陳燕惠， 盧龍杰， 林曉霞

注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)是一種具有高發(fā)病率、高異質(zhì)性的神經(jīng)發(fā)育障礙[1]。據(jù)報(bào)道，全世界范圍內(nèi)兒童及青少年ADHD的患病率約為7.20%[2]，我國為6.26%，且隨著學(xué)業(yè)競爭和壓力的增大呈現(xiàn)逐年上升趨勢[3]。ADHD是一種影響終生的慢性疾病，60%的患者癥狀可持續(xù)到成年，給個人、家庭和社會帶來極大負(fù)擔(dān)[4-5]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對學(xué)齡期兒童進(jìn)行了大量的ADHD流行病學(xué)調(diào)查，但各個國家、地區(qū)報(bào)道的患病情況差異較大[6-8]。目前，關(guān)于福建省ADHD患病率的相關(guān)信息很少，只有2007年廈門市[9]、2005年福安市[10]、1999年莆田市[11]3項(xiàng)研究反映福建省個別地區(qū)ADHD的患病情況，3項(xiàng)研究均是在10 a前進(jìn)行的，且調(diào)查年份和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，代表性差。本研究采用標(biāo)準(zhǔn)化ADHD篩查量表，對目前福建省9個地市(福州市、莆田市、泉州市、漳州市、廈門市、龍巖市、三明市、南平市、寧德市)抽樣小學(xué)進(jìn)行兒童ADHD問卷篩查，了解福建省6～12歲兒童ADHD的患病情況，以期為將來ADHD的流行病學(xué)調(diào)研及綜合防治提供線索和理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 調(diào)查對象為2018年7月-2019年6月在福建省9個地市抽樣小學(xué)就讀的6～12歲學(xué)生，共4 130例，男童2 200例，女童1 930例，均為漢族。排除標(biāo)準(zhǔn)：通過學(xué)生定期健康體檢及兒童社區(qū)保健記錄卡中心理行為發(fā)育問題預(yù)警征象篩查情況，排除軀體疾病以及其他神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病等。本研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2017YF003-01)，所有調(diào)查對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法 本課題為橫斷面調(diào)查研究。根據(jù)國內(nèi)外研究報(bào)道的ADHD患病率，本研究設(shè)定此次調(diào)查福建省兒童ADHD總時點(diǎn)患病率(預(yù)期現(xiàn)患率P)為6%，患病率范圍5%～7%，容許誤差d=0.01，設(shè)檢驗(yàn)水平α=0.05，則顯著性檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)量t=1.96≈2。采用公式計(jì)算樣本量：

n=t2×P(1-P)/d2=22×0.06×(1-0.06)/(0.01)2

=2 256

估計(jì)調(diào)查表無效或缺失率為10%，故增加樣本量10%，根據(jù)假設(shè)計(jì)劃樣本數(shù)應(yīng)為2 481例(2 256+2 256×10%)，取整后得出擬調(diào)查的最低樣本量為2 500例。采用分階段分層整群隨機(jī)抽樣的方法，分3個階段進(jìn)行：(1)分別對福建省內(nèi)各城區(qū)和鄉(xiāng)村進(jìn)行編號，按照分層抽樣方法隨機(jī)抽取各城區(qū)和鄉(xiāng)村各1個作為樣本區(qū)；(2)對抽中的城區(qū)和鄉(xiāng)村內(nèi)小學(xué)進(jìn)行隨機(jī)編號，采用隨機(jī)數(shù)字表抽取18所小學(xué)作為抽樣點(diǎn)；(3)按年級劃分為6層(小學(xué)一至六年級)，以班級為單位隨機(jī)整群抽樣構(gòu)成調(diào)查樣本，每個年級抽取1個班級整群作為調(diào)查對象，共抽取108個班級。最終實(shí)際調(diào)查4 130例。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集 (1)采用一般情況調(diào)查表調(diào)查研究對象的人口學(xué)特征，內(nèi)容包括性別、年齡、年級、地區(qū)等基本信息。(2)采用SNAP-Ⅳ評定量表父母版(中文版)[12]進(jìn)行篩查。該量表是ADHD篩查、輔助診斷以及治療療效與癥狀改善程度評估的重要工具[13]，共26個項(xiàng)目，包括注意缺陷分量表(9項(xiàng))、多動/沖動分量表(9項(xiàng))和對立違抗障礙分量表(8項(xiàng))等。每個題目按0～3分四級評分制表示不同的嚴(yán)重程度：0分為“完全沒有”，1分為“偶爾”，2分為“經(jīng)?！保?分為“總是”。每個問題以≥2分為癥狀陽性標(biāo)準(zhǔn)。該量表的Cronbachα系數(shù)為0.95，注意缺陷、多動/沖動分量表Cronbachα系數(shù)分別為0.90和0.89。診斷ADHD的敏感度為0.87，特異度為0.79。(3)采用Vanderbilt父母評定量表[14]評估功能損害情況。美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(第Ⅳ版，DSM-Ⅳ)中，ADHD臨床診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)要求除了癥狀標(biāo)準(zhǔn)外，還必須有明確的證據(jù)顯示這些癥狀干擾或降低了患兒社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)功能的質(zhì)量。針對SNAP-Ⅳ評定量表篩查陽性的兒童，由經(jīng)過培訓(xùn)的?？漆t(yī)生采用Vanderbilt父母評定量表評估其功能損害情況。Vanderbilt父母評定量表包括行為和表現(xiàn)兩個部分。行為部分共47個條目，分為注意缺陷(條目1～9)、多動/沖動(條目10～18)、對立違抗(條目19～26)、品行障礙(條目27～40)、焦慮/抑郁(條目41～47)5個因子。表現(xiàn)部分包括8條項(xiàng)目，其中4條用于評估患兒的學(xué)業(yè)表現(xiàn)、4條用于評估患兒的人際關(guān)系，每條項(xiàng)目均按1分為“優(yōu)秀”、2分為“中上”、3分為“中等”、4分為“有點(diǎn)差”、5分為“很差”進(jìn)行五級評分。相關(guān)項(xiàng)目中有≥1條評分≥4分，則判斷存在功能損害。ADHD核心癥狀采用SNAP-Ⅳ評定量表篩查。具體如下：當(dāng)注意缺陷分量表的9個項(xiàng)目中有6項(xiàng)≥2分、同時表現(xiàn)部分至少有1項(xiàng)>4分時，判斷為注意缺陷為主型(attention deficit hyperactivity disorder predominately inattentive subtype, ADHD-I)；當(dāng)多動/沖動分量表的9個項(xiàng)目中有6項(xiàng)≥2分、同時表現(xiàn)部分至少有1項(xiàng)>4分時，判斷為多動/沖動為主型(attention deficit hyperactivity disorder predominately hyperactive/impulsive subtype, ADHD-HI)；當(dāng)注意缺陷分量表和多動/沖動分量表中各有6項(xiàng)≥2分、同時表現(xiàn)部分至少有1項(xiàng)>4分時，判斷為混合型(attention deficit hyperactivity disorder predominantly combined subtype, ADHD-C)；不符合上述條件時，判斷為非ADHD。當(dāng)對立違抗障礙分量表中有4項(xiàng)≥2分、同時表現(xiàn)部分至少有1項(xiàng)>4分時，判斷為對立違抗障礙(oppositional defiant disorder, ODD)。

1.2.3 ADHD患病率判定標(biāo)準(zhǔn) 通過SNAP-Ⅳ量表對患兒家長進(jìn)行問卷調(diào)查，對篩查陽性者由兒童神經(jīng)、發(fā)育行為或精神?？漆t(yī)師采用Vanderbilt父母評定量表，依據(jù)DSM-Ⅳ ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床診斷。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查人員為經(jīng)過專門培訓(xùn)的兒童神經(jīng)、精神心理?？漆t(yī)師和心理測評師等組成調(diào)查團(tuán)隊(duì)，采用匿名調(diào)查法，在學(xué)校配合下，以班級為單位，利用學(xué)生家長開家長會的時間進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查員講解調(diào)查目的、意義、填表方法和注意事項(xiàng)并取得家長的知情同意后，由家長獨(dú)立完成問卷，采用電子問卷形式填寫和提交，電子問卷具有自動邏輯跳轉(zhuǎn)和信息保存的功能，即在調(diào)查對象填寫信息的過程中，數(shù)據(jù)錄入以及初步數(shù)據(jù)整理和核對自動完成。電子問卷設(shè)計(jì)了內(nèi)置的質(zhì)量自檢，無法通過質(zhì)量自檢的問卷，必須重新填寫。在每次現(xiàn)場調(diào)查完成后，要求調(diào)查員對每份調(diào)查問卷填寫的完整性和正確性進(jìn)行核實(shí)，剔除不合格問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對一般人口學(xué)資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)；計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 問卷收發(fā)情況 共發(fā)放調(diào)查問卷4 577份，由于年齡不符、家長不在場、不會填寫、拒絕填寫或填寫不完整等原因剔除無效問卷447份，收回有效問卷4 130份，有效應(yīng)答率90.23%。調(diào)查人群的人口學(xué)特征見表1。

表1 調(diào)查人群人口學(xué)特征

2.2 ADHD患病率情況 本次調(diào)查4 130例，其中符合SNAP-Ⅳ評定量表診斷標(biāo)準(zhǔn)348例，檢出率為8.43%(95%CI：7.58%～9.28%)。篩查陽性者同時經(jīng)?？漆t(yī)生依據(jù)面診結(jié)合Vanderbilt父母評定量表進(jìn)行功能損害評估，依據(jù)DSM-Ⅳ ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)作出ADHD診斷，最后確定為ADHD的患兒有247例，患病率為5.98%(95%CI：5.26%～6.70%)。SNAP-Ⅳ評定量表和Vanderbilt父母評定量表在診斷ADHD一致性較好(Kappa=0.817，P<0.001)。

2.3 ADHD的性別、年齡、年級、城鄉(xiāng)分布特征

2.3.1 不同年齡、不同性別兒童ADHD分布特征 247例ADHD患兒中，男童169例，女童78例，男童患病率(7.68%)顯著高于女童(4.04%)(χ2=24.23，P<0.001)。6～12歲各年齡組間患病率總體差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；男童ADHD患病率隨年齡增長先上升后下降，8歲年齡段最高(9.09%)，12歲年齡段最低(5.73%)；女童ADHD患病率6歲年齡段最高(5.83%)，12歲年齡段亦最低(1.85%)。除6歲年齡段外，男童各年齡段ADHD患病率均高于女童(圖1)。

圖1 不同年齡、不同性別兒童ADHD分布情況Fig.1 Distribution of ADHD children by different age and gender

2.3.2 不同年級、不同性別兒童ADHD分布特征 各個年級ADHD患病率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.50，P<0.05)，以四年級(7.51%)最高，六年級(4.26%)最低。各個年級男童ADHD患病率均高于女童(圖2)。

2.3.3 城鄉(xiāng)兒童ADHD分布特征 農(nóng)村兒童ADHD患病率(6.50%)高于城市(5.41%)，但差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。城市和農(nóng)村男童的ADHD患病率分別為6.91%和8.39%，女童分別為3.70%和4.36%(表2)。

表2 不同城鄉(xiāng)、不同性別兒童ADHD分布情況

2.3.4 不同地市兒童ADHD患病率分布 福建省9個地市學(xué)齡兒童ADHD患病率為3.88%～6.90%，以廈門市最高(6.90%)。有6個地市患病率>6.0%，但總體差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.01,P>0.05)。

2.4 ADHD各亞型患病率分布 247例ADHD兒童中，ADHD-I型167例(4.04%)，ADHD-C型58例(1.40%)，ADHD-HI型22例(0.53%)，各亞型構(gòu)成比分別為67.61%、8.91%、23.48%；男女童均以ADHD-I型為主，男童3種亞型患病率均高于女童，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；ADHD-I型最常見于11歲兒童和四年級學(xué)生；ADHD-HI型患病率以一年級學(xué)生最常見，且隨年齡和年級的增加而下降(表3)。

表3 ADHD各亞型患病率分布

2.5 ADHD功能損害情況 在共患病、學(xué)習(xí)和社交表現(xiàn)的功能損害方面，42.11%的ADHD兒童共患ODD，男童多于女童(47.34%vs30.77%)。ADHD對兒童的功能損害主要表現(xiàn)在學(xué)習(xí)方面(94.74%)，其次是人際交往方面(22.27%)。ODD在ADHD-C(75.68%)和ADHD-HI(36.36%)學(xué)生中最常見。學(xué)習(xí)問題在患有ADHD-I的學(xué)生中最常見(96.41%)，其次是ADHD-C(91.38%)。人際交往問題在ADHD-C中最為普遍(25.86%)(表4～5)。

表4 不同亞型、不同性別兒童ADHD共患ODD情況

表5 不同亞型、不同性別兒童ADHD功能損害情況

3 討 論

ADHD是兒童時期最常見的神經(jīng)發(fā)育障礙疾病，因?qū)和膶W(xué)習(xí)及家庭和社會功能影響較大，越來越受關(guān)注[4-5]。各個國家、地區(qū)報(bào)道的ADHD患病情況差異較大[6-8]。國外研究顯示，ADHD患病率存在城鄉(xiāng)差異。農(nóng)村兒童比城市的同齡兒童更可能接受過ADHD的診斷或正患有ADHD，農(nóng)村兒童ADHD患病率比城市高30%[6]。本次調(diào)研采用多階段分層整群抽樣方法，對福建省9個地市共4 130名6～12歲在讀學(xué)生的ADHD患病率情況進(jìn)行調(diào)研，結(jié)果顯示，福建省9個地市ADHD的患病率為3.88%～6.90%，低于國外報(bào)道的患病率(7.20%)。本次調(diào)研還顯示，福建省各地市總體患病率，以及城市和農(nóng)村小學(xué)兒童ADHD患病率的差別并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國內(nèi)近年來其他省市的調(diào)研結(jié)果相似，如湖南省為5.95%[15]、汕頭市為5.91%[16]。張微等[17]對北京、哈爾濱、開封、汕尾等城市進(jìn)行調(diào)查，也發(fā)現(xiàn)不同城市的ADHD患病率并無差異，也不存在城鄉(xiāng)差異。國外研究發(fā)現(xiàn)，兒童ADHD的患病率受經(jīng)濟(jì)文化影響，家庭經(jīng)濟(jì)狀況好、父母文化程度越高，患病率就越低，反之則越高[18]。提示隨著我國全面脫貧、社會文化經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，ADHD患病率地區(qū)間、城鄉(xiāng)間差距將進(jìn)一步縮小，總體患病率低于世界平均水平[2]。

本研究也顯示，學(xué)齡期男童ADHD的患病率高于女童，與已報(bào)道的研究相似[19-20]。性別差異可能與不同性別ADHD的臨床特征、年齡、社會文化因素和遺傳因素等有關(guān)[21-24]。在ADHD 3個亞型的分布比較中發(fā)現(xiàn)，男女童均以ADHD-I型最常見(67.61%)，其次是ADHD-C型(8.91%)和ADHD-HI型(23.48%)，與國內(nèi)項(xiàng)紫霓等[24]的研究結(jié)果相似。

與一些研究報(bào)道ADHD-I女童發(fā)病率高于男童不同[25-26]，本研究顯示男童3種亞型的患病率均高于女童，其中ADHD-HI型和ADHD-C型較女童更為常見，提示以外化行為為主，如沖動、多動等行為更易引起家長和教師關(guān)注，因?qū)W齡期的男童外化行為更為常見，而女童更多表現(xiàn)為內(nèi)化行為，如注意力不集中，故ADHD男童更易被發(fā)現(xiàn)、診斷，這與男童ADHD的患病率高于女童可能有一定關(guān)聯(lián)。提示要加強(qiáng)對ADHD的科普宣教，提高家長和教師對兒童ADHD行為的早期識別能力，使ADHD兒童得以早期干預(yù)。

ADHD的亞型并不是固定不變的，可因年齡的變化而變化。通常ADHD-HI型在青少年中的發(fā)生率高，ADHD-C型更趨向于學(xué)齡前兒童，而ADHD-I型的癥狀在童年早期更明顯。本研究中，在6歲組的249名兒童中并未發(fā)現(xiàn)ADHD-HI型的患兒，原因可能是該年齡組兒童較年幼，單純的ADHD-HI兒童行為易被父母認(rèn)為是好動而被忽視。

ADHD患者常常伴有其他精神行為共病。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ADHD共病ODD達(dá)42.11%，男童多見，對兒童的損害主要表現(xiàn)在學(xué)習(xí)方面(94.74%)，其次是人際交往方面(22.27%)，提示ADHD與ODD共病率高。共病ODD，更加重了對患兒社會功能的影響，應(yīng)引起重視，并采取針對性的干預(yù)策略，以減少疾病損害。近年來研究表明，父母管教方式、母親文化程度是影響兒童 ADHD患病率的獨(dú)立影響因素，當(dāng)父母管教方式以責(zé)罵體罰為主、母親文化程度低時，兒童 ADHD的患病率較高[27]。ADHD患兒腸道菌群的組成在 ADHD的發(fā)展過程中可能起重要作用[28]。過敏性疾病如過敏性鼻炎、結(jié)膜炎和支氣管哮喘等，可能使ADHD的患病率增加[29]。進(jìn)一步分析ADHD可能的影響因素，將為ADHD的防治提供理論依據(jù)。

本研究是福建省第一次針對全省學(xué)齡兒童ADHD患病率的調(diào)查，結(jié)果顯示福建省學(xué)齡期兒童ADHD患病率為5.98%，不同年齡、年級和性別的兒童ADHD患病率也不同。通過此次調(diào)查，有助于我省ADHD患兒早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)，并有助于根據(jù)不同年齡和性別制定針對性的ADHD干預(yù)措施，降低ADHD對兒童的損害。本研究存在一定的局限性：所選取的樣本僅為福建省小學(xué)的在校生，不能代表兒童整體人群，需要未來的研究者予以考慮，以提供更確切的證據(jù)給決策者。

致謝(排名不分先后)：感謝莆田學(xué)院附屬醫(yī)院兒科王桂芝主任、福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院朱少波主任和方潤桃醫(yī)師、福建省福州兒童醫(yī)院陳敏榕主任、廈門市仙岳醫(yī)院吳為閣主任、福建省三明市第二醫(yī)院陳美英主任、福州大學(xué)林敏教授、泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院林衛(wèi)華主任、福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市閩東醫(yī)院鄭屏生主任、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福鼎醫(yī)院林朝陽主任、福建省建甌市立醫(yī)院黃榮彬院長、福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院詹李彬和劉明杰主任、廈門市家庭教育協(xié)會謝瓊芳老師、龍巖市武平縣文明辦賴蘭招主任在本課題具體實(shí)施過程中給予的熱情幫助和無私奉獻(xiàn)，感謝各地市小學(xué)的校長和班主任老師的積極配合，感謝所有參加調(diào)查的家長和學(xué)生的積極參與！