薛倩倩， 林擇方， 陳少明， 林 軍， 繆蔚冰,2

全身骨顯像對腫瘤骨轉(zhuǎn)移檢查靈敏度高，但特異度較低，尤其是對單發(fā)放射性濃聚灶，平面骨顯像不易做出準(zhǔn)確診斷。腫瘤骨轉(zhuǎn)移易發(fā)生在中軸骨，肋骨是腫瘤骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位之一，也是外傷所致骨折的好發(fā)部位。單發(fā)肋骨病變轉(zhuǎn)移與否決定著治療方式的選擇[1-3]。既往研究表明，單發(fā)肋骨放射性濃聚灶以良性病變?yōu)橹鱗4-7]。但對單發(fā)肋骨轉(zhuǎn)移的單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描/X線計(jì)算機(jī)斷層掃描(single photon emission computed tomography/computed tomography, SPECT/CT)的影像學(xué)特征報(bào)道較少見。本研究對單發(fā)肋骨轉(zhuǎn)移的影像學(xué)特征進(jìn)行分析總結(jié)，以提高臨床工作中單發(fā)肋骨病變診斷的準(zhǔn)確性。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2014年1月1日-2016年12月31日因惡性腫瘤行全身骨顯像的患者11 354例，篩選及隨訪結(jié)果流程見圖1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身骨顯像示單發(fā)肋骨放射性濃聚灶；(2)肋骨病變行同機(jī)CT檢查或同期(與全身骨顯像間隔1周內(nèi))胸部CT異機(jī)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(2)全身骨顯像示多發(fā)放射性濃聚灶；(2)骨原發(fā)惡性腫瘤；(3)正常骨顯像；(4)全身骨顯像示單發(fā)肋骨病變，但無同機(jī)CT或同期異機(jī)CT。

圖1 患者篩選及隨訪結(jié)果流程圖Fig.1 Flow diagram shows patient selection and follow-up result details

最終納入290例患者，男性200例，女性90例，年齡(59.0±10.7)歲(19～86歲)。臨床診斷肺癌94例，食管癌48例，乳腺癌31例，肝癌29例，胃癌26例，鼻咽癌14例，甲狀腺癌、前列腺癌及腎癌各6例，膽管細(xì)胞癌、結(jié)腸癌及直腸癌各4例，喉癌3例，輸尿管癌及低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌各2例，口腔黏膜癌、舌癌、鰓裂囊腫惡變、胸腺癌、腎上腺皮質(zhì)癌、膀胱癌、陰莖癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、肉瘤及惡性神經(jīng)鞘膜瘤各1例。

1.2 方法

1.2.1 顯像方法

1.2.1.1 全身骨顯像 放射性藥物為99mTc-亞甲基二磷酸鹽注射液(technetium-99m labeled methylene diphosphonate,99mTc-MDP)。99mTcO4由鉬锝發(fā)生器(37GBq，北京原子高科股份有限公司)淋洗獲得，MDP藥盒購于江蘇原子能研究所，經(jīng)過放射性標(biāo)記，所得99mTc-MDP放射化學(xué)純度>95%。經(jīng)靜脈注射99mTc-MDP 740～925 MBq，囑患者在注射顯像劑后2 h內(nèi)飲水1 000 mL。采集前排凈尿液，并注意避免尿液污染衣服及身體。注射顯像劑3 h后行全身骨顯像。顯像設(shè)備為SPECT/CT(Symbia Intevo16, 美國西門子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司)，配置低能高分辨型準(zhǔn)直器，能峰140 keV，窗寬15%，采集矩陣256×1 024，掃描速度15～20 cm/min，放大倍數(shù)為1。

1.2.1.2 肋骨病變SPECT/CT斷層顯像 SPECT斷層采集條件：能峰140 keV，窗寬15%，采集矩陣128×128，放大倍數(shù)為1，步進(jìn)式采集，5.6°/幀，17 s/幀。同機(jī)CT斷層采集條件：管電壓130 kV，CARE Dose 4D模式，視野50 cm，矩陣256×256，層厚5 mm。采集的原始圖像經(jīng)后處理工作站處理，由德國西門子公司配備的工作站實(shí)現(xiàn)SPECT斷層與CT斷層圖像的融合。

1.2.2 圖像分析 由一位主任醫(yī)師和一位主治醫(yī)師共同判斷病變的位置、形態(tài)及CT表現(xiàn)，意見不同時(shí)請另一主任醫(yī)師協(xié)同診斷。肋骨放射性濃聚灶的位置分為前肋、側(cè)肋和后肋，形態(tài)分為點(diǎn)狀和條狀。單發(fā)肋骨轉(zhuǎn)移灶CT表現(xiàn)分為陰性、密度增高影(成骨型轉(zhuǎn)移瘤)、密度減低影(溶骨型轉(zhuǎn)移瘤)、高低密度混合影(混合型轉(zhuǎn)移瘤)。

1.2.3 肋骨放射性濃聚灶性質(zhì)判斷標(biāo)準(zhǔn) 病變的性質(zhì)通過臨床、影像(CT、全身骨顯像)或病理檢查結(jié)果確定[8]。術(shù)后病理診斷轉(zhuǎn)移、CT示骨質(zhì)破壞伴軟組織密度影、隨訪CT或全身骨顯像提示助骨病變進(jìn)展，符合其一即診斷為骨轉(zhuǎn)移。同機(jī)或同期CT明確提示單純性骨折，1 a后全身骨顯像顯示病變顯像變淡或消失，或CT掃描病灶無改變或消失(均未行化療、內(nèi)分泌治療、肋骨病變局部放療)，均診斷為良性。同機(jī)或同期CT示非骨折性改變且隨訪時(shí)間<1 a，診斷為病變性質(zhì)待定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不同形態(tài)、不同位置肋骨病變轉(zhuǎn)移率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單發(fā)肋骨病變的位置、形態(tài)及性質(zhì) 290例中，腫瘤骨轉(zhuǎn)移25例，良性病變213例，病變性質(zhì)待定52例。238例性質(zhì)明確的肋骨單發(fā)病變具體情況詳見表1。單發(fā)肋骨放射性濃聚灶條狀的轉(zhuǎn)移率(42.42%，14/33)顯著高于點(diǎn)狀(5.36%，11/205)(χ2=41.524，P<0.001)；后肋的轉(zhuǎn)移率(18.46%,12/65)顯著高于前肋(6.20%,8/129)(χ2=7.026，P=0.008)；側(cè)肋的轉(zhuǎn)移率(11.63%，5/43)高于前肋、而低于后肋，但差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.359，P=0.244；χ2=0.911，P=0.340)。肺癌、食管癌、乳腺癌、肝癌、胃癌患者單發(fā)肋骨轉(zhuǎn)移率分別為18.42%(14/76)、5.00%(2/40)、7.41%(2/27)、8.00%(2/25)、4.35%(1/23)，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.408，P=0.116)。

表1 單發(fā)肋骨病變的位置、形態(tài)和性質(zhì)

2.2 單發(fā)肋骨良性病變 213例良性病變中，骨折119例(55.87%)，前肋、側(cè)肋、后肋單發(fā)肋骨濃聚灶中骨折發(fā)生率分別為66.94%(81/121)、55.26%(21/38)、32.08%(17/53)，組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.739，P<0.001)。213例中，CT檢查表現(xiàn)陰性27例(12.68%)，密度增高影33例(15.49%)，骨質(zhì)斷裂或骨痂119例(55.87%)，低密度灶伴硬化邊4例(1.88%)，高低密度混雜伴肋骨膨脹3例(1.41%)，骨皮質(zhì)異常改變26例(12.21%)，骨膜增生硬化1例(0.46%)。典型病例：(1)肋骨骨膜反應(yīng)。全身骨顯像(圖2A)示左側(cè)第8肋骨放射性攝取輕度增高，余骨未見明確異常，CT(圖2B～2D)示相應(yīng)部位左側(cè)第8肋骨內(nèi)側(cè)見層狀密度增高影，為骨膜反應(yīng)，考慮為術(shù)后左側(cè)肺炎及胸膜炎長期刺激所致。2 a后胸部CT(圖2E～2G)示左側(cè)第8肋骨內(nèi)側(cè)仍見層狀密度增高影，程度較前減輕。(2)肋骨骨纖維異常增殖癥。全身骨顯像(圖3A)示左側(cè)第7后肋條形放射性濃聚灶，CT(圖3B)示相應(yīng)肋骨膨脹，骨髓密度不均勻，其內(nèi)見磨玻璃樣密度增高影和散在局灶性低密度灶。4 a前胸部CT(圖3C)已發(fā)現(xiàn)左側(cè)第7肋骨病變。根據(jù)患者既往史及隨訪CT表現(xiàn)，此肋骨病變均無明顯變化。臨床診斷骨纖維異常增殖癥。

A：全身骨顯像；B～D：肋骨病變連續(xù)CT圖像；E～G：2 a后肋骨病變CT圖像。圖2 肋骨骨膜反應(yīng)Fig.2 Rib periosteal reaction

A：全身骨顯像；B：肋骨病變CT圖像；C：4 a前肋骨病變CT圖像。圖3 肋骨骨纖維異常增殖癥骨顯像及CT表現(xiàn)Fig.3 The bone scan and CT image features of rib bone fibrous dysplasia

2.3 單發(fā)肋骨轉(zhuǎn)移灶CT表現(xiàn) 單發(fā)肋骨轉(zhuǎn)移25例中，相應(yīng)CT表現(xiàn)陰性1例(4.00%)，密度減低影(溶骨型轉(zhuǎn)移)20例(80.00%)，高低密度混合影(混合型轉(zhuǎn)移)4例(16.00%)。典型病例：(1)骨顯像陽性、CT檢查陰性的肋骨單發(fā)轉(zhuǎn)移。全身骨顯像(圖4A)示右側(cè)第7肋骨見一局灶性放射性攝取增高影,CT(圖4B)示相應(yīng)部位未見明確異常；1 a后全身骨顯像(圖4C)示全身多處異常放射性濃聚影，其中右側(cè)第7肋病變范圍較前擴(kuò)大，CT(圖4D)示相應(yīng)部位骨質(zhì)破壞伴骨膨脹，臨床診斷骨轉(zhuǎn)移。(2)溶骨型單發(fā)肋骨轉(zhuǎn)移。病例1，術(shù)前全身骨顯像(圖5A)示左側(cè)第4后肋見局灶性放射性濃聚影，CT(圖5B)示左肺上葉占位侵及左側(cè)第4后肋，相應(yīng)骨質(zhì)吸收。術(shù)中見左肺癌與左側(cè)胸壁、肋骨粘連，侵犯第4肋骨處給予電刀燒灼。1 a后全身骨顯像病變范圍較前明顯擴(kuò)大，臨床診斷骨轉(zhuǎn)移。病例2，全身骨顯像示(圖5C)右側(cè)第6前肋見局灶性放射性濃聚影，CT(圖5D)示相應(yīng)骨質(zhì)吸收，臨床診斷骨轉(zhuǎn)移。(3)混合型肋骨轉(zhuǎn)移。術(shù)前全身骨顯像(圖6A)示右側(cè)第4肋條狀放射性濃聚影，CT(圖6B～6G)示右側(cè)第4肋骨密度不均勻增高，內(nèi)見多發(fā)灶低密度影，部分骨皮質(zhì)吸收變薄，病理示轉(zhuǎn)移性腺癌。

A，B：第一次檢查圖像；C，D：第二次檢查圖像；A，C：全身骨顯像；B，D：肋骨病變CT圖像。圖4 骨顯像陽性、CT陰性肋骨單發(fā)轉(zhuǎn)移1例Fig.4 Bone scan detected single rib metastasis with negative CT image features

A，B：病例1，左肺上葉肺癌侵及臨近肋骨；C，D：病例2，肋骨單發(fā)溶骨型轉(zhuǎn)移。A，C：全身骨顯像；B，D：肋骨病變CT圖像。圖5 溶骨型單發(fā)肋骨轉(zhuǎn)移Fig.5 Osteolytic single rib metastasis

A：全身骨顯像；B～G：肋骨病變連續(xù)CT圖像。圖6 混合型肋骨轉(zhuǎn)移Fig.6 Mixed single rib metastasis

3 討 論

對于腫瘤患者，骨轉(zhuǎn)移與否影響臨床治療決策[1-3]。全身骨顯像診斷骨轉(zhuǎn)移的靈敏度為62%～89%，但其假陽性率高達(dá)40%[2]。為了進(jìn)一步讓臨床醫(yī)師熟悉單發(fā)肋骨轉(zhuǎn)移灶的影像學(xué)特征，提高診斷的準(zhǔn)確性，本研究分析了290例單發(fā)肋骨放射性濃聚的SPECT和CT影像特征并進(jìn)行了隨訪。

本研究結(jié)果表明，對于骨外原發(fā)惡性腫瘤患者，單發(fā)肋骨放射性濃聚灶以良性病變?yōu)橹?，與既往研究一致[5-10]。但是單發(fā)肋骨放射性濃聚灶中轉(zhuǎn)移率與既往相關(guān)研究并不完全一致。本研究中單發(fā)肋骨放射性濃聚灶轉(zhuǎn)移率為10.50%，與Wu等[8]和Tumeh等[10]的研究結(jié)果相近(分別為10.0%和11.8%)。相對于其他腫瘤患者，肺癌患者單發(fā)肋骨放射性濃聚灶轉(zhuǎn)移率最高(18.42%)，但明顯低于包賀菊等[5]和汪太松等[9]的研究結(jié)果(分別為38%和33%)。本研究對例數(shù)較多的肺癌、食管癌、胃癌、肝癌、乳腺癌患者間的單發(fā)肋骨轉(zhuǎn)移率進(jìn)行對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同腫瘤間單發(fā)肋骨轉(zhuǎn)移率差別并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，不同研究間單發(fā)肋骨放射性濃聚灶轉(zhuǎn)移率的差異，可能與納入患者原發(fā)腫瘤的組成關(guān)系不大。大部分有關(guān)單發(fā)肋骨放射性濃聚灶性質(zhì)判定的研究均結(jié)合影像學(xué)資料及定期隨訪，但不同的影像學(xué)醫(yī)師對病變影像學(xué)特征的掌握程度也不同，可能會在一定程度上影響對病變性質(zhì)的判斷，從而得出不同的單發(fā)肋骨放射性濃聚灶轉(zhuǎn)移率。

肋骨條狀放射性濃聚灶惡性率相對較高，與既往研究結(jié)果一致[5,7]。本研究中25例單發(fā)肋骨轉(zhuǎn)移灶中，11例為點(diǎn)狀、14例為條狀，二者所占比例相差不大。后肋單發(fā)放射性濃聚灶的惡性率較前肋和側(cè)肋高，與既往研究一致[5,7]。前肋單發(fā)放射性濃聚灶中骨折發(fā)生率顯著高于側(cè)肋和后肋，與前肋更易受到創(chuàng)傷有關(guān)。前肋骨折及肋軟骨鈣化(尤其老年人)導(dǎo)致前肋單發(fā)放射性濃聚灶的良性改變較多，從而引起前肋單發(fā)放射性濃聚灶轉(zhuǎn)移率低、而后肋高的現(xiàn)象。單發(fā)肋骨放射性濃聚灶的形態(tài)和位置在判斷病變性質(zhì)中有一定提示意義，但因特異性低，單純依靠位置和形態(tài)信息并不能準(zhǔn)確判斷病變的性質(zhì)。研究表明，單發(fā)肋骨轉(zhuǎn)移灶與患者的年齡、性別、骨痛、腫瘤標(biāo)記物及骨外轉(zhuǎn)移灶無明確相關(guān)性[8]。因此，骨顯像結(jié)合臨床表現(xiàn)也很難準(zhǔn)確診斷單發(fā)肋骨放射性濃聚灶的性質(zhì)。

研究表明，SPECT/CT不僅能精確提供病變的解剖定位，還能提高診斷骨轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性，尤其是對于單發(fā)病變有很大價(jià)值[11-13]。在臨床實(shí)踐中，核醫(yī)學(xué)醫(yī)師尤其是初級醫(yī)師需要對病變的CT征象有充分的掌握才能做出準(zhǔn)確診斷。CT圖像上轉(zhuǎn)移性骨腫瘤表現(xiàn)為溶骨型、成骨型和混合型。本研究共有25例單發(fā)肋骨轉(zhuǎn)移，其中20例肋骨轉(zhuǎn)移在CT圖像中表現(xiàn)為骨質(zhì)吸收破壞，部分伴有較大軟組織腫塊形成，為溶骨型轉(zhuǎn)移；4例肋骨轉(zhuǎn)移為混合型轉(zhuǎn)移灶，CT圖像表現(xiàn)為骨質(zhì)吸收破壞區(qū)伴密度增高影；1例肋骨轉(zhuǎn)移CT圖像為陰性。溶骨型轉(zhuǎn)移多見，可能是因?yàn)槌晒切娃D(zhuǎn)移少見，后者多由生長緩慢的腫瘤引起，如前列腺癌，常為多發(fā)[14]。本組患者中，易發(fā)生成骨型轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者僅6例。納入研究的原發(fā)腫瘤類型可能也在一定程度上影響肋骨轉(zhuǎn)移灶的CT表現(xiàn)。另外，在診斷肋骨單發(fā)放射性濃聚灶時(shí)，肋骨溶骨性改變、軟組織腫塊形成是判斷骨轉(zhuǎn)移的CT影像學(xué)特征，而單發(fā)的成骨型轉(zhuǎn)移與一些骨良性病變難以鑒別，從而導(dǎo)致單發(fā)成骨型轉(zhuǎn)移漏診。溶骨型轉(zhuǎn)移瘤呈現(xiàn)為放射性濃聚灶，其原因可能與骨質(zhì)破壞部位血管生成活躍有關(guān)。另外，腫瘤骨轉(zhuǎn)移雖然表現(xiàn)為溶骨型改變，但在骨代謝中，骨質(zhì)的合成和破壞、溶解通常是同時(shí)存在的，二者互相影響，在破骨細(xì)胞引起溶骨性破壞時(shí)，病變周邊部位常伴隨成骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，對骨進(jìn)行修復(fù)，從而有放射性濃聚[14]。肋骨骨質(zhì)破壞也進(jìn)一步增加骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，細(xì)微骨折也是導(dǎo)致放射性濃聚的原因之一[15]。

SPECT骨顯像可以提前3～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移[14]，意味著CT陰性的肋骨單發(fā)放射性濃聚灶有腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性。本研究中，肋骨病變性質(zhì)明確的238例患者中，CT陰性28例，其中轉(zhuǎn)移1例，轉(zhuǎn)移率為3.57%。李劍明等[7]的研究顯示，84例肋骨單發(fā)濃聚灶中有6例CT陰性的骨轉(zhuǎn)移；鄭建國等[16]的研究顯示，43例肋骨單發(fā)濃聚灶中有18例CT陰性，其中6例為骨轉(zhuǎn)移。不同研究中，CT陰性的單發(fā)肋骨放射性濃聚灶的腫瘤轉(zhuǎn)移率相差較大，因此明確診斷病變更需要依靠規(guī)律的影像學(xué)隨訪。

本研究也存在一定的局限性：(1)肋骨放射性濃聚灶同機(jī)CT較少，對于肋骨放射性濃聚灶同期異機(jī)CT表現(xiàn)主要依靠醫(yī)師肉眼匹配進(jìn)行判斷，對于病變CT的表現(xiàn)可能有所偏差。(2)由于多數(shù)溶骨型轉(zhuǎn)移瘤為同期異機(jī)CT的影像，所以無法精確對比分析肋骨放射性濃聚灶在溶骨型轉(zhuǎn)移瘤的精確位置。(3)僅1例肋骨病變通過病理確診，臨床上很少對肋骨病變進(jìn)行穿刺或切除活檢，多數(shù)醫(yī)師選擇結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)和規(guī)范的隨訪。(4)52例單發(fā)肋骨病變性質(zhì)不明確，因相應(yīng)的CT圖像均未見典型的骨轉(zhuǎn)移征象，臨床醫(yī)師更傾向考慮為骨良性病變，導(dǎo)致患者未規(guī)律復(fù)查。

總之，全身骨顯像所示單發(fā)肋骨放射性濃聚以良性病變?yōu)橹?。后肋、條狀分布的單發(fā)肋骨病變腫瘤轉(zhuǎn)移率相對更高。單發(fā)肋骨病變需結(jié)合CT表現(xiàn)進(jìn)一步明確診斷，單發(fā)肋骨轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)以溶骨型轉(zhuǎn)移相對多見。