劉 佳 沈蕾蕾 陳桂平

江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院免疫風(fēng)濕科，江蘇淮安 223300

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于全身免疫性疾病的一種，主要表現(xiàn)為患者的手指、足趾等小關(guān)節(jié)出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性、慢性的炎癥反應(yīng)，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、功能喪失等結(jié)果，目前臨床上尚無(wú)特效療法[1]。老年患者類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較高，長(zhǎng)時(shí)間的病痛折磨不僅會(huì)造成不可逆性損害，造成極大的疼痛，對(duì)于患者的生活質(zhì)量也會(huì)造成明顯降低[2]。護(hù)理措施是在治療期間可緩解患者臨床癥狀的重要基礎(chǔ)，常規(guī)的護(hù)理措施主要核心是患者的病情變化，以及生命體征等數(shù)據(jù)的分析，護(hù)理措施較為單一，且對(duì)于患者的生理、心理掌握并不全面，不具備結(jié)構(gòu)性和層次性，這也導(dǎo)致常規(guī)護(hù)理事倍功半的原因[3-4]。互聯(lián)網(wǎng)電子病歷是近幾年臨床上使用極為廣泛的一種醫(yī)療系統(tǒng)，可對(duì)數(shù)量極多的患者病歷進(jìn)行有效的整理收集，并方便隨時(shí)查閱，而在其大數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上，對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行結(jié)構(gòu)建立，明確護(hù)理步驟及要求，以進(jìn)一步提升患者的臨床護(hù)理質(zhì)量，但目前臨床上結(jié)構(gòu)式護(hù)理與電子病歷的研究較少。本研究主要針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)電子病歷基礎(chǔ)上的結(jié)構(gòu)式護(hù)理對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎老年患者的臨床價(jià)值進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月至2020 年5 月江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院收治的老年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者90 例，根據(jù)患者入院順序依次將其分為研究組和對(duì)照組，每組各45 例，研究組中女27 例，男18 例；年齡48～72 歲，平均（66.65±2.11）歲；平均病程（5.62±1.25）年；文化水平：高中及以下31 例、大專(zhuān)及以上14 例；月收入水平：≤4000 元29 例、＞4000 元16 例。對(duì)照組中女28 例，男17 例；年齡48～73 歲，平均（67.15±1.98）歲；平均病程（6.02±0.82）年；文化水平：高中及以下30 例、大專(zhuān)及以上15 例；月收入水平：≤4000 元28 例、＞4000 元17 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。患者和家屬知曉本研究且知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②認(rèn)知功能正常；③患者自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神障礙；②合并免疫系統(tǒng)疾?。蝗缃Y(jié)締組織病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；③合并其他器官器質(zhì)性病變；④同時(shí)參與其他研究；⑤合并其他器官衰竭。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)：檢測(cè)患者生命指標(biāo)變化，指導(dǎo)患者用藥，進(jìn)行不定期健康宣講，解答患者疑問(wèn)。

研究組接受互聯(lián)網(wǎng)電子病歷基礎(chǔ)上的結(jié)構(gòu)式護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì) 在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的支持下，建立電子病歷系統(tǒng)，通過(guò)對(duì)大量臨床真實(shí)數(shù)據(jù)的收集，進(jìn)行詳細(xì)的病歷數(shù)據(jù)分類(lèi)，建立有序的病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，醫(yī)護(hù)人員可在登錄后對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢(xún)；系統(tǒng)中不僅根據(jù)不同疾病進(jìn)行病歷分類(lèi)，同時(shí)也包括不同疾病的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理問(wèn)題分析及護(hù)理措施分析等模塊。

1.2.2 結(jié)構(gòu)式護(hù)理模塊制訂 在電子病歷的支持下，搜索老年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者護(hù)理相關(guān)所有主題內(nèi)容，并在高年資護(hù)士長(zhǎng)的指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理模塊制訂，確定模塊包括心理護(hù)理、用藥護(hù)理、疼痛護(hù)理、康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理、飲食護(hù)理五大模塊。

1.2.3 結(jié)構(gòu)式護(hù)理模式學(xué)習(xí) 由高年資護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)電子病歷數(shù)據(jù)以確定的護(hù)理模塊進(jìn)行教學(xué)課件制作，并通過(guò)課件組織護(hù)理人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，說(shuō)明結(jié)構(gòu)式護(hù)理的實(shí)際內(nèi)容以及實(shí)施方式，并于電子病歷中尋找典型病歷，進(jìn)行護(hù)理模塊的講解，確保所有上崗護(hù)理護(hù)士的專(zhuān)業(yè)性。

1.2.4 結(jié)構(gòu)式護(hù)理模式實(shí)施 ①心理護(hù)理：老年患者因身體、環(huán)境等因素的影響，情緒多變且易怒易躁，這對(duì)于患者的治療依從性、康復(fù)訓(xùn)練等均會(huì)造成不小的影響。因此護(hù)理人員需要增加與患者的接觸次數(shù)，并調(diào)整溝通方式，降低患者的排斥心理，獲得患者的信任，逐漸改善護(hù)患關(guān)系，借助家屬幫助，分享患者感興趣的事物，促使患者擁有積極的人生態(tài)度和興趣；為患者營(yíng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境，保證患者每日心情愉悅。②用藥護(hù)理：護(hù)士需要為患者講解按時(shí)用藥的重要性，同時(shí)對(duì)于效果發(fā)揮較為緩慢的藥物，需要提前對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，說(shuō)明藥物只有堅(jiān)持服用才能發(fā)揮藥效，不可自行改變藥物用量、用藥時(shí)間等；由于大部分老年患者的記憶力出現(xiàn)減退，因此需要護(hù)理人員使用較為醒目的標(biāo)志物為患者記錄，以及強(qiáng)調(diào)藥物的使用時(shí)間及用量等，并隨時(shí)觀察患者用藥后的各項(xiàng)反應(yīng)。③疼痛護(hù)理：對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，并為患者選擇合適的藥物，除此之外，可選擇理療方式減輕疼痛，包括熱敷、按摩，以及熱水浴等方式，在護(hù)理過(guò)程中一旦患者出現(xiàn)不適則需要立即通知并更換干預(yù)方式；④康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理：康復(fù)運(yùn)動(dòng)前，需要向患者以及家屬說(shuō)明康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)于恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能的重要性，引起患者及其家屬重視的基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)方法講解，制訂適應(yīng)的運(yùn)動(dòng)量，并逐漸進(jìn)行增加；引導(dǎo)患者進(jìn)行手指練習(xí)，患者手指用力擴(kuò)張，手掌指關(guān)節(jié)不可彎曲，同時(shí)患者需要握緊除拇指外的其他指關(guān)節(jié)；患者雙手進(jìn)行交叉互握，同時(shí)交換用力，使患者的腕關(guān)節(jié)屈曲背伸；患者平臥在床上，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸直，同時(shí)抬起患側(cè)膝蓋，向胸前方屈曲，雙手抱住膝蓋盡量靠近胸前，維持10 s；患者練習(xí)初期，需要護(hù)士在旁協(xié)助，同時(shí)需要注意運(yùn)動(dòng)量的掌握，避免出現(xiàn)負(fù)荷過(guò)重，造成患者損傷的情況。⑤飲食護(hù)理：大部分老年患者的食欲下降嚴(yán)重，為確?；颊郀I(yíng)養(yǎng)充足，患者需要多補(bǔ)充蛋白質(zhì)，并避免過(guò)于刺激、油膩食物的攝入。

1.3 研究指標(biāo)

在術(shù)后1 個(gè)月統(tǒng)計(jì)兩組患者疼痛程度、生活質(zhì)量及服用藥物依從性。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)兩組患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，疼痛程度分為0～10，0 表示無(wú)疼痛感，10 表示劇烈疼痛[6]。使用健康調(diào)查量表36（36-item short form health survey，SF-36）評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，包括生理機(jī)能、生理職責(zé)、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康共8 個(gè)維度，單項(xiàng)評(píng)分滿(mǎn)分為25 分，總分為200 分，分?jǐn)?shù)與患者生活質(zhì)量呈正比，且該量表Cornbach’s α 系數(shù)為0.89[7]。Morisky 服藥依從性量表（Morisky adherence questionnaire，MAQ），該量表主要包括“您是否有忘記服藥的經(jīng)歷”“您是否有不重視服藥的時(shí)候”“當(dāng)您自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否有過(guò)停藥”“當(dāng)您用藥后自覺(jué)癥狀更壞的時(shí)候，是否有過(guò)停藥”4 個(gè)條目，各條目以是否作答，分別記為0 分和1 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明依從性越好，且該量表Cornbach’s α系數(shù)為0.81[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛評(píng)分、依從性評(píng)分比較

研究組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，依從性評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組疼痛評(píng)分、依從性評(píng)分比較（分，）

2.2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

研究組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

3 討論

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是我國(guó)目前極為常見(jiàn)的慢性免疫性疾病的一種，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者多為中老年[9]。隨著病情發(fā)展，患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫、畸形，以及疼痛等癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)職?，患者生活質(zhì)量不斷降低[10-13]。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎老年患者的治療難度較大，且需要較長(zhǎng)的時(shí)間，在這期間需要科學(xué)有效的護(hù)理措施進(jìn)行配合，才能有效保證患者的治療效果及患者的生活質(zhì)量[14]。

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的護(hù)理重點(diǎn)，一是加強(qiáng)患者的治療依從性，確保治療方案的順利實(shí)施；二是降低患者的疼痛程度，緩解患者疼痛下的負(fù)性情緒，改善患者的生活質(zhì)量[15-17]。結(jié)構(gòu)式護(hù)理模式需要對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者相關(guān)的護(hù)理案例及知識(shí)進(jìn)行了解和掌握，通過(guò)集體解讀的方式對(duì)護(hù)理項(xiàng)目的實(shí)施依據(jù)及實(shí)施目的進(jìn)行掌握，通過(guò)護(hù)理模塊的形式，確保護(hù)理人員可以正確地組織護(hù)理措施，提升對(duì)患者的護(hù)理質(zhì)量[18-19]?；ヂ?lián)網(wǎng)電子病歷，是建立在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)大量病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和整理，是病歷數(shù)據(jù)的系統(tǒng)化，便于醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床各項(xiàng)病歷數(shù)據(jù)的檢索、評(píng)價(jià)和處理[20]。本研究中，研究組的疼痛評(píng)分及患者的治療依從性評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組；研究組患者的生活質(zhì)量評(píng)分要明顯優(yōu)于對(duì)照組。在互聯(lián)網(wǎng)電子病歷基礎(chǔ)上實(shí)施的結(jié)構(gòu)式護(hù)理，對(duì)護(hù)理模塊進(jìn)行制作后，合理對(duì)護(hù)理模塊與實(shí)際護(hù)理環(huán)境相結(jié)合[21-22]，并將與實(shí)際護(hù)理環(huán)境不符、有效性證據(jù)不足，以及重復(fù)出現(xiàn)的護(hù)理措施進(jìn)行剔除，并最終建立一套結(jié)構(gòu)式護(hù)理模式，適用于老年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者[23]。結(jié)構(gòu)式護(hù)理模式，可以對(duì)護(hù)理方案作出科學(xué)適宜的依據(jù)說(shuō)明，有效引導(dǎo)患者對(duì)治療及護(hù)理工作進(jìn)行理解和認(rèn)可，并進(jìn)一步提高患者的依從性[24]；同時(shí)可以以全面的護(hù)理視角、細(xì)致的護(hù)理活動(dòng)及科學(xué)有序的護(hù)理決策，進(jìn)一步促使患者感受真正的護(hù)理服務(wù)，并借此緩解患者的疼痛感，提升患者的生活質(zhì)量[25]。

綜上所述，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎老年患者接受互聯(lián)網(wǎng)電子病歷基礎(chǔ)上的結(jié)構(gòu)式護(hù)理干預(yù)，可以促進(jìn)療效和緩解疼痛，進(jìn)而間接改善生活質(zhì)量。