林增平 鐘繼平 章宏杰

肱骨近端是老年人骨質(zhì)疏松性骨折的好發(fā)部位，占全身骨折的4%～5%，可導(dǎo)致患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。部分肱骨近端骨折(proximal humerus fracture,PHFs)需手術(shù)治療，肩部的前內(nèi)側(cè)弧形切口(0RIF)為常用的手術(shù)入路[1]，然而該入路創(chuàng)傷大，血運(yùn)破壞明顯，常致旋肱前動(dòng)脈、頭靜脈等損傷[2]。微創(chuàng)外科創(chuàng)傷小，是當(dāng)今發(fā)展趨勢(shì)。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)外側(cè)切口在治療PHFs方面符合微創(chuàng)外科的理念。PHFs尤其多發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年人，PHFs分型較多。目前臨床中常見(jiàn)的分型為Neer分型。其中Ⅰ型骨折可以采用保守治療；而對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型及Ⅳ型骨折建議手術(shù)治療[3]。既往對(duì)PHFs的手術(shù)常采取肩部前內(nèi)側(cè)弧形切口，沿胸大肌及三角肌間隙入路，術(shù)中可能傷及頭靜脈[4]，術(shù)中軟組織、肌肉剝離明顯，出血較多，不利于術(shù)后恢復(fù)。本研究對(duì)于Neer分型中的Ⅱ型骨折及不伴有粉碎及脫位的Ⅲ型骨折采用MIPPO外側(cè)切口獲得良好的臨床效果。

資料與方法

一、資料

1.病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：Neer分型的Ⅱ型骨折和不伴有粉碎及脫位的Ⅲ型骨折。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：粉碎及脫位的Ⅲ型骨折、Ⅳ型骨折，術(shù)前伴有肩袖損傷。

2.病例來(lái)源：2019年1月至2020年9月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院骨傷科PHFs患者共51例；男15例，女36例；平均年齡73.3(68～85)歲。Neer分型的Ⅱ型骨折42例及不伴有粉碎及脫位的Ⅲ型骨折9例。

二、方法

臂叢阻滯+喉罩全麻或喉罩全麻，51例患者均取健側(cè)臥位。均采用外側(cè)MIPPO切口。術(shù)前自肩峰外側(cè)中點(diǎn)沿上臂縱軸劃一直線(xiàn)，分別距肩峰下2 cm、5 cm、7 cm做標(biāo)記。先取患側(cè)肩峰下2 cm向遠(yuǎn)端縱行切口，長(zhǎng)約2.5～3.0 cm。清除血腫及嵌插軟組織。通過(guò)患肢的牽引、外展、屈曲等協(xié)助復(fù)位。如復(fù)位不滿(mǎn)意，近端打入1～2枚克氏針協(xié)助撬撥復(fù)位，再于肩峰下約7 cm，向遠(yuǎn)端縱行切開(kāi)，長(zhǎng)約3～5 cm。分離致骨面，直視下復(fù)位滿(mǎn)意后，緊貼肱骨外側(cè)骨面自近端向遠(yuǎn)端插入鋼板。避免損傷腋神經(jīng)，近端克氏針臨時(shí)固定。C型臂X線(xiàn)機(jī)透視滿(mǎn)意后，分別于近端及遠(yuǎn)端切口擰入螺釘。再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況及鋼板高度，確保近端的螺釘未進(jìn)入肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)。活動(dòng)肩關(guān)節(jié)見(jiàn)骨折斷端固定牢固，逐層縫合。

結(jié) 果

51例患者均采用外側(cè)MIPPO切口順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均45.35(40～56) min。術(shù)中出血平均50.36(30～65)ml。術(shù)后第10～12天拆線(xiàn)。術(shù)后半年復(fù)查X線(xiàn)片顯示，骨折均達(dá)臨床愈合，肱骨頸干角130～140°，后傾角為20～35°。50例肩關(guān)節(jié)活動(dòng)均良好。Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均90.5(85～92)分。1例術(shù)后并發(fā)患側(cè)肱骨頭壞死，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分70分(圖1)。

圖1 典型病例 A 肩關(guān)節(jié)正位X線(xiàn)片顯示NeerⅡ型骨折 B肩關(guān)節(jié)正位X線(xiàn)片NeerⅡ型骨折復(fù)查恢復(fù)正常 CNeerⅡ型骨折手術(shù)切口位置 D肩關(guān)節(jié)正位X線(xiàn)片顯示NeerⅢ型骨折 E肩關(guān)節(jié)正位X線(xiàn)片NeerⅢ型骨折復(fù)查恢復(fù)正常 F NeerⅢ型骨折手術(shù)切口位置

討 論

一、PHFs手術(shù)適應(yīng)證

供應(yīng)肱骨頭的血供主要來(lái)自旋肱前動(dòng)脈。前內(nèi)側(cè)弧形切口常傷及該動(dòng)脈，可能致肱骨頭缺血性壞死、術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛、術(shù)后療效不佳；嚴(yán)重者需二次翻修手術(shù)[5]?；謴?fù)正常的肩關(guān)節(jié)功能是治療PHFs的重要目標(biāo)。研究表明，MIPPO對(duì)NeerⅡ型或Ⅲ型PHFs的療效評(píng)分較好，而且MIPPO治療PHFs具有更好的肩關(guān)節(jié)功能[6]。對(duì)于PHFs Neer Ⅱ型或Ⅲ型，采用MIPPO切口手術(shù)是一種較好的治療選擇，能夠獲得更好的肩關(guān)節(jié)功能[7]。本研究中，Neer Ⅱ型或Ⅲ型的患者，采用MIPPO切口均順利完成手術(shù)。如果肱骨大結(jié)節(jié)向后下方移位明顯，可用愛(ài)惜康縫線(xiàn)將其提拉復(fù)位后固定于鋼板上。對(duì)于前內(nèi)側(cè)的骨折塊，術(shù)中通過(guò)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)上肢，以增加前內(nèi)側(cè)骨折塊的顯露，利于術(shù)中復(fù)位。同時(shí)適當(dāng)外展肩關(guān)節(jié)，利于骨折復(fù)位的維持或打入克氏針臨時(shí)固定。本研究病例中MIPPO切口手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，而且術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能均獲得滿(mǎn)意效果。但對(duì)于伴有粉碎及脫位的NeerⅢ型骨折，采用MIPPO切口的手術(shù)方法療效不滿(mǎn)意。本研究中該病例術(shù)后發(fā)生肱骨頭壞死，因?yàn)镸IPPO切口對(duì)肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的顯露不如ORIF。然而，肱骨近端前內(nèi)側(cè)復(fù)位情況直接影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，故采用外側(cè)MIPPO切口治療PHFs時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)技巧。對(duì)于骨折移位較明顯或懷疑肱骨頭血運(yùn)破壞較嚴(yán)重的Ⅲ型骨折及Ⅳ部分骨折，建議采用ORIF或人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)[8-9]。

二、肱骨近端骨折術(shù)后并發(fā)癥

對(duì)PHFs采取MIPPO技術(shù)手術(shù)時(shí)，術(shù)者較為擔(dān)心的是腋神經(jīng)損傷。Rancan等[10]報(bào)道腋神經(jīng)損傷是發(fā)生MIPPO手術(shù)方法的危險(xiǎn)因素。然而，Koljonen等[11]報(bào)道在PHFs接受MIPPO治療的患者中沒(méi)有腋神經(jīng)損傷。腋神經(jīng)損傷在MIPPO入路中是否更常見(jiàn)仍有爭(zhēng)議。Ruchholtz等[12]研究表明，MIPPO組的腋神經(jīng)損傷可能與三角肌劈開(kāi)入路的切口延伸至肩峰尖端遠(yuǎn)端5 cm以上有關(guān)。為了防止MIPPO技術(shù)對(duì)腋神經(jīng)的損傷，切口不能延伸到肩峰尖端遠(yuǎn)端5 cm以上，同時(shí)遠(yuǎn)端螺釘放置在鋼板的遠(yuǎn)端3個(gè)孔內(nèi)，使螺釘盡可能遠(yuǎn)離腋窩神經(jīng)。Buecking等[13]為了保護(hù)三角肌下囊中的腋神經(jīng)，用食指在皮膚表面追蹤路徑。Sproul等[14]研究表明，采用MIPPO技術(shù)插入鋼板時(shí)，肩關(guān)節(jié)處于外展位可以增加腋神經(jīng)與骨面的距離，以降低腋神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。另一個(gè)不多見(jiàn)的并發(fā)癥是鋼板位置過(guò)高導(dǎo)致肩峰下撞擊，對(duì)于完全解剖復(fù)位的PHFs，鋼板放置的位置不超過(guò)大結(jié)節(jié)高度即可。然而，對(duì)于術(shù)中未能解剖復(fù)位，殘留外翻移位的，鋼板到大結(jié)節(jié)頂部的高度要低于預(yù)期位置。而對(duì)于內(nèi)翻移位的，鋼板到大結(jié)節(jié)頂部的高度可以稍高于預(yù)期位置，同時(shí)使用定位螺釘固定，術(shù)后可以減少肩峰下間隙下的撞擊的發(fā)生率[9]。本研究中MIPPO切口入路近端為距肩峰5 cm以?xún)?nèi)，遠(yuǎn)端距肩峰7 cm以上，中間2 cm未切開(kāi)。此區(qū)域深面為腋神經(jīng)走形，同時(shí)，自近端向遠(yuǎn)端插入鋼板時(shí)，緊貼肱骨外側(cè)皮質(zhì)。適當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展，且術(shù)前均認(rèn)真做好上述標(biāo)記。對(duì)中間2 cm腋神經(jīng)走行的區(qū)域嚴(yán)格予以保護(hù)。因此本研究51例中，術(shù)后均未出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷。同時(shí)本研究中，在置入肱骨頭頸部螺釘時(shí)，肩關(guān)節(jié)處于中立位，多角度的透視，確保螺釘?shù)拈L(zhǎng)度及鋼板的高度合適，因此術(shù)后并沒(méi)有出現(xiàn)螺釘進(jìn)入肩關(guān)節(jié)或鋼板位置過(guò)高引起肩峰下撞擊。然而這樣增加了術(shù)中的透視次數(shù)，與既往的研究結(jié)果MIPPO技術(shù)會(huì)增加術(shù)中的透視次數(shù)相符合[15]。

總之，MIPPO技術(shù)在PHFs治療中具有恢復(fù)快、康復(fù)快、肩部功能好等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是暴露于放射物較多及腋神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于骨折斷端內(nèi)側(cè)復(fù)位情況的顯露不如前內(nèi)側(cè)弧形切口。骨折斷端內(nèi)側(cè)復(fù)位越好，越有利于術(shù)后肱骨頭內(nèi)傾角和后傾角的維持，術(shù)后肩關(guān)節(jié)及上肢功能越好。因此術(shù)前應(yīng)仔細(xì)判斷損傷機(jī)制及骨折遠(yuǎn)近端移位的方向，術(shù)中多角度的透視，以達(dá)滿(mǎn)意的復(fù)位效果，從而獲得良好的臨床療效。