張利勇，笪巍偉，萬春飛，胡勇斌，范立洪，陳凌云

（南京中醫(yī)藥大學附屬揚州市中醫(yī)院創(chuàng)傷中心，江蘇 225000）

三踝骨折是常見的關節(jié)內骨折，如治療不當易引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎，導致踝關節(jié)功能障礙[1-2]。三踝骨折多采用切開復位內固定術治療，可促進關節(jié)功能的早期恢復，改善患者生活質量。常見的手術入路有前入路、內側入路、后外側入路，但鑒于三踝骨折周圍組織構造復雜，以上傳統(tǒng)入路方案治療效果欠佳[3-4]。近年有研究指出，改良后外側入路聯合內側入路治療三踝骨折效果顯著，但關于該術式對骨折愈合及踝關節(jié)活動能力的影響尚存在爭議[5-6]。陶巍棟等[7]采用改良雙弧形切口，認為該方法具有在直視下精準復位骨折塊和固定確切的優(yōu)點。本研究選取我院2012年6月—2020年6月收治的60例三踝骨折患者，比較傳統(tǒng)入路內固定和改良后外側入路聯合內側入路內固定治療的效果，旨在為臨床提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 三踝骨折患者60例，根據手術方法不同分為觀察組32例和對照組28例。觀察組男性18例，女性14例，年齡20～71歲，平均53.61±2.98歲；致傷原因:扭傷12例，高空墜落9例，交通事故11例；Lauge-Hansen分型[6]:旋前外旋型10例，旋后外旋型14例，旋前外展型8例。對照組男性16例，女性12例，年齡18～72歲，平均55.46±3.62歲；致傷原因:扭傷10例，高空墜落10例，交通事故8例；Lauge-Hansen分型:旋前外旋型8例，旋后外旋型12例，旋前外展型8例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準:（1）年齡≥18周歲；（2）影像學檢查確診為三踝閉合性骨折，有位移骨折，需行切開復位內固定術治療；（3）無神經損傷；（4）受傷至手術時間均≤10 d；（5）意識清楚，生命體征平穩(wěn)；（6）簽署知情同意書。排除標準:（1）嚴重粉碎性骨折；（2）陳舊性三踝骨折；（3）妊娠期及哺乳期女性。本研究獲我院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 對照組:行傳統(tǒng)入路內固定術治療?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)腰硬聯合麻醉或氣管插管全麻。外踝骨折作外側縱行切口，經解剖鋼板固定。內踝骨折作前弧形或后側弧形切口，經拉力螺釘固定。后踝骨折行間接復位，作前側小切口，采用前向后方式鉆入導針，空心拉力螺釘固定。如后踝骨折塊較?。?25%），則術前根據X線及CT三維重建攝片，規(guī)劃進針點骨性標志及進針方向，術中正側位充分透視確認導針位置及方向良好后，再用拉力螺釘固定。固定結束后C臂X線機透視確定關節(jié)面解剖復位效果，滿意后常規(guī)沖洗、關閉切口。

觀察組:采用改良后外側入路聯合內側入路內固定治療?；颊呷∑◇w位，腰硬聯合麻醉或氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾，經驅血后使用止血帶。先取健側臥位，沿跟腱外緣與腓骨下段后緣之間中線作后外側縱弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜。于外踝后方游離小隱靜脈、腓腸神經顯露腓骨，牽拉腓骨肌至內側，清除外踝骨折塊及嵌頓軟組織。直視下常規(guī)復位外踝骨折塊，克氏針臨時固定。透視觀察骨折復位效果，滿意后將解剖鋼板置于腓骨外側固定。固定外踝后向外側牽拉腓骨長短肌，向內側牽拉跟腱，充分顯露踇長屈肌，游離踇長屈肌，進入踝關節(jié)后部。向內側拉開后探查后踝，直視下精準復位后踝骨折塊。對難以牽拉復位的骨折骨塊，需骨刀撬撥或復位鉗協(xié)助復位，必要時向下錘擊骨折塊。側位透視觀察后踝骨折塊解剖復位效果滿意后，采用克氏針臨時固定，然后根據骨折塊大小選擇空心釘（4.0 mm）或后踝解剖鎖定鋼板固定。患者改為平臥位，根據內踝骨折塊大小作內踝內側弧形切口，直視下復位內踝骨折塊后，采用空心釘（4.0 mm）或內踝解剖鋼板固定。拉鉤觀察下脛腓聯合是否分離，對分離者在外踝鋼板預留孔位置由外后向前內植入皮質螺釘2枚。最后再次透視觀察骨折整體復位及內固定效果。

1.3 術后處理 兩組患者術后均抬高患肢，給予抗生素24～48 h預防感染。術后2周內指導患者進行功能訓練，主要作踝關節(jié)非負重的主動屈伸活動度鍛煉，術后4周拄拐輕度負重下地活動，術后8～12周去除下脛腓聯合處螺釘，12周后逐步增加負重至完全負重行走。

1.4 觀察指標 （1）臨床療效:采用美國足踝外科協(xié)會（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）評分標準[8]評價患者治療30 d后的臨床效果。顯效:患者踝關節(jié)功能恢復較好，可自主行走，AOFAS評分≥90分；有效:患者踝關節(jié)功能恢復一般，需由監(jiān)護人輔助步行，51分≤AOFAS評分≤89分；無效:患者踝關節(jié)功能無明顯改善或存在加重跡象，AOFAS評分≤50分。（2）臨床指標:手術時間、骨折愈合時間及負重下床時間。（3）踝關節(jié)活動度:采用中立位0°法[9]測定治療30 d、60 d、90 d后踝關節(jié)活動度。患者自然站立，小腿與足趾部成直角，定位0°，測量踝關節(jié)跖屈（0～45°）、背伸（0～35°）、內翻（0～30°）、外翻（0～35°）活動度。（4）踝關節(jié)功能:采用Barid-Jackson踝關節(jié)評分量表[10]評價患者治療前及治療30 d后踝關節(jié)功能恢復情況，該量表共5個項目，即關節(jié)疼痛、關節(jié)穩(wěn)定性、關節(jié)運動、行走能力和跑步能力，滿分100分，分數越高，提示踝關節(jié)功能恢復效果越顯著。（5）并發(fā)癥:統(tǒng)計治療期間患者感染、固定物松動、畸形愈合發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數據。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采取配對樣本t檢驗；計數資料以頻數和率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組顯效18例（56.25%）、有效12例（37.50%）、無效2例（6.25%），總有效30例（93.75%）；對照組顯效12例（42.86%）、有效8例（28.57%）、無效8例（28.57%）、總有效20例（71.43%），觀察組總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組臨床指標比較 觀察組手術時間58.94±2.63 min、骨折愈合時間109.42±14.28 d、負重下床時間110.52±12.84 d，低于對照組71.33±4.62 min、151.94±14.87 d、154.98±18.36 d，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組治療后踝關節(jié)活動度比較 與同組內比較，兩組治療30 d、60 d、90 d后踝關節(jié)活動度逐漸增大，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組治療30 d后跖屈、背伸、內翻、外翻踝關節(jié)活動度與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療60 d、90 d后跖屈、背伸、內翻、外翻踝關節(jié)活動度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療后踝關節(jié)活動度比較 °

2.4 兩組治療前后踝關節(jié)功能比較 兩組治療前Barid-Jackson各項評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療30 d后兩組關節(jié)疼痛、關節(jié)穩(wěn)定性、關節(jié)運動、行走能力、跑步能力評分及Barid-Jackson總分較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組關節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、跑步能力評分及Barid-Jackson總分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），關節(jié)疼痛、關節(jié)運動評分與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后Barid-Jackson評分比較 分

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)感染3例（9.37%）；對照組發(fā)生并發(fā)癥4例（14.29%）,其中感染2例（7.14%），固定物松動1例（3.57%），畸形愈合1例（3.57%），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

三踝骨折多因旋轉暴力引起，涉及踝關節(jié)外側、內側和后踝，累及骨、關節(jié)面及韌帶，影響患者踝關節(jié)功能和生活質量[11]。目前三踝骨折的治療分為手法復位及手術治療兩種，手法復位操作簡單、方便，但患者術后臥床時間較長，且易因復位不當而引起較多并發(fā)癥，效果欠佳。切開復位內固定術是有效的治療手段，然而鑒于踝關節(jié)解剖結構的特殊性，如何選擇更加安全、高效的入路方式是臨床十分關注的問題[12-13]。傳統(tǒng)入路對后踝骨折復位固定較為方便，但無法兼顧外踝骨折。近年來改良后外側入路聯合內側入路內固定治療三踝骨折治療逐漸成熟，可提高患者康復效果，改善踝關節(jié)功能[14-17]。

本研究結果顯示，觀察組治療三踝骨折總有效率高于對照組，與胡昌慶等[18]研究結果相似。改良后外側入路聯合內側入路較傳統(tǒng)入路具有一定優(yōu)勢:（1）一個切口即可完成外踝、后踝復位及內固定，最大程度降低周圍皮膚及軟組織損傷，減少壞死風險；（2）經肌間隙進入后踝外側，可在直視下精確復位后外踝骨折塊；（3）能充分顯露后外踝骨折塊，極大提升復位質量，可直接植入鋼板等較長內植物；（4）有利于觀察后脛腓韌帶損傷情況，便于修復。本研究觀察組手術時間、骨折愈合時間及負重下床時間均低于對照組，表明改良后外側入路聯合內側入路可充分顯露踝部細微結構，獲得更好手術視野，從而縮短手術時間，減少手術損傷，復位質量高，利于術后早期骨折愈合，提高了康復效果。

本研究中觀察組治療60 d、90 d后跖屈、背伸、內翻、外翻踝關節(jié)活動度均高于對照組，觀察組治療30 d后關節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、跑步能力評分及Barid-Jackson總分高于對照組，提示改良后外側入路聯合內側入路能獲得更詳細、清晰的骨折信息，骨折塊的復位精準度及固定牢固度高質量提升，術后恢復更好，有利于骨折盡早愈合，促進患者盡快開展康復鍛煉，明顯提高踝關節(jié)活動度和功能恢復效果，與阮傳江[19]研究結果相似。本研究中治療30 d后兩組關節(jié)疼痛、關節(jié)運動評分的差異無統(tǒng)計學意義，或與研究時間、樣本量大小有關，有待今后進一步研究。本研究中兩組均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。改良后外側入路聯合內側入路手術切口小，可降低切口感染風險，術中視野清晰，提高手術操作精準性，縮短手術時間，減少組織創(chuàng)傷，固定物不易移位、松動，安全性較好。

綜上所述，改良后外側入路聯合內側入路治療三踝骨折效果顯著，可精準復位骨折塊，固定確切，可明顯改善踝關節(jié)活動度和功能，安全性較好。