何明方 涂小龍 吳政俊 劉 宏

廣元市中心醫(yī)院腦血管病科(四川 廣元 628000)

硬膜下血腫發(fā)生于硬膜與蛛網(wǎng)膜之間，血腫多呈新月形，根據(jù)發(fā)病時間劃分為急性(發(fā)病3d之內(nèi))、亞急性(4d至3周內(nèi))、慢性(3周以上)[1-2]。慢性硬膜下血腫是老年顱內(nèi)血腫中最常見的一種，約占10%～25%，起病隱匿[3]。目前研究發(fā)現(xiàn)該病與患者高齡、頭部外傷史、高血壓史、局部凝血障礙、腦萎縮、顱內(nèi)壓降低等因素有關(guān)[4]。慢性硬膜下血腫通常行鉆孔引流術(shù)即可獲得滿意效果，但術(shù)后有一定復(fù)發(fā)率，有文獻報道約為3.7%～38%[5-6]。CT和MRI是診斷慢性硬膜下血腫的主要方法，本研究回顧性分析我院80例慢性硬膜下血腫患者的CT和MRI表現(xiàn)以及術(shù)后隨訪資料，就CT和MRI的應(yīng)用價值深入探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2019年12月我院收治的慢性硬膜下血腫患者80例。其中男52例，女28例，年齡52～84歲，平均年齡(68.15±6.33)歲；受傷至就診3～20周，平均就診時間(10.67±3.04)周。主要臨床表現(xiàn)：80例患者均有嘔吐、頭痛、視神經(jīng)乳頭水腫癥狀，33例患者存在記憶力下降，10例患者存在情感淡漠，15例患者存在定向力障礙，19例患者存在肢體麻木乏力。血腫類型：單側(cè)血腫58例，雙側(cè)血腫22例，共計102個血腫。80例患者均進行CT檢查，33例患者進行MRI檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性硬膜下血腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；有頭部受傷史，傷后3周以上出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高相關(guān)癥狀；進行CT或MRI檢查，資料齊全；采取鉆孔引流術(shù)治療。排除兒童、急性或亞急性硬膜下血腫、硬膜下積液。

1.2 影像學(xué)檢查

1.2.1 CT檢查 采用64排螺旋CT掃描儀(美國GE公司 Discovery HD750)?；颊呷⊙雠P位，頭足方向，先進行常規(guī)CT平掃，掃描層厚與層距5mm，連續(xù)掃描。掃描范圍：以聽眥線為基線，向上20～24層掃描整個顱腦。觀察病灶的位置、形態(tài)和密度，拍攝腦窗與骨窗，測量出血量。必要時再進行增強掃描，肘靜脈注射造影劑320mg/mL碘佛醇(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)用量50～70mL，流速3mL/s靜脈團注法注射，根據(jù)病灶與周圍組織的密度調(diào)整窗口設(shè)置。

1.2.2 MRI檢查 采用1.5T超導(dǎo)型磁共振成像儀(德國西門子公司)，選擇高分辨頭顱專用32通道頭線圈?；颊呷⊙雠P位，頭先進。掃描參數(shù)：薄層1.3～1.5mm，F(xiàn)OV 180～200mm，采集矩陣512×(230～256)，重建矩陣512×512，TR/TE/Flip：32ms/12ms/20°(3D-PC)，50ms/7ms/25°(3D TOF)，40ms/13ms/20°(2D-PC)，40ms/9ms/25°(3D TOF FSPGR)。檢查序列T1WI、T2WI等，進行頭顱橫斷位、冠狀面和矢狀面掃描，觀察病變部位、形態(tài)及信號變化等。

1.3 手術(shù)方法患者經(jīng)CT或MRI確診為硬膜下血腫，進行鉆孔引流術(shù)治療。患者取仰臥位頭偏向一側(cè)，備皮，碘伏消毒，2%利多卡因局部麻醉?？v行切開頭皮，用乳頭拉鉤牽開，快速剝離骨膜，暴露顱骨。手搖鉆鉆開一孔，骨蠟止血。電凝腦膜，尖刀十字切開腦膜，可見大量的硬膜下陳舊性血性液體流出，將已準(zhǔn)備好的引流管置入硬膜下血腫腔，調(diào)節(jié)好深度，引流通暢，固定引流管。檢查切口出血情況，止血，帽狀腱膜和皮膚分層縫合。反復(fù)沖洗顱內(nèi)血腫腔，連接引流袋，術(shù)畢。術(shù)后2～5天可拔除引流管。

1.4 術(shù)后隨訪術(shù)后3個月內(nèi)復(fù)查顱腦CT或MRI，觀察硬膜下血腫消失情況以及是否復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)評定：若患者再次出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高相關(guān)癥狀或精神癥狀，手術(shù)側(cè)重新出現(xiàn)硬膜下血腫或血腫體積增大。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件處理實驗數(shù)據(jù)。計量資料以()描述，計數(shù)資料以例和百分比(%)描述，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT與MRI表現(xiàn)80例患者均進行CT檢查，單側(cè)血腫58例，雙側(cè)血腫22例，共計102個血腫。血腫位于大腦表面的顱骨內(nèi)板下方，血腫具體部位：額頂部66個，額顳頂部23個，顳頂枕部11個，頂枕部2個。58例單側(cè)血腫患者腦室中線向健側(cè)移位，患側(cè)腦室受壓變窄。22例雙側(cè)血腫患者腦室中線大體居中。半月形低密度影69個(67.65%)，新月形高密度影7個(6.86%)，混合密度影19個(18.63%)，低密度影中夾雜有少許片狀高密度影，為部分血腫機化。血腫最小面積為50mm×15mm，最大面積為110mm×35mm。另有7個血腫為等密度影，僅表現(xiàn)為腦室中線移位、腦室受壓、占位征象、大腦皮質(zhì)層增厚。

33例患者進行MRI檢查(含CT檢查表現(xiàn)不明者行進一步MRI檢查)，單側(cè)血腫27例，雙側(cè)血腫7例，共計40個血腫。其中30個(75.00%)血腫T1WI呈新月形高信號影，10個(25.00%)血腫呈等信號影。所有血腫T2WI呈極高信號影，邊界清晰，明顯血腫包膜。

2.2 CT與MRI準(zhǔn)確率比較CT檢查確診73例，準(zhǔn)確率為91.25%；誤診7例，誤診率為8.75%，均為單側(cè)血腫，共7個血腫，CT表現(xiàn)為等密度影，鑒別困難。其中5例誤診為邊界不清的膠質(zhì)瘤，2例誤診為顱內(nèi)功能性疾病。33例患者行MRI均正確診斷，準(zhǔn)確率為100%。CT與MRI準(zhǔn)確率比較無顯著差異(P＜0.05)。具體見表1。

表1 CT與MRI準(zhǔn)確率比較

2.3 預(yù)后和隨訪結(jié)果80例患者鉆孔引流術(shù)治療后，術(shù)后3個月內(nèi)隨訪，71例患者痊愈，慢性硬膜下血腫完全吸收，復(fù)查CT表現(xiàn)為血腫已經(jīng)清除。9例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為11.25%。其中58例單側(cè)血腫患者復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為5.17%；22例雙側(cè)血腫患者復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為27.27%。雙側(cè)血腫患者復(fù)發(fā)率明顯高于單側(cè)血腫患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.803，P=0.005)。根據(jù)患者CT成像分為CT低密度影患者59例(69個血腫，單側(cè)血腫49例，雙側(cè)血腫10例)和CT非低密度影患者21例(33個血腫，單側(cè)血腫9例，雙側(cè)血腫12例)。59例CT低密度影患者復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為5.08%，21例CT非低密度影患者復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為28.57%，CT非低密度影患者復(fù)發(fā)率明顯高于CT低密度影患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.899，P=0.015)。

2.4 典型病例分析病例1：患者男，71歲，反復(fù)頭暈頭痛、左側(cè)肢體無力3周入院，頭顱CT提示雙側(cè)慢性硬膜下血腫?；颊呷朐汉?，積極完善術(shù)前檢查，無明顯手術(shù)禁忌證后，在局麻下行“慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)”，術(shù)中引出暗紅色血液約70mL，術(shù)后引流管每天引流量約20mL，術(shù)后3d拔除引流管。術(shù)后1個月復(fù)查CT，未見復(fù)發(fā)，見圖1。

圖1 顱腦軸位，CT示雙側(cè)慢性硬膜下血腫，伴近期出血征象，但無溝回疝征象。圖2 顱腦軸位，CT示雙側(cè)慢性硬膜下血腫，中線向左側(cè)偏移。

病例2：患者男，65 歲，1月前輕微腦外傷，今突發(fā)惡心嘔吐、頭痛嗜睡，右眼瞼嚴(yán)重下垂入院，時間空間定向力障礙，共濟失調(diào)，下肢肌力較弱。頭顱CT提示雙側(cè)慢性硬膜下血腫。患者入院后，積極完善術(shù)前檢查，無明顯手術(shù)禁忌證后，在局麻下行“慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)”，術(shù)中引出暗紅色血液約80mL，術(shù)后引流管每天引流量約20mL，術(shù)后3d拔除引流管。術(shù)后1個月復(fù)查CT，未見復(fù)發(fā)，見圖2。

3 討 論

慢性硬膜下血腫的發(fā)病機制尚未完全明確，目前普遍認(rèn)為是頭部外傷，尤其是老年人額前或枕后著力時，易撕破大腦上矢狀竇的橋靜脈、靜脈竇或蛛網(wǎng)膜顆粒，造成局部蛛網(wǎng)膜撕裂；非損傷性血腫較為少見，可能與動脈瘤、血管畸形有關(guān)[8-9]。硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的張力增加，腦脊液外漏，形成硬膜下積液，長期積液導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，硬腦膜內(nèi)側(cè)包膜形成，包膜不斷增厚，而外膜的脆性血管由于凝血障礙等因素破裂出血，血腫出血大于吸收，血腫內(nèi)壓增高逐漸膨脹，持續(xù)形成硬膜下血腫，并壓迫鄰近腦組織[10-11]。本研究CT檢查顯示，58例單側(cè)血腫患者腦室中線向健側(cè)移位，患側(cè)腦室受壓變窄，符合上述病理機制。

本研究還發(fā)現(xiàn)，102個血腫中，半月形低密度影69個(67.65%)，新月形高密度影7個(6.86%)，混合密度影19個(18.63%)，等密度影7個(6.86%)。有研究認(rèn)為，硬膜下血腫隨著發(fā)病時間延長，傷后7～10d逐漸形成血腫包膜，傷后2～3周血腫凝血塊液化，形成梭形液體高密度區(qū)，傷后3周以上血腫多呈低密度或等密度，血腫壁機化增厚或鈣化；若發(fā)生再次出血可表現(xiàn)為混雜密度，即為低密度影中夾雜有少許片狀高密度影，為部分血腫機化所致[12]。CT對于低密度或高密度影較好鑒別，但少數(shù)患者為等密度影，這是由于高密度血腫吸收水分導(dǎo)致密度下降，但未達到低密度階段，與腦組織呈等密度，CT鑒別十分困難，容易造成誤診[13]。本研究有7例誤診，其中5例誤診為邊界不清的膠質(zhì)瘤，2例誤診為顱內(nèi)功能性疾病，皆為CT表現(xiàn)為等密度影。誤診為邊界不清的膠質(zhì)瘤是因為CT成像存在中線移位、腦室受壓、顱內(nèi)高壓表現(xiàn)；誤診為顱內(nèi)功能性疾病，是因為患者為雙側(cè)血腫，無中線移位表現(xiàn)，難以診斷。

MRI對血腫的診斷敏感性較高，多項研究表示，慢性硬膜下血腫的典型表現(xiàn)為弛豫時間T1縮短，T2延長，T1WI和T2WI均為高信號[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)30個(75.00%)血腫T1WI呈新月形高密度影，10個(25.00%)血腫呈等密度影；所有血腫T2WI呈極高密度影，邊界清晰，明顯血腫包膜，診斷準(zhǔn)確率為100%。少數(shù)血腫呈等密度影可能是因為血紅蛋白變性、吸收，少量含鐵血黃素沉積。

慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)率高，機制較為復(fù)雜，目前認(rèn)為與慢性硬膜下血腫腔的局部炎性反應(yīng)、局部纖溶亢進、外膜新生不成熟血管形成等有關(guān)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，鉆孔引流術(shù)治療后，復(fù)發(fā)率可達11.25%。進一步分析不同CT與MRI表現(xiàn)患者的血腫復(fù)發(fā)率可知，雙側(cè)血腫、CT非低密度影患者更容易發(fā)生血腫復(fù)發(fā)。硬膜下血腫是一個逐漸演化的過程，血腫復(fù)發(fā)可能與硬膜下血管脆裂反復(fù)微量出血有關(guān)，血管脆性越高，血液凝固過程中形成的纖維蛋白被分解液化，纖溶亢進。而CT低密度影處于在退化階段，血腫包膜逐漸成熟，不易發(fā)生出血。對于此類患者，需注意防范血腫復(fù)發(fā)。患者術(shù)后可采取頭低位、引流管頭端置于額葉、充分引流硬膜下腔積氣，減少血腫包膜壓力平衡失調(diào)；此外還可以口服阿托伐他汀，有助于修復(fù)損傷血管并促進新生血管成熟，減少復(fù)發(fā)率[17-18]。

綜上所述，CT對慢性硬膜下血腫診斷價值較高，對于等密度影易造成誤診，可行MRI檢查進一步明確。CT和MRI表現(xiàn)與患者術(shù)后硬膜下血腫復(fù)發(fā)有一定關(guān)聯(lián)，雙側(cè)血腫、CT非低密度影患者的血腫復(fù)發(fā)率明顯高于單側(cè)血腫、CT低密度影患者。對于雙側(cè)血腫、非低密度影患者應(yīng)加強重視，采取有效的預(yù)防措施。