龔子順 史宗新 楊勇 馬釗 楊明輝

隨著社會的發(fā)展，我國人口老齡化現象逐漸加重。大多數老年人往往伴有骨質疏松，受到輕微外力即可造成骨折；其中髖部骨折是老年患者中常見的骨折類型。大多數老年患者往往合并內科基礎疾病，骨折后患者長期臥床可引發(fā)較為嚴重的并發(fā)癥，這些因素導致患病期間病死率極高[1]。髖部骨折對老年患者的生活質量甚至生命有嚴重影響[2]。對于老年髖部骨折，雖然治療難度較大，但盡早進行手術治療不但可以減輕患者疼痛，而且還能允許患者早期下床活動，避免長期臥床引起的相關并發(fā)癥，提高患者生活質量[3-4]。多學科協(xié)作診療(multidisciplinary team, MDT)模式被大量研究證明可以縮短老年髖部骨折術前等待時間，降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，改善治療效果[5]，但目前在基層醫(yī)院還缺乏相關的應用。本研究回顧性分析實行MDT模式治療老年髖部骨折的結果，并與之前傳統(tǒng)方式治療進行對比，評估MDT在基層醫(yī)院的應用效果。

資料與方法

一、資料

1．納入標準與排除標準：(1)納入標準：①年齡≥65歲；②受傷距就診時間在21 d 以內的單側髖部骨折患者。(2)排除標準：①腫瘤性病理骨折患者；②假體周圍骨折患者；③合并其他部位骨折的患者。

2．病例來源：本研究共納入在北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院骨科老年髖部骨折患者342例。2018年12月至2019年12月期采用傳統(tǒng)方式收治的183例老年髖部骨折患者納入對照組；其中148例患者采用手術方式治療，35例未行手術治療。男53例，女130例；年齡為65～95歲；股骨頸骨折79例。手術方式：行空心釘內固定手術2例，半髖關節(jié)置換49例，全髖關節(jié)置換8例，未行手術20例；股骨轉子間骨折104例，行動力髖螺釘內固定手術1例，行髓內釘內固定手術88例，15例未行手術治療。2020年4月開始在骨科實行MDT模式治療老年髖部骨折。將2020年4月至2021年4月采用MDT模式治療的159例患者納入研究組；其中143例患者行手術治療，16例未行手術治療。股骨頸骨折72例，手術方式：行空心釘內固定手術3例，半髖關節(jié)置換47例，全髖關節(jié)置換15例，未行手術7例；股骨轉子間骨折87例，行髓內釘內固定手術78例，9例未行手術治療。

二、方法

1.治療：(1)對照組：患者入院后，由骨科醫(yī)師接診，詳細詢問病史，查體，開具各項術前檢查，進行系統(tǒng)、全面的評估。根據評估結果，請院內會診，并根據會診意見進一步完善相關檢查和治療。待患者基礎疾病穩(wěn)定后請麻醉科醫(yī)師會診進行術前麻醉風險評估，評估后進行手術治療。術后根據患者病情，必要時再請院內相關科室進行會診。對于合并內科基礎疾病較多、病情較重的，術中循環(huán)不穩(wěn)定的，術后送入重癥監(jiān)護室。術后觀察患者的生命體征、精神狀態(tài)、進食情況、血常規(guī)、生化指標、引流量及心肺功能情況，行雙下肢血管超聲檢查。術后給予抬高患肢，指導患者進行股四頭肌等長收縮及踝泵運動。術后24 h內預防性應用抗生素。術后常規(guī)給予低分子肝素進行抗凝治療，并根據患者全身情況、骨折類型及手術情況有計劃的指導患者離床活動。(2)研究組：成立以骨科醫(yī)師為主的MDT治療組，由老年科、重癥醫(yī)學科(ICU)、麻醉科、營養(yǎng)科等科室醫(yī)師組成?；颊呷朐汉笥晒强漆t(yī)師與老年科、營養(yǎng)科醫(yī)師共同進行評估，制定個性化檢查治療方案，調整患者基本疾病，縮短等待檢查的時間，積極準備手術，盡量縮短術前等待時間。暫時不具備手術條件的患者，轉相關科室進行治療。待患者病情好轉后再次評估。術前不需請會診，麻醉科及ICU直接評估患者情況。手術治療方案同對照組。術后根據患者病情及時進行評估并給予有效的治療。對于合并內科疾病較多、病情較重的患者，術后根據術中情況，由麻醉醫(yī)師和ICU醫(yī)師決定是否轉入重癥監(jiān)護室。針對老年髖部骨折患者術后譫妄發(fā)生率較高的問題，老年科醫(yī)師對患者術前、術后的精神狀態(tài)進行評估，指導治療?？祻歪t(yī)學科醫(yī)師指導患者進行肌力及關節(jié)活動度鍛煉，指導患者早期下床活動。術后其他常規(guī)診療及出院標準同對照組。

2.觀察指標：(1)兩組患者術前等待時間(入院至手術時間)、住院時間。(2) 兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況：包括腦血管疾病、心源性疾病、肺部感染、創(chuàng)口感染、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染、譫妄。(3) 兩組患者院內病死率及術后 120 d隨訪病死率。(4)術后 120 d髖關節(jié)Parker功能評分。

3.統(tǒng)計學處理：應用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數資料采用χ2檢驗。計量資料采用Mann-Whitney檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患者在年齡上研究組年齡大于對照組[(2.2±1.2)歲]，性別組成，麻醉ASA分級及髖部骨折類型比較差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 研究組與對照組一般臨床資料對比

研究組患者手術治療的比例明顯增高，手術比例由80.9%增加至89.9%，增加了9%。手術治療患者術前等待時間明顯縮短；對照組為(5.8±0.3)d；研究組(3.6±0.4)d；平均縮短了2.19 d。住院時間明顯縮短；對照組為(14.1±0.5)d；研究組為(10.8±0.3)d；平均縮短了3.36 d。對照組并發(fā)癥包括：腦血管疾病1例、心源性疾病2例、肺部感染1例、創(chuàng)口感染0例、下肢深靜脈血栓5例、泌尿系感染0例、譫妄2例；總的院內并發(fā)癥發(fā)生率為6.01%。研究組并發(fā)癥包括：腦血管疾病0例、心源性疾病1例、肺部感染1例、創(chuàng)口感染0例、下肢深靜脈血栓4例、泌尿系感染0例、譫妄1例；總的院內并發(fā)癥發(fā)生率為4.40%。兩組之間差異有統(tǒng)計學意義。兩組均沒有院內死亡患者。120 d隨訪：對照組172例獲得隨訪，隨訪率93.99%；研究組150例獲得隨訪，隨訪率94.34%。對照組死亡8例，病死率4.37%；研究組死亡6例，病死率3.77%；差異有統(tǒng)計學意義。獲得隨訪的患者Parker評分：對照組為(6.0±0.4)分；研究組為(7.2±0.5)分；兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 研究組與對照組治療結果資料對比

討 論

髖部骨折主要包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折，是老年人常見的一種與骨質疏松相關的骨折，是一種輕微外力即可造成的骨折；女性多于男性。由于骨折患者需長期臥床,其臥床并發(fā)癥(如肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓形成、褥瘡等)往往是導致患者死亡的直接原因，其保守治療1年內病死率高達30%[6]。因老年患者相對基礎疾病較多,身體條件差,一旦發(fā)生髖部骨折,其致殘致死率極高[7]。為了減少老年患者骨折后各類并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，提高骨折患者的生活質量，需要患者在入院后盡快完善術前檢查和術前評估，在患者能夠耐受手術時盡快實施手術治療[8]。隨著社會的發(fā)展和對老年髖部骨折認識的逐步深入，手術治療髖部骨折已經達成共識。手術治療可避免臥床相關并發(fā)癥的發(fā)生，使患者盡早的恢復功能鍛煉，提高生存質量，從而降低病死率[9]。有很多的研究和指南建議在48 h內完成老年髖部骨折手術；因為盡早手術不僅可以減輕患者痛苦，縮短住院時間，減少醫(yī)療花費，還可能降低患者的病死率[10]。

在上世紀50年代，英國就已經在開始采用MDT模式對患者進行診療；這一模式在歐美國家得到普及和完善[11]。通過薈萃分析總結18項研究,Grigoryan等[12]認為骨科和老年科協(xié)作治療老年髖部骨折,能縮短住院時間,降低院內死亡率和長期病死率。近年來,國內外很多指南和專家共識推薦對老年髖部骨折采取多個科室協(xié)同治療共同處理[13-14]。隨著診療水平的不斷提升，對MDT的內容和形式進行不斷的優(yōu)化，這些都給患者提供了更科學、更全面以及更有效的治療效果[15]。在國內MDT治療老年髖部骨折時,主要有兩種模式：一種是以骨科醫(yī)師為主，老年科、重癥醫(yī)學科(ICU)、麻醉科、營養(yǎng)科等科室醫(yī)師共同成立的小組會診模式；另一種是成立專門的病區(qū)，骨科和老年科(或內科)采取共管模式。雖然采取了不同的協(xié)作模式，但都取得了良好的治療效果[5、8]。

MDT模式不同于傳統(tǒng)診療模式，其重點在于疾病，不在于科室；即具有專病專治的特點，又有多學科診療疾病多對一的特點，讓不同的學科領域在協(xié)作中進行協(xié)作[16]。楊明輝等[17]指出，傳統(tǒng)的診療模式是把骨科診療作為整個診療活動的核心，其他科室多以會診的方式提供治療，雖然能夠對患者的合并癥、并發(fā)癥等疾病作到控制和預防，對骨折的治療仍為優(yōu)先考慮因素；因此除合并癥以及并發(fā)癥之外，疼痛管理、術后的康復訓練均無法全面切實考慮到位，從而導致最終治療效果不佳。任何醫(yī)師都不能涵蓋所有醫(yī)學專業(yè)領域疾病，對某些問題不可能做到及時發(fā)現并及時處理，往往需要會診后才能得到有效處理。髖部骨折患者往往合并一種或多種內科疾病，已不屬于單純性骨折。在這情況下,需要多學科綜合診治,控制基礎合并癥,排除一切可能影響手術及骨折愈合的因素[18]。本研究組針對有些內科疾病不是簡單的會診，而是持續(xù)追蹤患者，對內科疾病進行深入檢查和評估，對相應的內科疾病進行治療，以調整改善患者的術前狀況。針對術前服用抗凝藥物的老年人，如阿司匹林、華法林、氯吡格雷等，這些藥物對手術時機及圍手術期出血的影響，都需要在術前通過老年科和麻醉科的評估。MDT成員來自不同科室，在制定和實施治療方案的過程中各司其職，既有明確分工又有親密合作，顯著提高診療中的準確性、高效性、安全性 和規(guī)范性[19]。

通過運行MDT模式，使有些全身狀況較差的高危髖部骨折患者。通過多學科綜合診治，進行積極術前評估，及時、有效地針對患者合并的內科疾病進行干預，調整患者身體各項指標，使其達到可耐受手術的狀態(tài)。根據患者自身情況實施個體化圍術期管理，最終使患者獲得了最佳的預后[20]。肺部感染是大多數外科手術的禁忌，但對老年髖部骨折患者，骨折手術有利于患者的坐起及下床活動，有助于肺部感染的治療。因此，對合并肺部感染的老年髖部骨折患者，不是不手術，而是要綜合考慮手術的風險。在 MDT 模式下，醫(yī)師針對特定患者制定個體化診療和康復訓練方案，并根據患者病情變化進行隨時調整，從而大大提高患者的手術率，促進髖關節(jié)功能恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率[21]。

現階段采用MDT診療方式治療老年髖部骨折，其優(yōu)勢在大型醫(yī)院已經得到廣泛認可和推廣[5]，但在基層醫(yī)院沒有得到證實。本研究通過回顧性分析發(fā)現運用MDT模式后，患者術前等待時間、住院時間、圍手術期并發(fā)癥都較對照組有了明顯的降低。但同時也發(fā)現MDT模式的實施，需要得到醫(yī)院及相關科室管理者的支持，成立MDT專家團隊，而不單純是一個團隊。這個團隊的醫(yī)師需要在工作中逐漸磨合，有諸多問題需要在具體的運行中去解決、去克服，如各專業(yè)領域之間的理念差異及治療方向引起診療方案的爭議、績效激勵政策的支持及人員的調配等[22]。

本研究為一項單中心回顧性分析，對納入因素的描述及數據收集難免出現偏倚；另外，缺少對圍手術期的數據的分析，如手術時間、出血量、麻醉方式、是否進入ICU監(jiān)護治療，這些數據可能也會對并發(fā)癥發(fā)生產生影響。研究組平均隨訪時間為120 d，缺少更遠期的隨訪。盡管如此，通過研究分析也可以看出，在老年髖部骨折治療管理中實施MDT模式提高手術比例,縮短了患者術前等待時間、住院時間,降低了并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，提高了功能效果。