陳倩 陳偉民 馮超逸 龔德山 張炯 畢穎文 常青 董建鴻 孫平 孫興懷,7 田國紅,7

[1.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031；2.上海德濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 上海 200331；3. 上海德濟醫(yī)院神經(jīng)外科 上海 200331；4.復旦大學附屬華山醫(yī)院風濕科 上海 200040；5.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院病理科 上海 200031；6.上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院眼科 上海 200031；7.國家衛(wèi)健委及中國醫(yī)學科學院近視眼重點實驗室(復旦大學) 上海市視覺損害與重建重點實驗室(復旦大學) 上海 200031]

巨細胞動脈炎(giant cell arteritis，GCA)是一種大血管炎，好發(fā)于50歲以上白種人，國人較少見，常累及主動脈及其分支，尤其是腦部分支。眼部可出現(xiàn)永久性視力喪失，眼外臨床表現(xiàn)包括頭痛、下頜跛行、頭皮觸痛、發(fā)熱、消瘦以及風濕性多肌炎癥狀，均與顱腦血管缺血及全身炎癥綜合征有關(guān)[1-2]。

臨床上，GCA并無特異性實驗室檢查，被視為診斷金標準的顳動脈活檢陽性率低至50%[1]，國內(nèi)患者顳動脈活檢實施比例較低，因此診斷頗具挑戰(zhàn)性。本研究目的在于收集國人眼部受累的GCA患者的臨床特征、實驗室檢查結(jié)果及影像學改變，探討非侵入性檢查手段的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 資料 2016年1月～2021年6月因眼部癥狀就診于復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院神經(jīng)眼科門診、最終確診為GCA患者共15例。病例診斷參考1990年美國風濕病學會制定的5項診斷標準：年齡在50歲以上；新近發(fā)生的頭痛；顳動脈觸痛或搏動減弱；紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR；簡稱血沉)≥50 mm/h；顳動脈活檢表現(xiàn)為以單核細胞或粒細胞浸潤為特征的血管炎，常伴多核巨細胞。5項中至少符合3項可確診為GCA[3]。

1.2 方法 收集并分析患者癥狀、眼部體征、血液檢查結(jié)果、眼部影像學檢查、顳動脈彩色多普勒超聲(簡稱彩超)、眼眶增強磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)以及顳動脈活檢病理結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 15例患者一般情況見表1。患者性別比，男∶女=2∶1；平均年齡為(77.0±8.5)歲(64～90歲)。15例共22眼，單眼8例，雙眼同時或先后發(fā)病7例。眼別比，右∶左=1∶1。中位視力為光感(LP)，其中無光感(NLP) 10眼，LP/手動(HM) 5眼，0.05～0.1共4眼，0.2～0.6共3眼。患者眼外癥狀主要為頭痛14例(93.3%)、體重減輕8例(53.3%)；其他癥狀包括關(guān)節(jié)痛2例、頭皮觸痛2例、下頜跛行1例、多次腦梗死伴腎功能不全1例；無全身癥狀1例。

表1 15例GCA患者臨床特征

2.2 眼部體征 視盤蒼白水腫15眼，視盤周脈絡(luò)膜萎縮6眼，盤沿出血4眼，視盤萎縮蒼白4眼，棉毛斑4眼，視網(wǎng)膜睫狀動脈阻塞2眼(圖1)。7例雙眼病例中，3例表現(xiàn)為一眼視盤蒼白水腫、另一眼視盤萎縮，2例雙眼視盤蒼白水腫，1例一眼視盤蒼白水腫合并睫狀動脈阻塞另一眼視盤萎縮，1例雙眼棉毛斑。

圖1 GCA患者眼底改變 A.視盤周棉毛斑；B.視盤蒼白水腫伴視盤周脈絡(luò)膜萎縮；C.視盤蒼白水腫伴盤周線狀出血；D.視盤蒼白水腫伴視網(wǎng)膜睫狀動脈阻塞。

2.3 血液學檢查 15例均行血常規(guī)、ESR及C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)檢測，異常例數(shù)及異常值均值見表2。白細胞增高9例(60%)，紅細胞及紅細胞比容降低12例(80%)，血紅蛋白降低11例(73.3%)，血小板增高4例(26.7%)，血小板比容增高9例(60%)，中性粒細胞百分比增高9例(60%)，單核細胞百分比增高7例(46.7%)。ESR如以20 mm/h為標準則15例均增高(100%)，但若參照文獻進行年齡、性別校正，以Miller公式為標準[男性正常值=年齡/2；女性正常值=(年齡+10)/2]，則增高者為11例(73.3%)；以Hayreh公式為標準[男性正常值=17.3+(0.18×年齡)；女性正常值=22.1+(0.18×年齡)]，則增高者為13例(86.7%)。15例CRP均增高(100%)。異常結(jié)果均值詳見表2。

表2 GCA患者血液檢查異常結(jié)果

2.4 眼部影像學檢查 5例完成視野檢測，2例(3眼)顯示中心視野缺損，3例分別為單眼下方缺損、顳側(cè)缺損和向心性縮小。11眼完成光學相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)檢查，8眼顯示視盤及視網(wǎng)膜內(nèi)層水腫，2眼顯示為視網(wǎng)膜內(nèi)層水腫，1眼顯示為視網(wǎng)膜萎縮變薄(圖2A～C)。因GCA患者大多全身情況不佳，僅2例行熒光素眼底血管造影檢查，1例視盤及脈絡(luò)膜充盈遲緩伴睫狀動脈阻塞；1例視盤充盈遲緩。3例行高頻B超檢查顯示視神經(jīng)周圍球后間隙增寬(圖2D)。

圖2 GCA患者OCT及高頻B超 A.視盤神經(jīng)纖維層水腫增厚(箭頭)；B.內(nèi)層視網(wǎng)膜萎縮變薄(箭頭)；C.神經(jīng)纖維層水腫增厚伴內(nèi)層視網(wǎng)膜水腫(箭頭)；D.視盤周圍球后間隙增寬(箭頭)。

2.5 彩超顳淺動脈檢測 15例中14例行顳淺動脈彩超檢測，檢測雙側(cè)耳前顳淺動脈主干管壁厚度及管腔直徑，結(jié)果顯示12例雙側(cè)顳淺動脈、1例單側(cè)顳淺動脈管壁不同程度增厚(陽性率92.9%)，表現(xiàn)為管壁毛糙、厚薄不均、彌漫性增厚或管腔節(jié)段性縮窄，部分病例有鈣化斑，顳淺動脈橫斷面可見“暈環(huán)征”(圖3)。顳淺動脈平均管壁厚度為(0.49±0.12)mm(0.25～0.75 mm)，平均管腔直徑為(1.36±0.42)mm(0.74～2.5 mm)。

圖3 GCA患者顳淺動脈多普勒超聲 A.縱切面管腔節(jié)段性縮窄(箭頭)；B.縱切面管壁彌漫性增厚(箭頭)；C.橫斷面暈環(huán)征(箭頭)。

2.6 眼眶增強MRI及其他影像學檢查 GCA患者中9例行眼眶增強MRI檢查，均見視神經(jīng)鞘膜強化(圖4)，陽性率100%，8例見腦萎縮，3例可見顳淺動脈管壁增厚強化(33.3%)。1例患者CTA檢查顯示雙側(cè)頸外動脈狹窄，1例行磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)見一側(cè)大腦中動脈狹窄。

圖4 GCA患者眼眶增強MRI A.視神經(jīng)鞘膜強化(箭頭)；B.顳淺動脈管壁增厚強化(箭頭)。

2.7 顳淺動脈活檢 共有8例患者行顳淺動脈活檢，7例顯示陽性病理結(jié)果(87.5%)，表現(xiàn)為管腔狹窄、管壁炎性細胞浸潤伴多核巨細胞形成(圖5)。

圖5 顳淺動脈活檢病理HE染色 大圖示顳淺動脈管壁增厚(箭頭間)；右下角小圖為大圖中環(huán)形區(qū)域放大圖，箭頭示多核巨細胞。

3 討論

GCA發(fā)病率具有較大人種差異，好發(fā)于高加索人種。北歐諸國發(fā)病率尤高，50歲以上人群發(fā)病率均在20/100 000以上，以挪威最高，達32.4/100 000，且女性比例遠高于男性[4-6]。在亞洲，本病報道較少，1997年日本報道50歲以上人群發(fā)病率僅為1.47/100 000，且在亞洲各國為數(shù)不多的病例報道中較少顯露女性優(yōu)勢[7]。

本組病例中女性患者也明顯少于男性，眼外臨床表現(xiàn)以頭痛(93.3%)和體重減輕(53.3%)為主，而白種人中常見的下頜跛行、頭皮觸痛、發(fā)熱、風濕性多肌痛等癥狀均少見。典型臨床癥狀的缺乏使得國人GCA多診斷困難，本組中1例患者眼部癥狀出現(xiàn)數(shù)年前已相繼出現(xiàn)多次腦梗死、關(guān)節(jié)痛及腎功能不全，輾轉(zhuǎn)于多科室而始終未能明確診斷，及至出現(xiàn)眼部表現(xiàn)才成為疾病診斷的突破口。文獻[8]報道中，約20%的GCA患者可僅有眼部表現(xiàn)而無其他系統(tǒng)性癥狀，此類病例診斷更具挑戰(zhàn)性。因此，熟悉GCA眼部病變表現(xiàn)有利于促成不典型病例診斷的確立。

文獻報道中，80%～90%的眼部GCA表現(xiàn)為前部缺血性視神經(jīng)病變(anterior ischemic optic neuropathy，AION)[9-10]，本組病例中達到90.9%(20/22)。典型眼底改變?yōu)樘卣餍缘?、白堊樣視盤蒼白水腫，由睫狀后短動脈炎癥梗死造成視盤極度缺血所致，B超所見部分病例視神經(jīng)周圍球后間隙增寬應與嚴重睫狀后動脈炎癥有關(guān)。由于供應視盤區(qū)的睫狀后短動脈有多根，若僅有部分分支梗死，則會形成節(jié)段性視盤水腫及相應視野缺損。而盤周脈絡(luò)膜萎縮與視盤周脈絡(luò)膜慢性缺血有關(guān)。

GCA雖為大血管炎癥，但2012年修訂的關(guān)于系統(tǒng)性血管炎命名共識中認為GCA可累及各級動脈[11]。當AION伴有視網(wǎng)膜受累時應高度懷疑GCA可能性。文獻報道中常見視網(wǎng)膜受累包括視網(wǎng)膜中央動脈阻塞、睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞以及視網(wǎng)膜棉毛斑。GCA中視網(wǎng)膜中央動脈阻塞發(fā)生率約為14%；睫狀視網(wǎng)膜動脈盡管在人群中少見，但擁有者發(fā)生GCA時絕大多數(shù)可受累，因其源于睫狀后動脈循環(huán)所致，OCT上可見黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)層水腫；棉毛斑與血小板微栓塞或視網(wǎng)膜節(jié)細胞軸突軸漿流局灶堆積有關(guān)，分布常以視盤為中心[12-16]。本組病例中有4眼伴棉毛斑、2眼伴有睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞卻并未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，可能與國內(nèi)對GCA認識不足，多將視網(wǎng)膜中央動脈阻塞歸因于動脈硬化微血管栓塞所致。GCA中罕見視網(wǎng)膜分支動脈阻塞者，原因與視網(wǎng)膜分支動脈缺乏內(nèi)彈力層有關(guān)[17]，在本組病例中也的確未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜分支動脈阻塞患者。

到目前為止，并無特異性生物化學標志物可以標識GCA，但ESR和CRP增高可提示系統(tǒng)性炎癥存在。有文獻[18]報道，兩者在顳動脈活檢陽性患者中靈敏度分別達到86.9%和84.1%。在本組病例中，ESR值經(jīng)2種方法矯正后異常率分別達73.3%和86.1%，CRP異常率達100%。除此之外，本組病例血常規(guī)檢查顯示出較高的貧血(紅細胞計數(shù)及紅細胞比容降低，血紅蛋白降低)及血小板計數(shù)或血小板比容增高比例，部分病例白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例及單核細胞比例增高。文獻[19]報道中也將貧血、血小板升高結(jié)合ESR、CRP升高作為提示GCA可能的生物化學指標。

盡管ESR和(或)CRP增高對于GCA具有提示意義，但其增高也可見于感染、惡性腫瘤、糖尿病及自身免疫性疾病。顳淺動脈活檢雖然是診斷金標準，但陽性率并不高，且在國內(nèi)實施率不高。因此，影像學檢查在GCA診斷與鑒別診斷中具有重要價值。本組病例中活檢比例不足50%，7例憑借臨床特征及典型影像學改變明確診斷。歐洲風濕學會將顳動脈彩超作為疑診GCA的一線影像學檢查，超聲所見顳動脈“暈環(huán)征”為顯著增厚的管壁所形成，該特征具有68%靈敏度和81%特異度[20]。本組中14例行顳動脈彩超檢查，除“暈環(huán)征”外，顳動脈管壁增厚、毛糙以及管腔節(jié)段性縮窄也為陽性發(fā)現(xiàn)，其中7例選擇彩超探及顳動脈改變嚴重側(cè)作為活檢取材側(cè)，最終陽性率高達87.5%，這一做法也為文獻[21]所推薦。但彩超有較大操作者依賴性，一定程度上限制了其在臨床上的推廣應用。近些年高分辨率MRI也作為GCA補充影像學檢查手段，常見陽性發(fā)現(xiàn)包括視神經(jīng)鞘膜強化、眶內(nèi)血管及顳淺動脈強化、腦萎縮等[1]。

GCA發(fā)病急、預后差，第2眼常在7 d內(nèi)發(fā)病，快速診斷和治療可使約15%GCA患者免于永久性視力喪失[22]。因此，需要綜合各種檢查結(jié)果盡快作出診斷，顳動脈活檢的實施不應延誤臨床治療的開始。

總之，GCA是一種好發(fā)于老年人的血管炎，眼部受累以白堊樣缺血性視神經(jīng)病變?yōu)橹?，可累及視網(wǎng)膜；ESR和(或)CRP增高伴貧血及血小板增高具有提示意義；顳動脈彩超和增強MRI陽性結(jié)果有助于診斷確立；有條件者可行顳動脈活檢幫助明確診斷。