到的來自社會重要關(guān)系他人的壓力[12]。

2.2.1 主題3：團(tuán)體壓力 訪談中得知受訪者對呼吸機(jī)警報管理的行為受到科主任、護(hù)士長、呼吸治療師、醫(yī)生、教學(xué)組長、身邊的同事、病人和家屬的感受以及社會媒體的報道等多方面的影響。N4：“主任、護(hù)士長、呼吸治療師每天都會強(qiáng)調(diào)呼吸機(jī)警報管理的重要性，管床醫(yī)生也會提醒我們要注意呼吸機(jī)警報?！盢7：“科里的教學(xué)組長也會定期給我們培訓(xùn)有關(guān)呼吸機(jī)警報的相關(guān)知識?！盢5：“有一次上白班，大家都很忙，身邊有個同事所管的病人發(fā)生管道脫落，由于他當(dāng)時正在搶救其他病人，加之環(huán)境又嘈雜，沒有聽到呼吸機(jī)警報聲，也沒有注意到該病人氣管插管已與呼吸機(jī)斷開，最終發(fā)現(xiàn)時病人已經(jīng)不行了，這件事對我的觸動挺大。”N8：“病人和家屬的感受很重要，當(dāng)意識清楚的病人聽到警報聲時會很緊張，很焦慮，他不知道是什么原因引起了警報聲，會擔(dān)憂自己的疾病。還有在家屬探視時，聽到呼吸機(jī)警報聲會很恐懼，有一次病人發(fā)生嗆咳，呼吸機(jī)不停報警，家屬急忙詢問護(hù)士是不是病人情況不好了，他是不是呼吸不到了”。

2.2.2 主題4：責(zé)任壓力 在訪談中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)受訪者都會積極采取行動管理呼吸機(jī)警報。N3：“每次接班時我都會有意識去設(shè)置呼吸機(jī)警報的上下限，上班期間我也會根據(jù)病人實際情況進(jìn)行調(diào)整?！盢6：“通過網(wǎng)絡(luò)，看到社會媒體報道的由于沒有及時處理呼吸機(jī)警報對病人造成傷害的事件，促使我更加重視對呼吸機(jī)警報的管理?！盢8：“目前醫(yī)院缺乏與警報相關(guān)的制度，科里也沒有針對呼吸機(jī)警報管理的具體規(guī)范，我覺得對呼吸機(jī)警報進(jìn)行管理是很有意義的，我愿意去學(xué)習(xí)”。

2.3 知覺行為控制 知覺行為控制是指個體感知到執(zhí)行某特定行為容易或困難的程度，反映個體對促進(jìn)或阻礙執(zhí)行行為因素的知覺[12]。

2.3.1 主題5：外在促進(jìn)因素 通過對訪談資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，具備扎實的理論知識與操作技能，才能更好地對呼吸機(jī)警報實施有效的管理措施。N1：“科里的呼吸機(jī)是進(jìn)口的，全英文版，我的英語不好，會影響到我對呼吸機(jī)警報進(jìn)行管理，但遇到問題我會及時請教高年資的護(hù)士，閑暇時間我也會上網(wǎng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)?！盢4：“我會在工作之余看危重癥書籍，這對我的工作很有幫助，對使用呼吸機(jī)的病人，我會針對病人情況個性化設(shè)置警報上下限，但有時會出現(xiàn)警報識別錯誤，建議加強(qiáng)針對性的培訓(xùn)?！盢11：“在對呼吸機(jī)警報進(jìn)行系統(tǒng)管理方面我掌握的相關(guān)知識還不足，知識是不斷更新的，我需要不斷地學(xué)習(xí)，掌握呼吸機(jī)警報管理的相關(guān)操作，提升自身能力的同時我也收獲了成就感”。

2.3.2 主題6：客觀阻礙因素 訪談發(fā)現(xiàn)，較多外部客觀因素阻礙了受訪者呼吸機(jī)警報管理行為。N2：“ICU 護(hù)士不僅對病人進(jìn)行醫(yī)療上的護(hù)理，還得照顧病人的生活起居，再加上各種儀器的警報聲，我每天上班都很焦慮，時刻保持警惕，查看警報來源，報警的內(nèi)容，但忙起來的時候確實是沒有時間去管理警報?！盢7：“當(dāng)呼吸機(jī)警報響起，醫(yī)生剛好也在床旁的話，我就不會那么緊張了?！盢9：“我認(rèn)為呼吸機(jī)警報的管理需要工程師的參與，由于呼吸機(jī)本身問題所導(dǎo)致的警報，比如呼吸機(jī)警報內(nèi)容是呼吸機(jī)技術(shù)性錯誤，雖然并不影響呼吸機(jī)的正常使用，但因我們沒有辦法解除該警報，在使用過程中這個警報會一直存在，會干擾我對其他原因引起警報的判斷，從而影響我對呼吸機(jī)警報的管理?！盢10：“ICU 監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備多，習(xí)慣了警報聲，我覺得這很正常，再說還有很多更重要的事情需要處理，我總不能只關(guān)注呼吸機(jī)警報，守著呼吸機(jī)吧”。

3 討論

3.1 提高ICU 護(hù)士呼吸機(jī)警報應(yīng)答行為，保障病人安全 臨床工作中即使警報，但護(hù)士可能由于各種原因而無法總是迅速做出反應(yīng)，譬如人員不足、病區(qū)病人病情嚴(yán)重等因素都會導(dǎo)致警報響應(yīng)不足。迄今為止，大多數(shù)警報管理干預(yù)措施都主要集中在減少不可操作的警報上，很少強(qiáng)調(diào)確保接收到警報信號的護(hù)士能立即響應(yīng)[13]。通過本研究得知，多數(shù)受訪者對呼吸機(jī)警報管理行為的態(tài)度是積極的，但仍有部分受訪者不夠重視呼吸機(jī)警報管理，在警報響起時應(yīng)答不足。這與Varpio 等[14]在加拿大醫(yī)療中心對護(hù)士警報應(yīng)答現(xiàn)狀調(diào)查的結(jié)果一致，他們觀察到在446 個警報(每隔6.59 min 發(fā)生1 個)中有70%沒有得到護(hù)士的即時回應(yīng)，且觀察到34 個紅色警報（潛在危及生命），其中41%沒有立即應(yīng)答。據(jù)報道，頻繁的警報也是造成護(hù)士應(yīng)答疲勞的主要原因，ICU 病人每人每天的警報數(shù)量＞150個，其中11.7%～42.2%的警報與呼吸機(jī)有關(guān)，85%～99%的警報是不需要臨床干預(yù)的[15-16]，因此，臨床有些護(hù)士會將警報音量調(diào)到最小或用膠布封住蜂鳴器，更有甚者直接關(guān)閉警報，還有些年輕護(hù)士誤以為警報管理就是簡單的手動消音，無須其他處理[17]。盡管有90%與呼吸機(jī)警報相關(guān)不良事件并沒有對病人造成傷害，但一旦呼吸機(jī)斷開或故障，護(hù)士沒有即時發(fā)現(xiàn)，必將會給病人帶來永久性的人身傷害甚至死亡[16]。

3.2 加強(qiáng)教育和培訓(xùn)是改善ICU 護(hù)士呼吸機(jī)警報管理行為的有效措施 呼吸機(jī)警報管理是復(fù)雜的，安全有效的警報管理涉及醫(yī)院安全文化、病區(qū)的布局、護(hù)理人員的配備以及對護(hù)士教育和培訓(xùn)的充分性[18]。Walsh 等[16]建議醫(yī)療設(shè)備的警報教育應(yīng)該提供每個警報的真正含義，無論它是低優(yōu)先級，中優(yōu)先級還是高優(yōu)先級，以及當(dāng)一個警報發(fā)生時應(yīng)該采取什么措施。本研究結(jié)果顯示，ICU 護(hù)士對呼吸機(jī)警報管理的相關(guān)知識掌握不足。這與國外Petersen 等[19]關(guān)于護(hù)士對臨床警報認(rèn)知的調(diào)查結(jié)果一致，額外的培訓(xùn)對護(hù)士掌握醫(yī)療設(shè)備是如何工作的，怎樣區(qū)分假陽性警報，以及如何根據(jù)病人的自身情況合理設(shè)置警報參數(shù)是非常有必要的，護(hù)士缺乏醫(yī)療設(shè)備相關(guān)警報管理方面的知識和培訓(xùn)，尤其在警報參數(shù)設(shè)置方面。國內(nèi)王婧等[20]對ICU護(hù)士醫(yī)療設(shè)備警報管理阻礙因素進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士認(rèn)為醫(yī)院有關(guān)儀器警報的系統(tǒng)培訓(xùn)不足。據(jù)調(diào)查，有60%的ICU 護(hù)士報告說需要更多的儀器監(jiān)測培訓(xùn)來正確管理警報[21]。也有研究指出，護(hù)士對呼吸機(jī)警報相關(guān)知識有所欠缺，80%的護(hù)士表示需要進(jìn)行培訓(xùn)[22]。即使是臨床經(jīng)驗豐富的護(hù)士，也需要不斷學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療儀器設(shè)備的相關(guān)知識[23]。因此，ICU 護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)警報管理的針對性培訓(xùn)，保證掌握醫(yī)療設(shè)備警報的正確處理方法，從而提高警報管理意識及警報處理勝任力[24]。

3.3 多學(xué)科團(tuán)隊合作促進(jìn)呼吸機(jī)警報管理 本研究結(jié)果顯示，ICU 護(hù)士希望與醫(yī)院管理部門、臨床醫(yī)生、呼吸治療師、設(shè)備工程師等合作，建立多學(xué)科團(tuán)隊，共同對呼吸機(jī)警報進(jìn)行管理。國外學(xué)者提出，醫(yī)療團(tuán)隊要做到注重相互協(xié)作，跨學(xué)科合作以預(yù)防警報不良事件的發(fā)生[25]。ECRI、美國醫(yī)療器械促進(jìn)協(xié)會（AAMI）以及JCAHO 也強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作對減少干擾警報的重要性[16]。國內(nèi)尹曾珍等[26]對呼吸機(jī)警報管理現(xiàn)狀及其影響因素進(jìn)行綜述，提出護(hù)士應(yīng)與各部門合作，進(jìn)一步探索警報管理的新方法，從而保障病人的警報安全。鄧桂元等[27]根據(jù)警報生命周期的4 個環(huán)節(jié)，即產(chǎn)生、傳送、識別和應(yīng)答，建立基于多學(xué)科團(tuán)隊合作的臨床警報管理模式，制定警報管理措施并實踐，結(jié)果發(fā)現(xiàn)護(hù)士的警報管理能力明顯提高，醫(yī)療設(shè)備的警報管理成效顯著。

3.4 醫(yī)院警報安全管理制度的建立迫在眉睫 陳靜等[28]對臨床警報相關(guān)不良事件發(fā)生的影響因素及對策進(jìn)行綜述發(fā)現(xiàn)，臨床警報不良事件時有發(fā)生，雖于2012年起已經(jīng)引起醫(yī)院重視，但尚未將其管理形成規(guī)范。本研究通過對ICU 護(hù)士訪談得知，護(hù)士有意愿實施呼吸機(jī)警報管理行為，希望醫(yī)院制定規(guī)范。目前護(hù)理不良事件關(guān)注點多集中在壓力性損傷、跌倒/墜床、給藥錯誤、管路滑脫等，警報相關(guān)不良事件卻較少關(guān)注[24]。從美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會發(fā)布的2009年1月—2012年6月與警報相關(guān)的98 例不良事件報道中得知，有80 例導(dǎo)致病人死亡，13 例造成了病人永久性的功能喪失，5 例使病人住院時間延長，但委員會認(rèn)為這些事件在醫(yī)院實際發(fā)生的與警報相關(guān)的不良事件中占比不到10%。因此，未來亟須建立和完善醫(yī)院警報安全管理制度，同時形成與呼吸機(jī)警報相關(guān)的非懲罰性不良事件上報機(jī)制，以促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)。

4 小結(jié)與展望

本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)受訪者對呼吸機(jī)警報管理持積極態(tài)度，有意愿實施呼吸機(jī)警報管理行為，但I(xiàn)CU 護(hù)士呼吸機(jī)警報管理行為受多方面因素影響。管理者應(yīng)認(rèn)識到促進(jìn)ICU 護(hù)士實施呼吸機(jī)警報管理行為的有效措施是采取多種形式提高ICU 護(hù)士的警報管理能力，同時發(fā)展多學(xué)科團(tuán)隊合作以及建立醫(yī)院警報安全管理制度，形成與呼吸機(jī)警報相關(guān)的非懲罰性不良事件上報機(jī)制，并不斷完善上報、改進(jìn)、反饋等流程，從而為制定有效的呼吸機(jī)警報管理策略提供臨床依據(jù)，保障病人生命安全。