陶婕妤 程學(xué)芳 李 琴 周 琰

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，上海 201620

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是指血液在靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，使管腔部分或完全阻塞從而形成血凝塊，包括深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）[1]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在所有首次發(fā)生VTE 的患者中，20%～30%與腫瘤相關(guān)；腫瘤患者VTE 發(fā)生率比非腫瘤患者高4～7 倍，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高3 倍[2-4]。胰腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌等是患者發(fā)生VTE 風(fēng)險(xiǎn)最高的幾類腫瘤，其中胰腺癌患者發(fā)生VTE 風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)35%，胃癌16%，結(jié)腸癌15%[5-9]。消化道腫瘤患者通常表現(xiàn)為多種凝血功能異常，而凝血功能紊亂又會(huì)促進(jìn)腫瘤進(jìn)展。因此，對(duì)血栓形成高危患者及早給予抗凝藥物干預(yù)，不僅可延長(zhǎng)患者生命，還可降低死亡率[10]。據(jù)此，本研究采取回顧性研究的方法，收集上海某三甲醫(yī)院2019 年7 月至12 月住院消化道腫瘤患者抗凝相關(guān)信息，統(tǒng)計(jì)、分析該院住院消化道腫瘤患者VTE預(yù)防性抗凝的情況，探討臨床藥師在消化道腫瘤患者VTE 預(yù)防中應(yīng)發(fā)揮的積極作用，以期有效提高消化道腫瘤相關(guān)VTE 患者生活質(zhì)量，改善生存預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年7 月至12 月上海某三甲醫(yī)院749 例消化道惡性腫瘤患者，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法抽取120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②經(jīng)病理診斷為消化道惡性腫瘤；③住院期間接受手術(shù)、化療、放療或靶向治療等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①信息不全無(wú)法進(jìn)行血栓評(píng)分；②近3 個(gè)月內(nèi)曾診斷VTE。

1.2 研究方法

本研究采用回顧性研究的方法，應(yīng)用臨床藥師工作站與海泰電子病歷系統(tǒng)，查閱并統(tǒng)計(jì)120 例住院消化道腫瘤患者相關(guān)信息包括腫瘤類型、一般信息、有無(wú)血栓病史、有無(wú)抗凝禁忌證、是否使用抗凝藥物等。通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)及指南[5,11-13]，行外科手術(shù)腫瘤患者應(yīng)用Caprini 評(píng)分[12-13]、行化療治療腫瘤患者應(yīng)用Khorana 評(píng)分[14]、內(nèi)科住院腫瘤患者（未行化療）應(yīng)用Padua評(píng)分[15]評(píng)估患者VTE 風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)果

2.1 住院消化道腫瘤患者基線特征及VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

120 例住院消化道腫瘤患者中，肝癌25 例，占比最多（20.8%），膽道癌8 例，占比最少（6.67%）；男73 例，女47 例；年齡（64.2±10.5）歲；3 個(gè)月前有過(guò)血栓病史如心臟支架植入術(shù)后13 例；存在抗凝禁忌證如凝血功能極差等10 例等。對(duì)120 例住院消化道腫瘤患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，具體情況見(jiàn)表1。

表1 住院消化道腫瘤患者基線特征及VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.2 抗凝藥物使用情況

120 例住院消化道腫瘤患者中，D-聚體（D-dimer，D-D）增高肝癌患者共10 例，預(yù)防性抗凝3 例，2 例因血管B 超提示DVT 啟動(dòng)抗凝治療；D-D 增高的胃癌中預(yù)防性抗凝3 例，1 例因化療后出現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊予以抗凝治療；D-D 增高的腸癌患者中預(yù)防性抗凝11 例，3 例患者分別因出現(xiàn)上肢靜脈血栓、疑似PTE及DVT 給予抗凝治療；D-D 增高食管癌患者14 例中無(wú)一例采取預(yù)防性抗凝，1 例患者因合并冠脈支架植入術(shù)后及上肢深靜脈血栓給予抗凝治療；D-D 增高膽道癌患者共7 例，預(yù)防性抗凝1 例；D-D 增高胰腺癌患者13 例中，僅1 例采取預(yù)防性抗凝，見(jiàn)表2。抗凝藥物具體使用情況具體見(jiàn)表3：部分患者應(yīng)用利伐沙班20 mg qd po 預(yù)防性抗凝，較推薦劑量10 mg qd po；此外，部分患者醫(yī)囑帶藥時(shí)間不足4 周。

表2 住院消化道腫瘤患者抗凝情況（例）

表3 住院消化道腫瘤患者使用抗凝藥物情況

2.3 高危患者抗凝預(yù)防情況

根據(jù)Caprini 評(píng)分，3～4 分中危患者4 例，具備預(yù)防性抗凝適應(yīng)證，但無(wú)1 例采取預(yù)防性抗凝；5～8 分高?；颊哳A(yù)防抗凝比例為41.0%，仍存在2 例再發(fā)血栓事件（均為下肢DVT），提示預(yù)防性抗凝也不能完全避免高?；颊哐ㄊ录l(fā)生；＞8 分極高?；颊? 例，預(yù)防抗凝1 例。根據(jù)Khorana 評(píng)分，無(wú)論患者評(píng)分高低，無(wú)一例采取預(yù)防性抗凝，且在≥3 分高?；颊咧写嬖? 例上肢DVT 事件。在內(nèi)科腫瘤患者中，根據(jù)Padua評(píng)分，＜4 分低危患者20 例，預(yù)防抗凝1 例；≥4 分高?；颊?3 例，僅1 例預(yù)防性抗凝。見(jiàn)表4。

表4 住院消化道腫瘤患者預(yù)防抗凝情況（例）

3 討論

消化道惡性腫瘤是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤之一，而腫瘤患者發(fā)生VTE 風(fēng)險(xiǎn)比非腫瘤患者高數(shù)倍，住院和接受積極治療的腫瘤患者是VTE 發(fā)生的高危人群[16]。在所有VTE 患者中，腫瘤患者占20%，其中接受化療的患者約占所有VTE 患者的13%[17-19]。據(jù)此推薦針對(duì)栓塞高危腫瘤患者，采取積極的預(yù)防性抗凝治療[16,20]。目前我國(guó)住院腫瘤患者抗凝預(yù)防率普遍較低，但關(guān)于消化道惡性腫瘤并發(fā)血栓栓塞癥的臨床報(bào)道較少。因此，本研究對(duì)上海某三甲院住院消化道腫瘤患者VTE預(yù)防性抗凝現(xiàn)狀進(jìn)行了回顧性抽樣調(diào)查與分析。研究結(jié)果提示，真正進(jìn)行藥物預(yù)防性抗凝的腫瘤患者比例還未超過(guò)一半。主要原因如下：

3.1 臨床醫(yī)師預(yù)防抗凝意識(shí)不強(qiáng)

國(guó)外研究顯示，術(shù)后未預(yù)防抗凝患者，54%出院后會(huì)發(fā)生VTE，尤其是結(jié)直腸和泌尿系統(tǒng)癌癥患者[21]。本研究中，Caprini 評(píng)分中高?；颊?，預(yù)防抗凝率均未超過(guò)50%。根據(jù)指南，除即將手術(shù)或進(jìn)行短期化療的住院腫瘤患者外，所有住院無(wú)出血或其他禁忌證的腫瘤患者都應(yīng)該給予常規(guī)血栓預(yù)防[21]。而該院內(nèi)科住院患者，根據(jù)Padua 評(píng)分，僅有2 例給予預(yù)防性抗凝患者?；熁颊吒鶕?jù)Khorana 評(píng)分，41 例被評(píng)估為中高危，無(wú)1 例采取藥物進(jìn)行預(yù)防抗凝。由此可見(jiàn)，總體上該院臨床醫(yī)師針對(duì)腫瘤患者預(yù)防性抗凝意識(shí)不強(qiáng)，尤其是腫瘤內(nèi)科，幾乎沒(méi)有預(yù)防性抗凝意識(shí)，這一點(diǎn)與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[22]報(bào)道一致。當(dāng)然，由于腫瘤本身也是出血高危因素，部分患者在接受抗腫瘤治療過(guò)程中可出現(xiàn)凝血功能障礙、血小板減少及消化道出血等不良反應(yīng)[23-24]，本研究120 例患者中有10 例患者因存在抗凝禁忌如凝血功能極差等而未采取預(yù)防性抗凝。

3.2 臨床醫(yī)師抗凝藥物認(rèn)識(shí)欠佳

據(jù)指南推薦[11]，該院整體抗凝藥物選擇及劑量較為合理，部分患者應(yīng)用利伐沙班20 mg qd po 預(yù)防性抗凝，較推薦劑量10 mg qd po 高；此外，指南推薦血栓高危患者進(jìn)行4 周的抗凝以預(yù)防血栓事件，部分患者醫(yī)囑帶藥時(shí)間不足4 周，但無(wú)法確認(rèn)患者是否出院后門診隨訪醫(yī)生予以繼續(xù)醫(yī)囑藥物。由于本抽樣調(diào)查時(shí)間較短，可能仍有患者再發(fā)血栓事件未完全統(tǒng)計(jì)。此外，對(duì)于新型抗凝藥物在使用中出現(xiàn)出血不良反應(yīng)的擔(dān)心[25]，也是其臨床預(yù)防性抗凝率低的原因。據(jù)此，臨床藥師應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，密切監(jiān)護(hù)患者出血不良反應(yīng)，一旦有出血傾向，可采取停藥措施，必要時(shí)使用相應(yīng)拮抗劑進(jìn)行拮抗[26]。

3.3 臨床藥師預(yù)防抗凝宣教不足

臨床藥師應(yīng)積極在科室對(duì)醫(yī)師以及腫瘤患者進(jìn)行科普宣教工作，引起醫(yī)師與患者對(duì)VTE 的重視，有效提高VTE 預(yù)防率。另外，在腫瘤患者住院治療期間，醫(yī)師通常會(huì)以皮下注射LMWH 的方式給予抗凝治療，但出院后考慮到LMWH 的給藥方式和需要定期檢查凝血酶原等檢查的不便利性，醫(yī)師通常會(huì)換成利伐沙班等新型抗凝藥物；然而這類藥物價(jià)格普遍較貴，對(duì)于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重和無(wú)醫(yī)保的家庭來(lái)說(shuō)是一筆不小的負(fù)擔(dān)，由于藥師宣教不夠，患者可能會(huì)私自停藥，從而增加發(fā)生VTE 的可能性；這也是針對(duì)這部分患者，醫(yī)生不予以抗凝治療的原因。

綜上，第一，在住院患者抗凝預(yù)防率普遍較低的情況下，臨床藥師在臨床上對(duì)醫(yī)師加強(qiáng)VTE 預(yù)防宣教工作刻不容緩；第二，臨床藥師在日常查房中，要積極向腫瘤患者宣教抗凝治療必要性及藥物用法用量，避免患者由于不了解藥物作用而私自停藥；第三，臨床藥師要擴(kuò)大延伸宣教范圍從住院至出院，如在院外舉辦面向公眾的抗凝預(yù)防講座等，以此來(lái)引起公眾（尤其是腫瘤患者）對(duì)于VTE 的重視和警惕性；最后，臨床藥師也應(yīng)積極加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，通過(guò)向臨床醫(yī)師提供最新的用藥指南和資料，有效提高臨床抗凝治療有效性和安全性，以期延長(zhǎng)消化道腫瘤相關(guān)VTE 患者預(yù)后生存期。