陳昌江， 楊春康， 吳賢毅， 官 申， 簡(jiǎn)錦亮， 謝明明

惡性黑色素瘤(malignant melanoma,MM)為高度惡性的皮膚腫瘤，在我國(guó)雖是少見(jiàn)病種，但其病死率高，且發(fā)病率也在逐年增加，目前年增長(zhǎng)率為3%～5%，每年約有1萬(wàn)例新發(fā)病例[1]。原發(fā)于肢端的MM約占50%，常見(jiàn)的原發(fā)部位多見(jiàn)于足底、足趾等肢端皮膚，因其發(fā)病隱匿，且群眾及基層醫(yī)師對(duì)其認(rèn)知匱乏，導(dǎo)致其早期診斷率低，延誤最佳治療時(shí)期。晚期MM患者的5 a生存率<5%[2]。規(guī)范的原發(fā)病灶切除或聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃仍是目前可能達(dá)到腫瘤根治、提高治療療效、延長(zhǎng)生存獲益的重要手段[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于下肢MM并髂腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，手術(shù)治療組中位生存期高于非手術(shù)組[4-5]。受益于腔鏡系統(tǒng)的開(kāi)闊視野，對(duì)于髂血管旁甚或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，其清掃范圍徹底，損傷小，優(yōu)勢(shì)明顯；但腹腔鏡手術(shù)不易切開(kāi)闊筋膜、股管，對(duì)腹股溝淋巴結(jié)清掃受到一定限制。傳統(tǒng)的髂腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，一直是外科醫(yī)生尋求改進(jìn)的術(shù)式。本研究總結(jié)筆者科室行腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃聯(lián)合開(kāi)放腹股溝淋巴結(jié)清掃的經(jīng)驗(yàn)，希望該術(shù)式能得到更多的臨床應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集筆者醫(yī)院2017-2020年15例髂腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性MM患者的臨床資料，均為原發(fā)病灶切除術(shù)后，接受干擾素免疫治療期間或隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)髂腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。其中，男性11例，女性4例，年齡中位數(shù)58歲(38～70歲)，術(shù)前均經(jīng)腹部CT及超聲影像學(xué)檢查盆腔和(或)腹股溝淋巴結(jié)腫大，或PET-CT初步證實(shí)為轉(zhuǎn)移。1例患者的術(shù)前影像學(xué)檢查見(jiàn)圖1。 15例患者的基本信息見(jiàn)表1。

圖1 術(shù)前影像學(xué)檢查Fig.1 Preoperative imaging examination

表1 患者基本信息

1.2 方法 均采用氣管插管全身麻醉，取頭低足高仰臥位，患肢稍外展外旋；經(jīng)腹腔入路，常規(guī)氣腹壓力12 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)；臍上緣弧形切開(kāi)皮膚置入12 mm Trocar作為觀察孔，右側(cè)髂嵴與臍連線相當(dāng)于中外1/3置入12 mm Trocar作為主操作孔，左側(cè)腹直肌外側(cè)緣置入5 mm Trocar為助手操作孔。盆腔淋巴結(jié)清掃步驟：自髂腰肌內(nèi)側(cè)，從髂總動(dòng)脈自上而下清掃髂總動(dòng)脈周?chē)牧馨徒Y(jié)締組織，向下達(dá)髂內(nèi)外動(dòng)脈分叉處，沿髂外動(dòng)脈自上而下直達(dá)近腹股溝至腹壁下動(dòng)脈起始處，臨近組織鈦夾標(biāo)記。打開(kāi)髂內(nèi)動(dòng)靜脈膈，游離髂內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)緣外的淋巴脂肪組織；在閉孔神經(jīng)上方緊貼盆壁清掃閉孔窩及剩余髂內(nèi)淋巴脂肪組織(圖2A：腔鏡下髂血管旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié))，直至膀胱壁拐至外側(cè)近腹股溝(圖2B：腔鏡下淋巴清掃至盆底位置)，置盆腔引流管1根。做經(jīng)腹股溝韌帶外上斜向內(nèi)下的長(zhǎng)“S”型切口(約15 cm)，上至髂前上棘上約2 cm，下至股三角由外向內(nèi)、由下向上清掃腹股溝區(qū)淋巴脂肪結(jié)締組織，向上至與前盆腔內(nèi)清掃位置會(huì)師(圖2C：腹股溝與腔鏡盆底清掃會(huì)師位置)，術(shù)畢皮下置1根引流管接負(fù)壓球吸引。

A：腔鏡下髂血管旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(箭頭所示)；B：腔鏡下淋巴清掃至盆底位置；C：腹股溝與腔鏡盆底清掃會(huì)師位置。圖2 術(shù)中情況Fig.2 Intraoperative situation

2 結(jié) 果

15例患者手術(shù)過(guò)程均順利，術(shù)中無(wú)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，未使用血管活性藥物，未輸血，術(shù)后均無(wú)延遲出血或急性心、腦、肺意外事件等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間(177.2±28.17)min，術(shù)中出血量(51.67±25.14)mL，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(4.00±1.26)d、術(shù)后住院時(shí)間(8.00±1.10)d，盆腔引流管留置時(shí)間(5.53±0.88)d，腹股溝區(qū)皮下引流管留置時(shí)間(25.13±14.09)d，淋巴結(jié)檢出總數(shù)(22.67±4.19)個(gè)、陽(yáng)性個(gè)數(shù)(8.47±4.47)個(gè)。術(shù)后下肢血栓1例，腹股溝區(qū)淋巴漏1例，術(shù)后肺部感染1例；無(wú)術(shù)后盆腔淋巴漏、切口感染、皮瓣壞死或下肢水腫等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后病理證實(shí)均為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，大多融合成團(tuán)或成串珠狀。

3 討 論

MM主要發(fā)生在肢端，其原因尚不明確，但有臨床研究表明，不當(dāng)?shù)奈锢泶碳?針挑、刀割、冷凍、激光等)是加速肢端型MM惡性進(jìn)展的重要因素，且大多數(shù)患者在Ⅱ或Ⅲ期確診[6]。筆者科室近年來(lái)診治的足底等肢端型MM符合以上結(jié)論。目前MM的總體預(yù)后仍較差，治療的有效率仍有待進(jìn)一步提升。筆者科室多年來(lái)收治的初診病例行原發(fā)灶根治性切除后，局部罕有復(fù)發(fā)，但術(shù)后一定時(shí)期內(nèi)發(fā)生同側(cè)腹股溝區(qū)或髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者卻較為常見(jiàn)，多數(shù)患者亦因此再次入院。近年來(lái)，雖然免疫治療取得突出進(jìn)展，但手術(shù)清掃轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)仍是目前提高M(jìn)M患者生存率的關(guān)鍵治療手段[7]。傳統(tǒng)開(kāi)放髂腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，切口一般需沿腹股溝清掃切口近端向上朝第11肋尖方向延伸約近10 cm，切開(kāi)腹股溝韌帶，依次切開(kāi)腹壁肌肉，離斷腹壁下動(dòng)、靜脈，將腹膜推開(kāi)，顯露髂外血管和閉孔神經(jīng)。該術(shù)式的缺點(diǎn)是即使切口長(zhǎng)、損傷大，但髂內(nèi)血管下方的術(shù)野仍可能暴露欠佳而導(dǎo)致清掃不徹底；需切斷腹股溝韌帶而可能造成術(shù)后骨盆穩(wěn)定性下降；需離斷腹壁肌肉及腹壁下血管,術(shù)后可能出現(xiàn)腹壁肌肉營(yíng)養(yǎng)不良，從而出現(xiàn)腹壁強(qiáng)度下降、腹壁缺損，繼而引起腹壁疝的可能性；另文獻(xiàn)報(bào)道其術(shù)后淋巴漏、下肢水腫、皮瓣愈合不佳等并發(fā)癥多見(jiàn)[8-10]。隨著腔鏡技術(shù)的不斷提高，腔鏡下行髂血管旁或腹股溝區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)已被廣大同行認(rèn)可及采用。但腔鏡下的腹股溝區(qū)淋巴結(jié)清掃因需保持闊筋膜的完整，反而不如開(kāi)放手術(shù)徹底[11-12]。綜上考慮，筆者嘗試采用腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+開(kāi)放腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，探索對(duì)于伴有髂腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的MM患者可能帶來(lái)的手術(shù)獲益及遠(yuǎn)期療效(目前仍在隨訪中)。手術(shù)中，腔鏡下清掃盆腔淋巴結(jié)至Cloquet淋巴結(jié)上端后，使用血管夾標(biāo)記；開(kāi)放手術(shù)與常規(guī)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)式一致，保持腹股溝韌帶及腹壁下血管完整，清掃腹股溝淺、深組淋巴結(jié)，將血管夾自腹股溝韌帶下方牽出并完成腹股溝上深淋巴結(jié)清掃。本術(shù)式通過(guò)行腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃與開(kāi)放下腹股溝區(qū)淋巴結(jié)清掃相結(jié)合的方式，并以血管夾標(biāo)記作為內(nèi)外相接的標(biāo)識(shí)，既解決了使用腔鏡對(duì)腹股溝韌帶下方的腹股溝深淋巴結(jié)清掃不徹底，又避免了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)。本研究進(jìn)行的術(shù)式探索，可以保證清掃的徹底性，其淋巴結(jié)檢出數(shù)及陽(yáng)性個(gè)數(shù)并不劣于其他術(shù)式；術(shù)式特點(diǎn)主要在于無(wú)需擴(kuò)大手術(shù)切口，不切斷腹股溝韌帶、腹壁下血管、腹壁肌肉，大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷；術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時(shí)間短，不增加住院費(fèi)用及其他風(fēng)險(xiǎn)與負(fù)擔(dān)，綜合了腔鏡手術(shù)微創(chuàng)及開(kāi)放手術(shù)清掃徹底的優(yōu)勢(shì)[13-15]。因此，腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃聯(lián)合開(kāi)放腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)在伴有髂腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的MM患者手術(shù)治療中具有較高的手術(shù)獲益，存在較高的推廣價(jià)值，目前15位患者仍在密切隨訪中，其遠(yuǎn)期療效待進(jìn)一步分析。

對(duì)于初診的肢端型MM患者，筆者常規(guī)應(yīng)用亞甲藍(lán)或納米炭術(shù)前于病灶四周皮下注射以示蹤腹股溝或腋窩前哨淋巴結(jié)，并獲得良好效果；但對(duì)于原發(fā)灶切除術(shù)后繼發(fā)的髂腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因無(wú)原發(fā)病灶，并不適用這一方式。吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)作為一種有熒光特性的制劑,可用于組織內(nèi)或靜脈內(nèi)注射給藥，進(jìn)入人體組織后與血漿蛋白結(jié)合，耐受性良好，幾乎無(wú)不良反應(yīng)[16]。隨著熒光腔鏡的推廣應(yīng)用，通過(guò)特制的熒光捕獲鏡頭實(shí)時(shí)顯影淋巴回流并追蹤相應(yīng)的淋巴結(jié)、淋巴管，有助于惡性腫瘤淋巴結(jié)的清掃并減少誤損傷，目前已在肝臟、胃腸腫瘤等腔鏡手術(shù)中體現(xiàn)其價(jià)值[17-18]。筆者認(rèn)為，聯(lián)合術(shù)前超聲、CT等檢查技術(shù)，可顯著提高術(shù)者對(duì)患者病情的掌握程度及對(duì)手術(shù)過(guò)程的把控能力。在目前醫(yī)學(xué)向著更精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化、安全化發(fā)展的趨勢(shì)下，ICG熒光顯影技術(shù)由于具有便捷、經(jīng)濟(jì)、安全、有效的優(yōu)勢(shì)，可顯著降低手術(shù)難度、提高淋巴結(jié)切除率、減少術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)展前景良好，筆者也將繼續(xù)遵循這一方向做更多的手術(shù)實(shí)踐。