陳靜嫻 林海鵬 梁雪芳 王永霞 譚茜茜

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬陽江市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東陽江 529500；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬陽江市人民醫(yī)院內(nèi)二科，廣東陽江 529500；3.廣東省中醫(yī)院婦科，廣東廣州 510000；4.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬陽江市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，廣東陽江 529500

作為臨床婦科常見疾病，子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）具有較高發(fā)病率，育齡期女性患病率為10%～15%，臨床表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜間質(zhì)及腺體定植于子宮外部，導(dǎo)致周期反復(fù)性痛經(jīng)、不孕、慢性盆腔痛等一系列婦科問題，嚴(yán)重威脅女性健康[1-2]。EMT 發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，一般認(rèn)為與遺傳因素、經(jīng)血逆流、免疫異常、內(nèi)分泌紊亂及環(huán)境因素等有關(guān)，且隨著子宮內(nèi)膜細(xì)胞異常增生、浸潤及轉(zhuǎn)移的進(jìn)展使惡變風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[3-4]?；|(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）可降解生成基底膜和胞外基質(zhì)，而作為MMP-9活性最強(qiáng)的抑制因子，金屬蛋白酶組織抑制因子-1（tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TIMP-1）對(duì)維持子宮基底膜的完整性至關(guān)重要，其水平升高可抑制子宮內(nèi)膜異位細(xì)胞對(duì)基底膜和胞外基質(zhì)的侵襲[5-6]。EMT 的治療手段主要包括藥物及手術(shù)。手術(shù)分為卵巢切除和保守性手術(shù)兩種，前者可以根治，但易造成患者內(nèi)分泌紊亂等一系列并發(fā)癥，后者雖然能部分克服前者的局限，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。藥物療法目前以激素類藥物為主，雖能改善臨床癥狀，但也存在不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn)[7]。臨床研究顯示[8]，中醫(yī)辨證施治可發(fā)揮中醫(yī)藥多成分、多靶點(diǎn)及多通路協(xié)同作用的優(yōu)勢(shì)，可提高臨床療效及全性。為了豐富中醫(yī)藥在治療EMT 中的應(yīng)用實(shí)踐并總結(jié)臨床治療經(jīng)驗(yàn)，本研究對(duì)80 例患者進(jìn)行對(duì)比分析，探討了益腎逐瘀湯治療EMT 的效果以及對(duì)MMP-9、TIMP-1 水平的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬陽江市中醫(yī)醫(yī)院2018 年6 月至2020 年6 月收治的80 例EMT 患者作為研究對(duì)象。年齡24～39 歲，平均（29.85±3.77）歲；病程1 個(gè)月～3 年，平均（1.65±0.81）年；r-AFS 分期：Ⅰ期5 例，Ⅱ期6 例，Ⅲ期35 例，Ⅳ期34 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合EMT 診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，且通過B 超確診。（2）符合中醫(yī)腎虛痰瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①腰膝酸軟；②帶下量多；③經(jīng)行小腹刺痛、墜痛或脹痛。次癥：①經(jīng)量小、經(jīng)期錯(cuò)后或經(jīng)期延長；②經(jīng)呈暗紅色，或黯淡，或夾黏液，或夾塊；③頭暈耳鳴；④性欲減退；⑤口膩、納呆；⑥液尿頻多；⑦便溏不爽。舌象：舌質(zhì)黯淡，或有瘀點(diǎn)，舌苔白膩。脈象：脈細(xì)弦，或弦澀。主癥齊全，次癥多于兩項(xiàng)，兼顧舌、脈象可斷。（3）臨床資料齊全，且自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官功能障礙、惡性腫瘤及嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病；②對(duì)研究所用藥物過敏；③合并精神性疾??；④合并盆腔炎、腺肌病等其他婦科疾病；⑤妊娠及哺乳期婦女；⑥入組前1 個(gè)月內(nèi)有激素類藥物用藥史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組40 例。兩組一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

注：NYHA：紐約心臟病協(xié)會(huì)

1.2 治療方法

對(duì)照組采用醋酸亮丙瑞林微球（上海麗珠制藥有限公司，200803，規(guī)格：3.75 mg/支，）皮下注射，給藥時(shí)間為月經(jīng)第1 天，1 次/4 周，1 支/次，連續(xù)使用24 周。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用益腎逐瘀湯治療，具體方劑為：桃仁20 g，當(dāng)歸、生地黃、牛膝、紅花各15 g，赤芍、枳殼各10 g，川芎9 g，桔梗9 g，柴胡5 g。對(duì)重癥濕熱者加芡實(shí)、黃芩及黃連，氣虛者加黃芪、白術(shù)。以水煎后濃縮為200 ml，2 次/d 溫服，100 ml/次，經(jīng)期停服，連續(xù)使用24 周。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療24 周后根據(jù)B 超檢查結(jié)果及婦科查體結(jié)果等評(píng)價(jià)臨床療效[10]。顯效：臨床癥狀顯著改善，病灶消失；有效：臨床癥狀體征有所改善，子宮內(nèi)膜異位病灶范圍明顯縮?。粺o效：臨床癥狀體征和子宮內(nèi)膜異位病灶未改善或加重。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 MMP-9、TIMP-1 水平檢測(cè) 于治療前后采集空腹靜脈血，MMP-9、TIMP-1 檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒（上海博邁生物科技有限公司，20190401）說明書進(jìn)行。

1.4.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)兩組治療期間發(fā)燒、咳嗽、呼吸困難、陰道干燥、性欲下降和腹痛等的發(fā)生情況，并計(jì)算總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后血清MMP-9、TIMP-1 水平比較

治療前，兩組MMP-9、TIMP-1 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組MMP-9 水平低于治療前，TIMP-1 水平高于治療前（P ＜0.05）；研究組MMP-9 水平低于對(duì)照組，TIMP-1 水平高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清MMP-9、TIMP-1 水平比較（ng/ml，）

表3 兩組治療前后血清MMP-9、TIMP-1 水平比較（ng/ml，）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05。MMP-9：基質(zhì)金屬蛋白酶-9；TIMP-1：金屬蛋白酶組織抑制因子-1

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況[例（%）]

3 討論

EMT 發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前比較流行的理論主要有內(nèi)膜種植說、經(jīng)血逆流說和機(jī)體免疫系統(tǒng)異常說。從疾病進(jìn)展來看，EMT 的發(fā)生發(fā)展主要包括內(nèi)膜細(xì)胞黏附、內(nèi)膜細(xì)胞浸潤和局部新生血管形成3 個(gè)關(guān)鍵性階段。因此，從生物學(xué)特征表現(xiàn)看，EMT 表現(xiàn)為內(nèi)膜細(xì)胞浸潤性轉(zhuǎn)移和生長，其中扮演重要角色的是內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞和胞外基質(zhì)。在內(nèi)膜細(xì)胞浸潤性轉(zhuǎn)移及生長過程中，胞外基質(zhì)的黏附、降解及破壞是關(guān)鍵性的一步。在胞外基質(zhì)降解、破壞過程中，多種酶參與了胞外基質(zhì)中大分子蛋白的降解，其中以MMPs 的催化作用最為強(qiáng)大。MMP-9 的主要作用基膜成分為Ⅳ型膠原蛋白，是EMT 浸潤轉(zhuǎn)移過程中作用最強(qiáng)的細(xì)胞因子之一，可使新生EMT 病灶進(jìn)行性浸入腹膜及其他結(jié)締組織之中，促進(jìn)基質(zhì)降解，刺激血管生成。內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞和胞外基質(zhì)黏附可激活Wnt/β-catenin 信號(hào)通路，上調(diào)MMP-9 表達(dá)，反過來促進(jìn)胞外基質(zhì)的浸潤、轉(zhuǎn)移和血管生成[11-15]。TIMP-1 是細(xì)胞分泌的一種蛋白酶抑制受體，可與MMP-9 結(jié)合形成1∶1 的復(fù)合體。TIMP-1 可以抑制MMP-9 的活性，促進(jìn)血管生成，發(fā)揮抑制胞外基質(zhì)的浸潤、轉(zhuǎn)移作用。因此，TIMP-1表達(dá)水平下降可能是EMT 的侵襲性持續(xù)加強(qiáng)的原因。高揚(yáng)等[16]、魏喜嬌[17]研究顯示，MMPs/TIMP 比例失衡是導(dǎo)致EMT 的根本原因，其失衡狀態(tài)直接導(dǎo)致胞外基質(zhì)降解、基底膜消失和新生血管生成，在EMT 病灶侵入、發(fā)展過程中扮演了重要角色。故而，維持患者腹腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定單純靠降低MMPs 表達(dá)是無法達(dá)成的，必須依賴MMPs/TIMP 的比例平衡。

按照中醫(yī)理論，EMT 屬“癥瘕”范疇，病機(jī)為“瘀血內(nèi)?！?，為血瘀證，源于血瘀阻滯脈絡(luò)、氣血運(yùn)行不暢?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成瘤矣?！卑麑m處下焦陰濕之地，易感濕邪，如遇手術(shù)創(chuàng)傷，或因起居不慎，抑或因經(jīng)期性交，誘發(fā)濕邪侵入胞宮、胞脈，可致經(jīng)脈受損、經(jīng)血搏結(jié)、沖任失調(diào)、氣機(jī)不暢、濕淤互結(jié)[18-20]。經(jīng)血不通則痛，故而常表現(xiàn)為痛經(jīng)、少腹痛、腹痛及性交痛，日久則癥瘕內(nèi)生而終不能孕。既窺病機(jī)，當(dāng)以腎虛痰瘀證論治，療法需以“活血化瘀、消癥散結(jié)”為要[21-23]。

本研究采用益腎逐瘀湯聯(lián)合醋酸亮丙瑞林微球治療，相較于單獨(dú)用藥，聯(lián)合治療臨床總有效率更高、不良反應(yīng)總發(fā)生率更低，能夠調(diào)節(jié)MMP-9 及TIMP-1平衡。這主要是源于益腎逐瘀湯中，桃仁、當(dāng)歸、紅花、赤芍和川芎具有祛瘀活血之功，牛膝可下行引血、上通血脈，柴胡清陽疏肝，枳殼、桔梗可宣肺理氣，加之生地黃祛陰散結(jié)，諸藥共用，不僅可收活血化瘀之功，亦可兼具止痛、增強(qiáng)整體療效之用。益腎逐瘀湯化裁于《醫(yī)林改錯(cuò)》之少腹逐瘀湯[24]，保留方中君藥當(dāng)歸、赤芍，臣藥川芎，裁掉生蒲黃、五靈脂、小茴香、醋延胡索、沒藥、肉桂和炮姜，添以桃仁、牛膝、生地黃、紅花、枳殼、桔梗和柴胡。Zhu 等[25]、韓倩等[26]通過實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，少腹逐瘀湯能夠有效抑制EMT 小鼠模型異位病灶的定植與生長，而且其作用途徑、機(jī)制比較多元，包括促進(jìn)異位細(xì)胞凋亡、抑制子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖等，真正達(dá)成了多種藥物作用的多靶點(diǎn)和多通路的協(xié)同。益腎逐瘀湯保留了少腹逐瘀湯的主要有效藥物當(dāng)歸、赤芍和川芎，既保證了益腎逐瘀湯多成分、多靶點(diǎn)和多通路協(xié)同的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)增加的牛膝更具利濕、通經(jīng)、活血的作用，桃仁、生地黃、紅花則更顯疏經(jīng)活血、補(bǔ)腎益精和改善卵巢的功能，輔以枳殼和桔梗宣肺理氣，抑制內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞及胞外基質(zhì)黏附、達(dá)到“活血化瘀、消癥散結(jié)”的效果[27-28]。故而，益腎逐瘀湯聯(lián)合醋酸亮丙瑞林微球可增強(qiáng)療效，對(duì)患者血清MMP-9、TIMP-1 水平的改善作用顯然更顯著。更為重要的是，益腎逐瘀湯聯(lián)合醋酸亮丙瑞林微球治療的患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于單純采用醋酸亮丙瑞林微球治療的患者。益腎逐瘀湯聯(lián)合醋酸亮丙瑞林微球，不僅能夠顯著降低患者血清MMP-9 表達(dá)，抑制內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞及胞外基質(zhì)黏附，而且能夠改善MMPs/TIMP 的比例平衡，能為患者維持一個(gè)穩(wěn)定的腹腔內(nèi)環(huán)境，以助其康復(fù)。

綜上所述，益腎逐瘀湯聯(lián)合醋酸亮丙瑞林微球應(yīng)用于EMT，有助于降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提升臨床療效，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)MMP-9 及TIMP-1 水平有關(guān)，值得臨床推廣應(yīng)用。