韓萍 王雨村 張玫 劉鵬 李海英 馬佰菁 王小琦 吳君 陳璐 康玉潔

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，每年約新增50 萬宮頸癌患者，但70%以上的患者診斷時即為晚期，錯過最佳手術(shù)治療時間。目前對于局部晚期宮頸癌臨床多采用放化療，5 年生存率不足50%，治療方案在臨床上存在爭議［1］。臨床研究顯示［2］，新輔助化療能明顯縮小腫瘤體積，控制腫瘤轉(zhuǎn)移途徑，增加陰性切緣率，但前提是對新輔助化療敏感的患者。由于新輔助化療治療后腫瘤發(fā)生水腫、壞死、纖維化、炎性浸潤等，因此單純觀察腫瘤形態(tài)學(xué)的變化不能真實(shí)反映腫瘤組織的改變［3］。動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像是磁共振掃描中的一種類型，可通過定量參數(shù)顯示局部組織的血液流動情況，反映該區(qū)域血管通透性和灌注情況，對依賴于血管輸送藥物的新輔助化療尤為重要［4］。因此，借助動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像評估宮頸癌新輔助化療的療效具有重要意義［5］。本文采用新輔助化療模式治療我院局部晚期宮頸癌患者，化療前后進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像掃描，分析對患者預(yù)后的評估價值，進(jìn)一步為臨床起到指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2019 年2 月至2020 年2 月我院收治的44 例宮頸癌患者進(jìn)行研究，該研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。年齡24～58 歲，平均（38.4±5.1）歲。根據(jù)國際婦產(chǎn)科協(xié)會（federation international of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO）分期：ⅠB1 期患者6 例，ⅠB2 期患者17 例，ⅡB 期患者21 例。根據(jù)實(shí)體瘤評定標(biāo)準(zhǔn)［6］分為有效組（完全緩解+部分緩解）和無效組（穩(wěn)定+進(jìn)展）。其中化療有效組25 例，化療無效組19 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理檢查和診斷符合宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）經(jīng)FIGO 分期為ⅠB～ⅡB 期；（3）自愿參加本次研究并簽署知情同意書；（4）新輔助化療后行手術(shù)或放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）新輔助化療不耐受；（2）有MRI 檢查禁忌證；（3）復(fù)發(fā)性宮頸癌；（4）合并其他惡性腫瘤；（5）同時參與其他研究者。

1.2 方法

1.2.1 化療方法。給予患者紫杉醇聯(lián)合卡鉑新輔助化療治療，紫杉醇治療前12h 給予20mg 地塞米松口服，給藥前30min 肌注40mg 苯海拉明并口服300mg 西替利嗪。135～175mg/m2紫杉醇注射液加入500ml 5%葡萄糖靜脈滴注，1 次/d。300～400mg/m2卡鉑注射液加入500ml 5%葡萄糖靜脈滴注，1 次/d。3 周為一個療程，持續(xù)治療3 個療程。

1.2.2 檢查方法。所有患者于化療前進(jìn)行MRI（德國西門子AVONTOM 1.5T）檢查，選擇8 通道相控陣體部線圈，患者取仰臥位進(jìn)行掃描。常規(guī)平掃，T1 橫斷面參數(shù)設(shè)置：TR、TE 分別為658ms、10.0ms，層厚5.5mm，視野300mm×300mm。T2 矢狀面參數(shù)設(shè)置：TR、TE 分別為3000ms、104ms，層厚3.0mm，視野260mm×260mm。T2 高分辨率橫斷面參 數(shù)：TR、TE 分別為4000ms、100ms，層厚3mm，視野200mm×180mm，矩陣320×320。動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像采用容積內(nèi)插體部快速多期動態(tài)增強(qiáng)掃描，反轉(zhuǎn)角分別為2°、15°，TR 和TE 分別為4.24ms、1.66ms，層厚3.6mm，視野260mm×260mm，矩陣138×192。以釓雙胺注射液為對比劑進(jìn)行靜脈團(tuán)注，劑量0.2mL/kg，注射速率2.5mL/s，注射完畢采用15mL 生理鹽水沖管。分別在注射前8s、14s、20s、26s、32s 以及注射后33s 進(jìn)行掃描，動態(tài)增強(qiáng)掃描總時間5min 12s。

1.2.3 圖像分析方法。采用圖像處理軟件對所得圖像進(jìn)行處理，以新輔助化療前、新輔助化療后患者的T2WI 高分辨率圖像和DWI 圖像在動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像上確定腫瘤邊界，手動勾畫腫瘤最大層面和相鄰上下層的感興趣區(qū)（region of interest，ROI），根據(jù)腫瘤形態(tài)ROI 進(jìn)行不規(guī)則勾畫，避開液化、壞死區(qū)。對于無法確定邊界的部分殘余腫瘤，ROI 置于新輔助化療前MRI 圖像上顯示的腫瘤床區(qū)域。通過軟件自動計(jì)算Ktrans、Kep、Ve和Vp，比較化療有效組和化療無效組治療前后動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像各參數(shù)的變化情況，評估對宮頸癌新輔助化療的診斷效能。

1.3 觀察指標(biāo)對比兩組患者動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像定量參數(shù)和相應(yīng)參數(shù)的變化情況，包括Ktrans、Kep、Ve和Vp變化情況。觀察新輔助化療前后動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像參數(shù)的差值，包括△Ktrans、△Kep、△Ve和△Vp，評估參數(shù)預(yù)測宮頸癌新輔助化療療效情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像定量參數(shù)情況對比治療前，化療有效組Ktrans高于化療無效組，Ve低于化療無效組（P＜0.05）；兩組Kep、Vp無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，化療有效組Ktrans水平低于化療無效組（P＜0.05）；兩組Kep、Ve以及Vp均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像定量參數(shù)情況對比（min-1）

2.2 新輔助化療治療前后兩組動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像的差值比較化療有效組△Ktrans低于化療無效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組△Kep、△Ve以及△Vp對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像的差值比較（min-1）

2.3 動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像圖示患者，女，38 歲，宮頸癌ⅡB 期。治療前T2WI 序列掃描發(fā)現(xiàn)宮頸腫塊，最大層面直徑3.1cm（圖1～3，圖中箭頭處），Ktrans偽彩圖像腫瘤區(qū)以紅色為主（圖4）。治療后T2WI 序列掃描顯示宮頸腫塊最大層面直徑0.9cm（圖5～7，圖中箭頭處），Ktrans偽彩圖像腫瘤區(qū)域以淺綠色為主（圖8）。

圖1 治療前T2WI 圖像

圖4 治療前動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像

圖5 治療后T2WI 圖像

圖8 治療后動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像

3 討論

目前臨床對于局部晚期惡性腫瘤主要采用放療和化療，無論是以藥物經(jīng)血液灌注影響腫瘤局部的化療還是依靠腫瘤細(xì)胞周圍氧含量高低來影響電離輻射的放療，通過動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像的定量參數(shù)，可反映出局部微循環(huán)狀態(tài)，從而預(yù)測的療效［7］。

圖2 治療前DWI 圖像

圖3 治療前ADC 圖像

圖6 治療后DWI 圖像

圖7 治療后ADC 圖像

本文對我院行新輔助化療的宮頸癌患者進(jìn)行研究，以動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像對化療前后的宮頸癌患者均進(jìn)行掃描，分析動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像掃描新輔助化療前后患者的參數(shù)情況。結(jié)果顯示，治療前化療有效組Ktrans明顯高于化療無效組，化療有效組Ve明顯低于化療無效組。Ktrans值是顯示血管通透性的參數(shù)，化療有效組Ktrans值較高，表明了化療有效組患者腫瘤區(qū)域血流灌注和血管通透性高，化療敏感度高，化療效果更佳。相反，化療無效組患者Ktrans值較低，表明該區(qū)域存在纖維組織較多，組織通透性差，化療效果不佳［8-9］。Ve是反映血管外細(xì)胞間隙的重要參數(shù)，Ve越大，顯示腫瘤組織血管外細(xì)胞外間隙越大，間質(zhì)內(nèi)液體壓力相對較大，不利于化療藥物進(jìn)入腫瘤細(xì)胞。因此化療有效組患者Ve明顯小于化療無效組患者，提示Ve減小，化療藥物更容易進(jìn)入腫瘤細(xì)胞，提高化療效果［10］。經(jīng)新輔助化療治療后發(fā)現(xiàn)，化療有效組患者Ktrans明顯低于化療無效組，這是由于化療有效組患者化療效果更佳，化療藥物進(jìn)入腫瘤區(qū)域后，多數(shù)腫瘤組織形成纖維化組織，使治療后化療有效組患者Ktrans明顯低于化療無效組，表明化療效果顯著。而化療無效組患者Ktrans值較高，表明腫瘤區(qū)域血管通透性較好，血流灌注較高，表明經(jīng)化療治療后腫瘤組織仍然殘留較多，血流灌注豐富，化療效果不佳［11］。在觀察化療前后兩組患者的參數(shù)差值時發(fā)現(xiàn)，化療有效組患者△Ktrans明顯低于對照組?！鱇trans是反映治療前后患者動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像圖像參數(shù)的變化情況，△Ktrans越小，表明參數(shù)Ktrans變化越不明顯，一般來說對于治療效果較好的宮頸癌患者，治療后Ktrans值存在下降情況，但若治療效果不佳，Ktrans值存在明顯上升情況［12］。本研究中化療有效組患者△Ktrans值呈負(fù)值，表明治療后Ktrans值低于治療前，而化療無效組患者△Ktrans值成正值，表明治療后Ktrans值升高?？梢娀熡行У幕颊摺鱇trans值低于化療無效的患者，進(jìn)一步表明了△Ktrans值定量參數(shù)在判斷宮頸癌預(yù)后中的作用。Kep是指滲漏到血管外細(xì)胞外間隙的對比劑分子流回血管內(nèi)的速率；Ve是指細(xì)胞外間隙內(nèi)對比劑的容積分?jǐn)?shù)；Vp是指血漿內(nèi)對比劑的容積分?jǐn)?shù)。兩組△Kep、△Ve和△Vp對比無差異，表明兩組患者治療后對比劑的回流速率增長和容積分?jǐn)?shù)增長比例并無明顯差異，因此提示△Kep、△Ve和△Vp對宮頸癌患者化療預(yù)后的判斷并無明顯意義。

綜上所述，動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像對宮頸癌患者掃描效果較好，能監(jiān)測宮頸癌腫塊的血流信號。動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像中Ktrans、Ve和△Ktrans對宮頸癌新輔助化療的預(yù)后評估價值較高。