胡百強(qiáng) 齊曉軍 梁浩 劉婧

作者單位： 264000 山東省煙臺市毓璜頂醫(yī)院關(guān)節(jié)外科(胡百強(qiáng)、齊曉軍、梁浩)，病理科(劉婧)

患者女，48歲，無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛3年余，保守治療無效，突發(fā)劇烈疼痛2 d并非甾體抗炎止痛藥治療效果不佳。既往無其他病史。體格檢查：肩關(guān)節(jié)各向活動(dòng)疼痛明顯，喙突周圍壓痛明顯。于門診就診行X線檢查(圖1，2)，但影像醫(yī)師未報(bào)告異常影像。入院后查磁共振提示肩峰下肩胛下肌肌腱內(nèi)梭型低信號占位(圖3，4)。復(fù)查CT提示肩胛下肌肌腱內(nèi)鈣化影(圖5)。結(jié)合患者發(fā)病特點(diǎn)及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)提示肩胛下肌鈣化性肌腱炎(急性發(fā)作期)。術(shù)中所見：常規(guī)后方肩關(guān)節(jié)入路建立關(guān)節(jié)鏡通道，先達(dá)盂肱關(guān)節(jié)，檢查盂肱關(guān)節(jié)未見明顯結(jié)構(gòu)性損傷及滑膜炎癥表現(xiàn)。肩胛下肌腱關(guān)節(jié)囊面可見滑膜輕度充血似草莓斑點(diǎn)(圖6)。退出關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入肩峰下滑囊，見肩峰下滑囊滑膜增生。檢查前方見喙突尖對應(yīng)肩胛下肌肌腱部位毛糙，探查可見牙膏樣鈣化沉積物(圖7)。充分騷刮清除沉積物，取部分沉積物送病理檢查，并足量生理鹽水沖洗。術(shù)后情況：術(shù)后拍攝X線片提示鈣化灶清除(圖8)。術(shù)后病理提示符合鈣化灶表現(xiàn)(圖9)，術(shù)后第3天癥狀完全緩解出院。1個(gè)月后復(fù)查主被動(dòng)活動(dòng)度和健側(cè)相當(dāng)，無疼痛，患者對愈后滿意。

圖1 肩關(guān)節(jié)前后位X線片，于解剖頸中部隱約可見條形鈣化影 圖2 肩關(guān)節(jié)岡上肌出口位X線片，于喙突下方隱約可見條形鈣化影

討論肩袖鈣化性肌腱炎是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的常見疾病之一，是一種發(fā)生在肩袖組織的鈣鹽沉積的自限性疾病[1]；該病多見于岡上肌肌腱[2]。肩胛下肌鈣化性肌腱炎的相關(guān)報(bào)道相對較少，故對肩胛下肌鈣化性肌腱炎的病例報(bào)道將有助于該病的診治經(jīng)驗(yàn)積累。鈣化性肌腱炎是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的常見病因，有報(bào)道顯示其發(fā)病率在10%左右，女性似乎比男性發(fā)病率更高，多發(fā)于30歲以上女性[1，3]。10%的患者可雙側(cè)發(fā)病，大多數(shù)鈣化性肌腱炎患者沒有臨床癥狀[4]。多發(fā)生于岡上肌肌腱，較少見于肩胛下肌肌腱[5]。該病例的初始診療中即有影像學(xué)漏診情況：岡上肌出口位X線片未能發(fā)現(xiàn)鈣化灶。該患者有長期慢性肩痛病史，查體提示存在肩關(guān)節(jié)撞擊表現(xiàn)。臨床診斷有單純撞擊癥急性發(fā)作的可能，未能給于影像科臨床診斷方向提示。且由于肩胛下肌肌腱位置的特殊性，肩胛下肌鈣化灶相對于岡上肌在肩關(guān)節(jié)正位片上由于肩胛盂影像的遮擋，故難于發(fā)現(xiàn)。而岡上肌出口位拍攝時(shí)軟組織厚度大，同時(shí)由于病人處于鈣化性肌腱炎吸收期，鈣化灶本身的密度不高[6]，且有時(shí)會(huì)受到肱骨頭前部及肩胛骨翼的遮擋重疊。由于上述干擾因素的存在，肩胛下肌鈣化性肌腱鈣化灶在門診篩查時(shí)，影像學(xué)檢查漏診風(fēng)險(xiǎn)較高。這就要求臨床醫(yī)師要對鈣化性肌腱炎，尤其是肩胛下肌鈣化性肌腱炎的臨床癥狀體征有充分的認(rèn)識。當(dāng)懷疑存在鈣化性肌腱炎時(shí)，要對影像醫(yī)師給予提醒，并仔細(xì)閱片，必要時(shí)行磁共振及CT進(jìn)一步檢查，否則漏診風(fēng)險(xiǎn)較高。

鈣化性肌腱炎的患者大多數(shù)沒有癥狀，或僅有其他病理情況導(dǎo)致的慢行癥狀如肩關(guān)節(jié)撞擊癥。目前比較認(rèn)可將鈣化性肌腱炎病程分為4期[6]。一般只有當(dāng)病變處于鈣化吸收期時(shí)可出現(xiàn)劇烈疼痛，患者尋求治療多在此時(shí)期。而吸收期的鈣化灶恰多呈云霧狀[7]，在X線片上顯影相對較差，從而增加影像漏診風(fēng)險(xiǎn)。疼痛發(fā)作時(shí)往往較為嚴(yán)重，以鈣化灶所在部位為中心。查體時(shí)有較為顯著的壓痛。鈣化性肌腱炎急性疼痛發(fā)作還應(yīng)與急性化膿性關(guān)節(jié)炎相鑒別。目前認(rèn)為鈣化性肌腱炎有自愈可能[2]，只有當(dāng)疼痛進(jìn)行性加重，影響日常生活且保守治療無效時(shí)可考慮手術(shù)治療。本例患者即為經(jīng)保守治療中癥狀突然明顯加重，且入院后給予非甾體類消炎止痛藥物仍效果不佳后進(jìn)行的關(guān)節(jié)鏡病灶清理手術(shù)治療。手術(shù)要點(diǎn)：鈣化灶清理本身并無特殊，關(guān)鍵是一定要盡可能做好充分的術(shù)前評估。對同時(shí)存在的其他病理情況應(yīng)有處理預(yù)案。關(guān)節(jié)鏡下清理鈣化灶時(shí)一定要注意同時(shí)仔細(xì)檢查確認(rèn)可能存在的肩袖損傷。肩峰撞擊等情況，可同時(shí)處理，有助于優(yōu)化患者的愈后。

鈣化性肌腱炎的病因仍不確定[3]。目前認(rèn)可度比較高的是組織缺氧或組織退行性變導(dǎo)致[8]。但Lippi 等[9]報(bào)道了1例13歲鈣化性肌腱炎病例，對上述理論提出質(zhì)疑，同時(shí)也是對遺傳基因致病理論的有力支持[10]。本病病因存在爭議，當(dāng)然也不能排除多因素致病可能。

圖3 XRI掃描T2壓脂像，斜冠狀位掃描可見肩胛下肌腱內(nèi)梭形低信號影伴周圍水腫高信號 圖4 XRI掃描T2壓脂像，水平位掃描可見肩胛下肌腱異常增粗，實(shí)為鈣化灶 圖5 CT平掃可見小結(jié)節(jié)區(qū)域高密度類圓形鈣化灶 圖6 關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)側(cè)可見肩胛下肌表面滑膜充血 圖7 關(guān)節(jié)鏡滑囊側(cè)，行探鉤縱行剖開肩胛下肌腱可見鈣化物溢出 圖8 術(shù)后復(fù)查岡上肌出口位X線片對比術(shù)前可見鈣化灶清除 圖9 病理提示增生伴玻璃樣變形纖維組織伴鈣鹽沉積，考慮肌腱鈣化