楊開銀 張凌云 張國(guó)欣 汪佳明 張普 薛建軍

1. 甘肅省中醫(yī)院/甘肅省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2. 甘肅省中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000

膽胰疾病發(fā)病率較高，達(dá)2%，并且逐年增高［1］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅患者的生命。目前經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是膽胰疾病的常用診療手段［2］，但在圍術(shù)期中仍然會(huì)有麻醉效果不滿意，造成術(shù)后惡心、嘔吐、譫妄、蘇醒延遲等并發(fā)癥［3］。針刺技術(shù)在頸外科、胸外科以及普外科等外科手術(shù)中應(yīng)用廣泛，能有效降低術(shù)后腹脹、腹痛、惡心、嘔吐以及炎性反應(yīng)等不良反應(yīng)的發(fā)生率［4］。而針刺內(nèi)關(guān)、合谷穴聯(lián)合靜脈麻醉對(duì)ERCP 術(shù)臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和治療報(bào)道較少。本研究擬評(píng)價(jià)針刺內(nèi)關(guān)、合谷穴聯(lián)合靜脈麻醉對(duì)ERCP 術(shù)臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和治療，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者及家屬簽署知情同意書。選擇本院2020 年5 月至2021 年4 月因膽胰疾病行ERCP 的患者80例。根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為A 組（異丙酚復(fù)合瑞芬太尼）和B 組（異丙酚復(fù)合瑞芬太尼+針刺）。每組40 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較（例）

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～60 歲；②按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③體重45～75kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前評(píng)估ASA>Ⅲ級(jí)；②孕期或哺乳期婦女；③術(shù)前凝血功能異常；④術(shù)前存在靜脈血栓；⑤半年內(nèi)曾患急性心肌梗死、腦血管意外、嚴(yán)重創(chuàng)傷或其他重大手術(shù)后患者；⑥合并嚴(yán)重心、肺功能疾病，精神病患者；⑦患有嚴(yán)重鼾癥、過度肥胖者；⑧有長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥物病史；⑨對(duì)針刺過敏者，懼怕針刺者。

1.3 方法所有患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲8h，術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg。入手術(shù)室后開放上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、RR、SpO2、BIS，鼻導(dǎo)管給氧（氧流量2～4L/min），患者取俯臥位，頭偏向右側(cè)。B 組患者體位擺好后行針刺穴位，由高年資針灸科醫(yī)師專人操作，取雙側(cè)合谷穴和內(nèi)關(guān)穴，常規(guī)消毒進(jìn)針，深度為15mm 左右，得氣后停針30min。待手術(shù)者準(zhǔn)備就緒后開始實(shí)施麻醉。兩組均予異丙酚1.5～2mg/kg 靜脈緩慢誘導(dǎo)，隨即以異丙酚4～6mg/（kg·h），瑞芬太尼3～6μg/（kg·h）靜脈持續(xù)泵注，待患者睫毛反射消失，BIS 值降到60 通知術(shù)者插入十二指腸鏡。以BIS 值維持在50～60 為最佳，根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)異丙酚和瑞芬太尼的泵注速度，麻醉維持期間如患者出現(xiàn)嗆咳和體動(dòng)時(shí)可單次推注丙泊酚0.5mg/kg；如果SpO2低于90%，給予托下頜、無改善則暫停手術(shù)面罩給氧，HR 低于50 次/min，予阿托品0.25～0.5mg 靜脈注射，血壓低于基礎(chǔ)血壓30%予麻黃堿5～10mg 靜脈注射，同時(shí)加速補(bǔ)液，手術(shù)結(jié)束退鏡停止靜脈泵藥。

1.4 觀察指標(biāo)記錄醉誘導(dǎo)前（T0），內(nèi)鏡置入時(shí)刻（T1），進(jìn)入十二指腸乳頭時(shí)刻（T2），經(jīng)鼻導(dǎo)出鼻膽管時(shí)刻（T3）時(shí)患者M(jìn)AP、SpO2、BIS、HR 監(jiān)測(cè)并分別于上述四個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽取3mL 動(dòng)脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）方法測(cè)定血清腎上腺素（E）和血清去甲腎上腺素（NE）的濃度等應(yīng)激指標(biāo)，各時(shí)間點(diǎn)取外周血測(cè)血糖。觀察并記錄蘇醒時(shí)間、惡心嘔吐、術(shù)后躁動(dòng)、譫妄發(fā)生率、內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度，統(tǒng)計(jì)術(shù)中所用麻醉藥物劑量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、SPO2、BIS 和HR 比較與A 組比較，B 組在T0、T1、T2、T3 各時(shí)間點(diǎn)MAP、SPO2、BIS 和HR 明顯降低（P<0.05）。見表2、表3。

表2 兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)MAP 和SPO2 的比較（±s）

表2 兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)MAP 和SPO2 的比較（±s）

組別 n MAP（mmHg） SPO2（%）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 A 組 40 83.9±8.7 80.2±7.3 83.4±7.6 86.3±7.5 98.3±1.9 91.2±1.8 92.4±1.7 92.1±1.6 B 組 40 74.9±7.6 76.2±7.7 78.0±6.4 75.0±7.9 98.5±1.4 97.3±1.3 97.2±1.2 98.3±1.5 t 15.068 15.024 15.036 15.067 9.024 13.068 13.046 13.025 P 0.032 0.026 0.027 0.028 0.067 0.035 0.038 0.031

表3 兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)BIS、HR 的比較

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血漿E、NE 和血糖值的比較與A 組比較，B 組在T0、T1、T2、T3 各時(shí)間點(diǎn)E、NE 和血糖的濃度明顯降低（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)E、NE 和血糖的比較

2.3 兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間和術(shù)后麻醉藥物劑量的比較與A 組比較，B 組蘇醒時(shí)間和麻醉藥物劑量明顯降低（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間和麻醉藥物劑量的比較

2.4 兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)、譫妄、內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度的比較與A 組比較，B 組術(shù)后惡心、嘔吐、躁動(dòng)和譫妄發(fā)生率明顯降低（P<0.05）；內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度明顯提高（P<0.05）。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)、譫妄發(fā)生率和內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度的比較［例（%）］

3 討論

ERCP 是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)［5］。然而圍手術(shù)期中ERCP 可使血壓升高，心率加快，嚴(yán)重者誘發(fā)心律失常、心絞痛等并發(fā)癥，其原因是胃腸鏡刺激咽喉部、胃壁、十二指腸乳頭部等可誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，血中兒茶酚胺、腎上腺素、皮質(zhì)醇等激素升高［6］。目前ERCP 大多數(shù)在全憑靜脈麻醉下實(shí)施完成的，但是由于麻醉藥對(duì)呼吸的抑制，麻醉后的舌后墜，引起呼吸道梗阻與不暢，甚至可能引起呼吸暫停，從而增加了ERCP檢查時(shí)缺氧風(fēng)險(xiǎn)和麻醉意外［7］。

異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼是當(dāng)前ERCP 診療中最常用的麻醉方案，雖然異丙酚和瑞芬太尼與同類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物相比，起效迅速，消除快，體內(nèi)幾乎無蓄積，但對(duì)呼吸和循環(huán)的影響，仍然無法避免。而針刺麻醉作為一種輔助手段恰好可彌補(bǔ)這一缺陷，在圍術(shù)期中針刺麻醉不但凸顯了鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用，而且還能減少鎮(zhèn)靜藥物、阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，從而降低圍術(shù)期中不良反應(yīng)的發(fā)生率，被廣泛應(yīng)用于各類臨床手術(shù)圍術(shù)期中［8］。有研究報(bào)道，針刺合谷穴和內(nèi)關(guān)穴具有良好的鎮(zhèn)靜、止痛的作用，而且對(duì)血壓和心率具有良好的穩(wěn)定性［9，10］。BIS 可以反映和體現(xiàn)催眠鎮(zhèn)靜狀態(tài)，它與麻醉藥物在體內(nèi)外周和中樞分布的濃度有很好的相關(guān)性，本研究根據(jù)BIS 值來監(jiān)測(cè)麻醉深度，BIS 值越低鎮(zhèn)靜深度越深［11］。本研究結(jié)果顯示：與丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼組相比，應(yīng)用針刺麻醉聯(lián)合丙泊酚和瑞芬太尼組患者圍術(shù)期中T1、T2和T3 時(shí)刻點(diǎn)血壓和心率較為穩(wěn)定，血氧飽和度較高，且NE、E 和血糖的濃度明顯降低，BIS 值和丙泊酚和瑞芬太尼的用量明顯降低，患者蘇醒時(shí)間明顯縮短，表明針刺麻醉復(fù)合丙泊酚和瑞芬太尼不僅能夠有效的抑制ERCP 引起的應(yīng)激反應(yīng)，而且在滿足手術(shù)的基礎(chǔ)上能夠明顯降低丙泊酚和瑞芬太尼的用量。

惡心嘔吐、術(shù)后躁動(dòng)和譫妄是圍術(shù)期常發(fā)生的并發(fā)癥，尤其老年患者圍術(shù)期譫妄發(fā)生率較高，而靜脈麻醉藥和阿片類藥物易引起惡心嘔吐［12］。本研究結(jié)果顯示：與丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼組相比，應(yīng)用針刺麻醉聯(lián)合丙泊酚和瑞芬太尼組患者圍術(shù)期惡心嘔吐、術(shù)后躁動(dòng)和譫妄發(fā)生率明顯降低，表明針刺麻醉可抑制ERCP圍術(shù)期惡心嘔吐，術(shù)后躁動(dòng)和譫妄的發(fā)生率，從而提高了內(nèi)鏡醫(yī)師的滿意度。

綜上所述，針刺內(nèi)關(guān)、合谷穴復(fù)合靜脈麻醉對(duì)ERCP術(shù)中可有效地維持穩(wěn)定的血壓、心率和BIS，能夠有效地抑制ERCP 術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，降低麻醉藥物的量及惡心嘔吐、術(shù)后躁動(dòng)和譫妄的發(fā)生率，提高了內(nèi)鏡醫(yī)師的滿意度，值得臨床推廣。