孫平 馮超逸 孫興懷,2 陳倩 田國紅,2

[1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031；2.國家衛(wèi)健委及中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院近視眼重點(diǎn)實驗室(復(fù)旦大學(xué)) 上海市視覺損害與重建重點(diǎn)實驗室(復(fù)旦大學(xué)) 上海 200031]

非器質(zhì)性視力下降(nonorganic visual loss，NOVL)也稱為功能性視力下降或心因性視力下降，特指患者存在主觀的視覺傳入功能障礙但全面的客觀檢查未顯示能夠解釋功能障礙的結(jié)構(gòu)和功能異常。有文獻(xiàn)報道NOVL在所有眼科門診患者中占比約為0.5%～5%[1]，在神經(jīng)眼科門診中這一比例可高達(dá)12%[2]。部分NOVL患者與器質(zhì)性病變同時出現(xiàn)，從而增加了診斷的難度[3-5]。NOVL可以出現(xiàn)在任何年齡和性別，女性多見，常雙眼發(fā)病。近年來由于國內(nèi)教育體制改革，兒童入學(xué)壓力增大，以視力下降就診眼科的患兒激增。本研究主要報道一組兒童NOVL患者的發(fā)病誘因、臨床特征及診療手段，其中著重強(qiáng)調(diào)光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)及電生理檢查等客觀指標(biāo)對于確診的重要性。

1 資料與方法

本研究回顧分析了2020年12月～2021年8月就診于復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻科醫(yī)院神經(jīng)眼科門診并確診為NOVL且年齡＜18歲兒童患者的臨床病例資料。

所有患者均進(jìn)行了詳細(xì)病史資料的采集，包括潛在的發(fā)病誘發(fā)因素。眼科檢查包括最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、裂隙燈顯微鏡、眼位、瞳孔對光反射、相對性瞳孔傳入障礙(relative afferent pupillary defect，RAPD)、眼底照相，OCT掃描視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度及黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層(ganglion cell and inner plexiform layer，GCIPL)厚度，圖形視覺誘發(fā)電位(pattern visual evoked potential，P-VEP)檢查。

患者BCVA采用分級統(tǒng)計(分為5級)：I級為≥0.8；Ⅱ級為0.4～0.7；Ⅲ級為0.1～0.3；Ⅳ級為＞數(shù)指(CF)～＜0.1；Ⅴ級為無光感(NLP)～CF。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共入組42例患者。通過詢問病史、分別與患者及患者家屬交流，獲知20例患者存在有明確的潛在誘因：眼部或頭部外傷者5例，學(xué)習(xí)壓力大或做功課時間過長5例，父母關(guān)系不和諧4例，其他包括在校人際關(guān)系不佳、父母外出打工、二胎等家庭其他因素。本組患者中，部分患者曾有外院就診史，診斷為視神經(jīng)病變2例、視神經(jīng)炎2例、弱視2例、疑診腦部病變1例，并進(jìn)行了大劑量激素沖擊、營養(yǎng)神經(jīng)、弱視訓(xùn)練等治療。2例患者發(fā)病時合并有眼部器質(zhì)性疾病史：1例發(fā)病時患眼合并鞏膜炎、1例對側(cè)眼為犬弓蛔蟲病。

42例患者(77眼)中，男性13例(30.95%)、女性29例(69.05%)，男∶女=1∶2.23。單眼7例(16.67%)，雙眼35例(83.33%)，單眼∶雙眼=1∶5。平均發(fā)病年齡為(9.73±3.02)歲(5～17歲)，各年齡組所占比例：學(xué)齡前期(≤5歲)為2.38%，小學(xué)(6～12歲)為73.81%，初中(13～15歲)為19.05%，高中(16～17歲)為4.76%。

2.2 檢查情況 所有患兒瞳孔對光反射靈敏，單眼患者RAPD均為陰性。眼位檢查未見斜視及眼球運(yùn)動障礙。裂隙燈顯微鏡顯示所有患眼屈光間質(zhì)透明。眼底檢查顯示2例視盤鼻側(cè)水腫患者，外院診斷為視神經(jīng)炎而給予大劑量甲潑尼龍沖擊治療，隨后應(yīng)用Heidelberg OCT進(jìn)行視盤鼻側(cè)縱向線掃證實為傾斜視盤(tilted optic disc，TDS)綜合征(圖1)。

圖1 假性視盤水腫患者眼底 雙側(cè)視盤鼻側(cè)邊緣不清，經(jīng)視盤鼻側(cè)OCT掃描可見傾斜疝入的小山丘樣視神經(jīng)(箭頭)。

首診時視力檢查結(jié)果分布：NLP～CF者4眼(5.19%)，＞CF～＜0.1者2眼(2.60%)，0.1～0.3者35眼(45.45%)，0.4～0.7者28眼(36.36%)，≥0.8者8眼(10.39%)。

29例患者(55眼)進(jìn)行了Octopus或者Humphrey視野檢查(圖2)。1例患者(2眼)進(jìn)行了Goldmann動態(tài)視野檢查。視野異常表現(xiàn)多樣，雙眼可不對稱，完全正常者13眼(23.64%)，不規(guī)則周邊暗點(diǎn)18眼(32.73%)，周邊視野損害7眼(12.73%)，向心性縮小6眼(10.91%)，管狀視野5眼(9.09%)，中心暗點(diǎn)5眼(9.09%)，水平半側(cè)缺損1眼(1.82%)。

圖2 NOVL患者視野損害類型 A. 正常；B. 周邊暗點(diǎn)；C. 周邊視野缺損；D.向心性縮??；E. 管狀視野；F.中心暗點(diǎn)。G和H.水平視野缺損；A～G均為Octopus視野，H為Goldmann視野。

42例患者均進(jìn)行了Zeiss Cirrus OCT 5000 GCIPL和 RNFL厚度分析，參照正常成年人數(shù)據(jù)庫，黃斑區(qū)GCIPL厚度與RNFL厚度均為正常范圍。

P-VEP檢查顯示所有患者P100潛伏期及波幅均在正常范圍。6例患者(12眼)進(jìn)行了全視野視網(wǎng)膜電圖(eletroretinogram，ERG)檢查，3例患者(6眼)進(jìn)行了多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal eletroretinogram， mf-ERG)檢查。均為正常。

2.3 預(yù)后情況 患者確診后，主要采用鼓勵性及暗示性語言治療、佩戴平光鏡、藥物及滴眼液暗示治療。充分向患者及其家屬強(qiáng)調(diào)并無器質(zhì)性病變，之后視力會逐漸恢復(fù)。復(fù)診時超過80%的患者BCVA＞0.8。

3 討論

NOVL為眼部非器質(zhì)性病變之一，其他尚可表現(xiàn)為眼球運(yùn)動障礙、瞳孔異常、眼瞼異常及角膜和面部感覺障礙[6]。近年來神經(jīng)眼科門診中兒童NOVL就診人數(shù)明顯增加。本研究結(jié)果顯示超過70%的患兒集中在6～12歲年齡段，即在小學(xué)生中高發(fā)。推測學(xué)齡前兒童進(jìn)入小學(xué)后學(xué)習(xí)強(qiáng)度加大及對兒童約束性增加有關(guān)。本研究還顯示，女童發(fā)病率是男童2倍以上，且多為雙眼發(fā)病(占83.33%)，與此前的文獻(xiàn)[7-8]報道一致。

本組4例患者(7眼)眼底檢查發(fā)現(xiàn)視盤鼻側(cè)隆起，邊緣模糊，呈C形。通過視盤鼻側(cè)線掃OCT發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)纖維層并無水腫增厚，而是神經(jīng)上皮下山丘狀高反射。此為TDS，屬假性視盤水腫。TDS是一種先天性視盤發(fā)育不良，由于視神經(jīng)以斜角出眼，視盤鼻側(cè)神經(jīng)纖維卷曲，疝入Bruch膜下，從而造成視神經(jīng)鼻側(cè)隆起的表象(圖1)。TDS以兒童多見，多為雙眼[9]。通過OCT，可以快速診斷TDS，從而避免誤診為顱內(nèi)壓增高或視神經(jīng)炎而過度治療。

我們的研究中，所有單眼發(fā)病患者RAPD均呈陰性。RAPD是神經(jīng)眼科查體中簡單易行且非?？陀^的體征。當(dāng)患兒主訴單眼視力明顯下降但RAPD陰性時，需高度考慮NOVL的可能。

本組患者就診時視力從NLP至0.8均有，其中以0.1～0.3者占比最高(達(dá)45.45%)，0.4～0.7者次之(占36.36%)。NOVL視野異常以周邊視野缺損及向心性縮小為主，嚴(yán)重的管狀視野亦有表現(xiàn)[10-11]。注意中心視野損害首先考慮器質(zhì)性病變。

OCT檢查是神經(jīng)眼科常用的觀察RNFL厚度及黃斑病變的有利手段。Cirrus OCT可以對視盤RNFL及黃斑GCIPL厚度進(jìn)行精確測量及隨訪，是客觀評價視神經(jīng)形態(tài)完整性的檢查，在診斷視神經(jīng)疾病中具有重要作用。由于Cirrus平臺不具有18歲以下正常人的對照數(shù)據(jù)，因此在輸入患者的出生日期時，修改為滿18周歲的日期，可以得到常規(guī)具有分析結(jié)果的圖像。檢查過程中需要注意觀察圖像信號強(qiáng)度，當(dāng)信號強(qiáng)度低于7時，可能產(chǎn)生不可靠的分析結(jié)果。在實際操作中提高信號強(qiáng)度的手段包括清潔鏡頭、藥物散大瞳孔及良好的眼位配合。我們發(fā)現(xiàn)，檢查完成后如若結(jié)果不理想，尤其是厚度有局限變薄或者不規(guī)則變薄時，建議打開并瀏覽水平B掃描圖像，可以觀察描線是否準(zhǔn)確(圖3)。

圖3 OCT檢查的儀器誤差 A.患兒首次進(jìn)行GCIPL檢查，水平B掃描圖像信號強(qiáng)度低，描線不準(zhǔn)確，結(jié)果顯示GCIPL變?。籅.同一患兒再次掃描結(jié)果，掃描過程中持續(xù)提醒患兒穩(wěn)定注視視標(biāo)，結(jié)果顯示正常。

P-VEP是視網(wǎng)膜受到圖形刺激后，在枕葉視皮層產(chǎn)生的電活動，是評價視網(wǎng)膜、視路至視皮層整條視覺通路功能完整性的客觀指標(biāo)。當(dāng)主觀視力下降而VEP正常時，則提示了非器質(zhì)性損害。雖然P-VEP反映客觀視功能，但該檢查同樣需要患者的配合。我們在實踐中發(fā)現(xiàn)，非器質(zhì)性病變患者容易出現(xiàn)配合不良的情況，這要求檢查醫(yī)師具有敏銳的觀察力和豐富的經(jīng)驗，以準(zhǔn)確判斷異常波形產(chǎn)生的原因(圖4)。

圖4 VEP檢查的操作誤差 A.第1次VEP檢查，左眼波形低平；B.第2次檢查提醒患兒注視棋盤格后，波形顯示良好。

此外，在對NOVL患兒進(jìn)行檢查過程中，醫(yī)師、驗光師或者醫(yī)技人員須仔細(xì)、全程觀察患兒的反應(yīng)及配合。我們的病例中，驗光師發(fā)現(xiàn)1例患兒在驗光過程中視力一直波動不定，驗光師有意假裝更換鏡片，此時患兒卻主訴視力有提高。另1例單眼無光感的患兒，在進(jìn)行OCT檢查時雖然否認(rèn)看到視標(biāo)，但是醫(yī)師發(fā)現(xiàn)在變換視標(biāo)位置時，患眼卻可以準(zhǔn)確追隨視標(biāo)移動。如出現(xiàn)以上類似情況，均應(yīng)高度懷疑非器質(zhì)性病變。尤其對于主訴光感、無光感等重度視力下降或者視野檢查提示明顯縮窄的患者，注意觀察患者在診室內(nèi)行走時可否準(zhǔn)確躲避障礙物，對于診斷同樣有所幫助。

雖然我們的患者中僅有2例合并器質(zhì)性病變，但既往報道中，這一比例并不低，約16%～53%[3-5]。這無疑給臨床醫(yī)師的正確診斷帶來巨大挑戰(zhàn)和心理負(fù)擔(dān)。通常，在患者具有器質(zhì)性疾病的前提下，當(dāng)出現(xiàn)與主訴不相符的檢查結(jié)果時，醫(yī)師可以根據(jù)OCT、VEP等客觀指標(biāo)進(jìn)行NOVL的驗證。但是，對于另一部分單純NOVL患者，不能忽略器質(zhì)性疾病將來發(fā)生的可能性。因此，我們強(qiáng)調(diào)定期隨訪的必要性。

NOVL臨床中需與皮質(zhì)盲進(jìn)行鑒別診斷。皮質(zhì)盲(cortical blindness)是指由于雙側(cè)外側(cè)膝狀體之后的視覺皮質(zhì)中樞功能異常導(dǎo)致的視功能障礙。其臨床特征與NOVL頗為相似，視力下降、視野缺損，但視網(wǎng)膜、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動等眼部檢查均正常。兒童皮質(zhì)盲的最常見致病原因為腦損傷相關(guān)性皮質(zhì)盲，其中又以早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)損傷最具特征性，白質(zhì)損傷可累及視皮質(zhì)、視覺相關(guān)皮質(zhì)、視放射、視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，并可因退行性跨神經(jīng)突觸改變而產(chǎn)生前部視路損傷[12](圖6)。

圖6 皮質(zhì)盲患者(女，12歲，早產(chǎn)兒，出生后缺氧史、癲癇病史) A.雙眼視盤邊界清，色淡，瞳孔對光反射及眼球運(yùn)動正常；B.VEP潛伏期延遲、振幅正常；C.顱腦T2FLAIR軸位掃描顯示雙側(cè)枕葉異常信號(箭頭示)。

我們的研究中大部分患兒存在潛在家庭或社會沖突問題，與一些學(xué)者[3,13-14]報道的40%～90%相近。發(fā)現(xiàn)患兒背后潛在的誘發(fā)因素有利于對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)及家長、學(xué)校老師有針對性地因勢利導(dǎo)、解決問題，促進(jìn)患兒視力恢復(fù)。另外，國內(nèi)目前提出的減輕兒童學(xué)習(xí)負(fù)荷的政策有助于降低兒童NOVL發(fā)病率。

綜上所述，兒童NOVL多首診神經(jīng)眼科，患兒常以雙眼視力下降為主訴，發(fā)病人群以兒童或青春期少年多見，女性為主。診斷有賴于細(xì)致的病史采集、全面的神經(jīng)眼科查體及相關(guān)輔助檢查，著重強(qiáng)調(diào)體征(眼底、瞳孔、RAPD)、OCT、電生理等客觀指標(biāo)正常與患兒主觀視力下降不匹配，暗示及激勵治療后視力改善等臨床特征。掌握以上特點(diǎn)，可以快速診斷，節(jié)約醫(yī)患雙方時間成本與經(jīng)濟(jì)成本[15]。