陸春華 王 凱 曾 貞 孫蕾民

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院消化科，浙江杭州 310016；2.上海市第四康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200040

吞咽功能障礙是腦卒中患者雙側(cè)大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)腦干束或者舌咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害引起的口腔期和咽期功能障礙[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，3%～17%的患者在亞急性期和康復(fù)期可能會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性吞咽困難，重度患者需要持續(xù)鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持[2]。鼻飼普通流食目前仍然是部分腦卒中患者和家屬的選擇，但是大量研究提示其營(yíng)養(yǎng)不良及并發(fā)癥的發(fā)生率高于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑[3]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑在臨床各領(lǐng)域的應(yīng)用多有報(bào)道，按氮源可分為氨基酸型、短肽型和整蛋白型3 類(lèi)，按臨床用途可分為平衡型和疾病適用型，具有維持腸黏膜結(jié)構(gòu)、減少細(xì)菌易位和增強(qiáng)機(jī)體免疫等功能[4]?？祻?fù)醫(yī)院腦卒中患者以老年患者居多，常并發(fā)多種慢性疾病及胃腸功能減退、褥瘡等并發(fā)癥。因此科學(xué)合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)維持腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況及促進(jìn)康復(fù)至關(guān)重要[5]。本研究探討早期個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在腦卒中后吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用效果，具體分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性收集2018 年1 月至2020 年7 月上海市第四康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者125 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)顱腦CT 或MRI 證實(shí)為腦出血或腦梗死；②年齡18～80 周歲；③病程2～4 周；④洼田飲水實(shí)驗(yàn)≥3 級(jí)并留置胃管時(shí)間>4 周[7]；⑤入院后給予營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：≥3 分[8]；⑥住院時(shí)間＞30 d；⑦簽署知情同意書(shū)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟疾??；②合并精神障礙；③入院時(shí)合并肺部感染；④觀察期間應(yīng)用人血白蛋白注射液；⑤住院期間接受腸外營(yíng)養(yǎng)治療。研究方法經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，A 組（63 例）接受個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，B 組（62 例）接受自制勻漿膳支持治療。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、腦卒中性質(zhì)和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）評(píng)分[9]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表l。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

兩組患者均常規(guī)給予康復(fù)治療改善肢體運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能，促進(jìn)日常生活能力恢復(fù)，給予咀嚼肌按摩、咽部冰刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等改善吞咽功能。藥物治療以穩(wěn)定血壓、控制血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦代謝等治療為主。

1.2.1 A 組 個(gè)體化制訂目標(biāo)攝入量和制劑配方。常規(guī)能量目標(biāo)攝入量為25 kcal/（kg·d）、蛋白質(zhì)目標(biāo)攝入量為1 g/（kg·d），合并肺炎、褥瘡等感染時(shí)能量攝入量增至30 kcal/（kg·d）、蛋白質(zhì)攝入量1.2 g/（kg·d）[10]。胃腸道功能不全患者前3～5 d 采用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液百普力[能量密度1.0 kcal/ml；紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：1112116478]治療，患者無(wú)明顯腹瀉、嘔吐等癥狀時(shí)過(guò)渡到整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液能全力[能量密度1.0 kcal/ml；紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：1112119664]支持治療；胃腸道功能正?；颊呓o予整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液能全力治療；另外高能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液能全力[能量密度1.5 kcal/ml；紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：1112122848]用于心肺功能不全或者液體攝入量限制患者；糖尿病適用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液康全力[能量密度0.75 kcal/ml；紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：1112118247]用于糖尿病患者。用法用量依據(jù)循序漸進(jìn)原則，攝入量50～100 ml/次，逐漸增加至150～180 ml/次，注射間隔2～3 h，總量從500 ml 開(kāi)始每天增加500 ml 直至全量，同時(shí)加強(qiáng)管飼飲食護(hù)理和指導(dǎo)。

1.2.2 B 組 接受自制勻漿膳營(yíng)養(yǎng)支持治療，自制勻漿膳采用大米面、蛋奶、瘦肉或魚(yú)、蔬菜等混合攪碎成糊狀濃流體膳食調(diào)配而成，能量和蛋白目標(biāo)攝入量與A 組相似，并參考《中國(guó)食物營(yíng)養(yǎng)成分表》[11]，以能量和蛋白雙達(dá)標(biāo)為原則根據(jù)患者體重指導(dǎo)自制勻漿膳，并實(shí)施個(gè)體化治療，胃腸道功能不全患者前3～5 d 以流質(zhì)、半流質(zhì)逐步過(guò)渡到勻漿膳治療；胃腸道功能正?；颊呓o予常規(guī)勻漿膳治療；心肺功能不全或者液體攝入量限制患者選擇能量和蛋白密度高的食材制作，減少水的攝入；糖尿病患者給予無(wú)糖勻漿。用法用量依據(jù)循序漸進(jìn)原則，開(kāi)始3 d 內(nèi)給予100～150 ml/次，3～4 次/d，應(yīng)用注食器經(jīng)鼻胃管緩慢注入胃內(nèi)；3 d 后逐漸增加量與次數(shù)，200～250 ml/次，5～6 次/d，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)和護(hù)理，保持食物溫度和喂養(yǎng)體位與A 組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)狀況 分別于入院（治療前）和住院30 d 時(shí)（治療后）檢查患者血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白指標(biāo)，比較兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況[12]。

1.3.2 肺部感染和胃腸并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)兩組患者觀察期間肺部感染發(fā)生率及胃潴留、便秘、腹瀉發(fā)生率，比較兩組肺部感染和胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.3 康復(fù)療效 ①簡(jiǎn)式運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）評(píng)價(jià)兩組患者上下肢運(yùn)動(dòng)功能，總分為100 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者恢復(fù)越好[13]；②簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查法（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)估患者認(rèn)知功能，總分30 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明認(rèn)知功能越好[14]；③改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評(píng)定日常生活活動(dòng)能力，滿(mǎn)分100 分，評(píng)分越高表示日常生活活動(dòng)能力越好[15]。分別比較兩組患者治療后運(yùn)動(dòng)功能狀況、認(rèn)知功能狀況和日常生活活動(dòng)能力狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

治療前，兩組血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，A 組血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），B 組血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白低于治療前且A 組高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（）

表2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組肺部感染發(fā)病率和胃腸并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察期間A 組肺部感染發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。A 組胃腸并發(fā)癥發(fā)生率（胃潴留、便秘、腹瀉）低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組肺部感染和胃腸并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組治療前后康復(fù)療效比較

治療前，兩組FMA、MMSE、MBI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組FMA、MMSE、MBI 評(píng)分均高于治療前，且A 組高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后康復(fù)療效比較（分，）

表4 兩組治療前后康復(fù)療效比較（分，）

注：FMA：簡(jiǎn)式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分；MMSE：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查法；MBI：改良Barthel 指數(shù)

3 討論

吞咽功能障礙是腦卒中患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良最重要危險(xiǎn)因素，胃食管反流和誤吸與營(yíng)養(yǎng)不良共同增加了腦卒中患者肺部感染發(fā)病率，從而增加腦卒中患者復(fù)發(fā)率和死亡率[16]。研究顯示，約15%腦卒中患者吞咽功能障礙病程超過(guò)4 周，其中約8%病程超過(guò)半年，依賴(lài)長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[17]。2013 年《卒中患者吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)管理的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》指出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入量和配方應(yīng)綜合考慮患者基礎(chǔ)疾病、胃腸功能及并發(fā)癥狀況，個(gè)體化配置是提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者耐受性、控制并發(fā)癥的主要方向[18]。姜嵋等[19]對(duì)60 例重癥腦卒中患者采取不同濃度和不同配方的個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，改善了重癥腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少住院時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示：治療后B 組患者血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白均低于治療前，考慮原因?yàn)槟X卒中后機(jī)體處于負(fù)氮平衡的應(yīng)激狀態(tài)，組織細(xì)胞代謝旺盛，能量消耗過(guò)度，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[20]。但是治療后A組血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白顯著高于B 組，提示早期個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可有效維持腦卒中康復(fù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況且優(yōu)于家庭自制勻漿膳治療。同時(shí)本研究A組肺部感染及胃腸并發(fā)癥（胃潴留、腹瀉和便秘）顯著低于B 組（P <0.05），提示早期個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能夠有效降低腦卒中吞咽功能障礙患者肺部感染和胃腸道并發(fā)癥的發(fā)病率。腦卒中患者常伴有高血壓、糖尿病、冠心病等疾病，且腦卒中后胃腸神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)功能受損，胃腸功能障礙發(fā)生率較高，故本研究以蛋白質(zhì)和能量雙達(dá)標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)，綜合考慮患者基礎(chǔ)疾病、胃腸功能以及并發(fā)癥狀況采取個(gè)體化治療。短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)為氨基酸、葡萄糖等單體物質(zhì)，無(wú)需消化即可直接或接近直接吸收，有利于保護(hù)胃腸黏膜，之后過(guò)渡到整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，提升患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)降低并發(fā)癥，適用于胃腸功能不全患[21-23]；而胃腸功能良好的患者直接采用整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，可提供更充分的熱量和蛋白支持，同時(shí)其富含膳食纖維并適量添加維生素和微量元素，可更好地保護(hù)腸黏膜功能、促進(jìn)免疫球蛋白分泌、防止細(xì)菌移位、增強(qiáng)腸道蠕動(dòng)，從而促進(jìn)胃腸道結(jié)構(gòu)完整、提高患者營(yíng)養(yǎng)狀況、減少并發(fā)癥的發(fā)生[24]；糖尿病專(zhuān)用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有低碳水化合物和高單不飽和脂肪酸的特點(diǎn)，保障熱量和蛋白的同時(shí)降低血糖波動(dòng)；高能量密度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑保障熱量和蛋白的同時(shí)可控制液體攝入，降低并發(fā)癥的發(fā)生。而家庭自制勻漿膳營(yíng)養(yǎng)不全面、營(yíng)養(yǎng)素易丟失，營(yíng)養(yǎng)不良及并發(fā)癥的發(fā)生率高，且長(zhǎng)時(shí)間存放也容易發(fā)生食品安全事件。大量研究顯示，年齡、鼻飼、低蛋白血癥、意識(shí)障礙等是腦卒中后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25-26]，本研究A 組患者治療后血白蛋白高于B 組，有效降低了肺部感染的發(fā)病率。因此個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在改善腦卒中吞咽功能障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況和降低并發(fā)癥方面顯著優(yōu)于家庭自制勻漿膳治療，這與大多數(shù)研究相類(lèi)似，李松等[27]提示家庭自制勻漿膳對(duì)重癥腦出血患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和并發(fā)癥的發(fā)生率低于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑。

本研究結(jié)果顯示治療后A 組FMA、MMSE、MBI評(píng)分高于B 組（P <0.05），提示個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可促進(jìn)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知水平、日常生活能力的提升。研究顯示營(yíng)養(yǎng)不良影響運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知及日常生活能力的恢復(fù)[28]。本研究治療后個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療患者營(yíng)養(yǎng)狀況優(yōu)于對(duì)照組，促進(jìn)了患者神經(jīng)功能及日常生活能力恢復(fù)。

綜上所述，腦卒中吞咽功能障礙患者根據(jù)患者實(shí)際病情制訂早期個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方案，可有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、促進(jìn)康復(fù)、減少肺部感染和胃腸并發(fā)癥。本研究存在的局限有：納入的樣本量相對(duì)較少，觀察時(shí)間較短，可進(jìn)一步觀察遠(yuǎn)期療效。