史迎春 王 元 陳 蘭 陳 莉

江南大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇無錫 214122

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念為丹麥外科醫(yī)生Kehlet 在2001 年首次提出的，廣泛在臨床各個領(lǐng)域所應(yīng)用[1]。FTS 理念主要以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，其目的為減輕圍手術(shù)期心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)創(chuàng)傷快速愈合，可涉及外科、麻醉、護(hù)理等多學(xué)科，量化和優(yōu)化圍手術(shù)期路徑，以減少和減輕并發(fā)癥的發(fā)生[2]。目前，F(xiàn)TS 理念臨床廣泛被應(yīng)用于胃腸外科、結(jié)直腸外科、肝膽外科。本研究主要觀察腹腔鏡全子宮切除術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用FTS 引導(dǎo)護(hù)理的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月至2020 年1 月收治的79 例擬行全子宮切除術(shù)患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組（n=39）和對照組（n=40）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腹腔鏡子宮切除手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)；患者和家屬詳細(xì)了解本研究調(diào)查內(nèi)容，并簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮體積＜孕12 周；合并心腦血管疾病、糖尿病、高血壓等疾?。缓喜⒛δ苷系K、嚴(yán)重器官衰竭或其他手術(shù)禁忌；合并其他臟器惡性腫瘤、嚴(yán)重感染等。對照組年齡31～63 歲，平均（35.26±4.26）歲；體重51～67 kg，平均（61.01±4.31）kg；疾病類型：子宮腫瘤13 例、輸卵管腫瘤21 例、卵巢惡性腫瘤6 例；研究組年齡30～64 歲，平均（36.02±4.11）歲；體重50～65 kg，平均（60.94±3.94）kg；疾病類型：子宮腫瘤12 例、輸卵管腫瘤20 例、卵巢惡性腫瘤8 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 對照組實(shí)施圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容如下。①術(shù)前訪視：術(shù)前詢問患者疾病史、治療史及術(shù)前12 h 禁食、6 h 禁水。②術(shù)中護(hù)理：輸注液體、器械等預(yù)熱和恒溫，以及肢體局部保暖措施；補(bǔ)液量=累計(jì)損失量+第三間歇丟失量+繼續(xù)損失量+補(bǔ)償性擴(kuò)容量+生理需要量；患者主訴疼痛時可給予患者片劑或針劑曲馬多藥物；經(jīng)肛門排氣后方可進(jìn)食，進(jìn)食規(guī)律為溫開水-木糖-半流質(zhì)食物-普食；術(shù)后根據(jù)患者對疼痛耐受情況決定是否下床活動[3]。

1.2.2 研究組 研究組實(shí)施圍手術(shù)期FTS 理念引導(dǎo)的護(hù)理，內(nèi)容如下。①術(shù)前訪視：術(shù)前責(zé)任護(hù)士向患者講解快速康復(fù)引導(dǎo)護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容、流程，通過語言溝通了解患者心理狀態(tài)；并告知患者術(shù)前6 h 禁食、2 h 禁水，且在術(shù)前2 h 指導(dǎo)患者口服500 ml 碳水化合物[4]。②術(shù)中保暖：術(shù)前30 min 采用恒溫箱將術(shù)中預(yù)輸注的液體進(jìn)行預(yù)熱并恒溫在32～34℃、手術(shù)室床預(yù)熱并恒溫在（36±1）℃、室內(nèi)溫度恒溫至22～25℃，并對于肢體末端或非手術(shù)區(qū)域進(jìn)行手術(shù)巾包裹；術(shù)中輸液總量≤1500 ml，保持3～4 ml/（kg·d）速度輸液[5]。③術(shù)后管理：術(shù)后6 h 拔除尿管；術(shù)后患者疼痛可采取轉(zhuǎn)移注意力、取舒適臥位等方法緩解疼痛程度，對于疼痛耐受較差患者可間斷給予鎮(zhèn)痛藥物；術(shù)后麻醉清醒且無惡心嘔吐癥狀，可給予口服200 ml 葡萄糖溶液，術(shù)后6 h 可給予口服500 ml 溫開水，術(shù)后12 h 可給予口服1000 ml 米湯[6]；全麻術(shù)后清醒即進(jìn)行床上翻身活動，24 h 后由護(hù)理人員協(xié)助患者下床活動。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組護(hù)理后首次排氣時間、下床活動時間、住院時間、住院費(fèi)用，以及下肢靜脈血栓、感染、出血并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)狀況及住院費(fèi)用比較

研究組下床活動時間、首次排氣時間、住院時間短于對照組，住院費(fèi)用少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)狀況及住院費(fèi)用比較（）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)狀況及住院費(fèi)用比較（）

2.2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

FTS 理念目的是通過減少手術(shù)過程中心理與生理的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)手術(shù)后康復(fù)速度，縮短患者住院時間，降低住院費(fèi)用，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)[7-8]；另一方面，降低術(shù)后由于癥狀遷延不愈所致并發(fā)癥發(fā)生率[9-10]。相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，該理念起源于心臟外科，目的為縮短術(shù)后拔管和清醒時間，但國內(nèi)將該措施廣泛應(yīng)用于腹部外科、胃腸外科、骨科、前列腺及神經(jīng)外科等手術(shù)領(lǐng)域[10-11]，經(jīng)實(shí)踐均發(fā)現(xiàn)疼痛程度降低、并發(fā)癥發(fā)生率減少、胃腸道功能不適癥狀減弱，且癥狀的好轉(zhuǎn)促進(jìn)患者積極參與各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施，顯著優(yōu)于單獨(dú)實(shí)施營養(yǎng)支持、疼痛控制、個案護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等護(hù)理措施[12-13]。目前，關(guān)于婦科領(lǐng)域應(yīng)用FTS 的報道較少，前期本研究借鑒FTS 在其他領(lǐng)域的研究基礎(chǔ)上，結(jié)合婦科手術(shù)的實(shí)際情況，首先對既往關(guān)于子宮肌瘤、卵巢囊腫等手術(shù)的圍手術(shù)期進(jìn)行梳理，制訂關(guān)于全子宮切除術(shù)的FTS 處理原則。因此，本研究將FTS 理念用于婦科全切子宮術(shù)患者手術(shù)室護(hù)理中，有利于改善患者圍手術(shù)期不良情緒，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者首次排氣時間、下床活動時間、住院時間、住院費(fèi)用顯著較對照組低；研究組患者下肢靜脈血栓、感染、出血并發(fā)癥發(fā)生率顯著較對照組低；分析其主要由于傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理措施術(shù)前和術(shù)后禁食時間較長，患者口渴、饑餓、疲乏、煩躁、緊張等不良反應(yīng)癥狀增多，增加術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率和代謝分解能力，影響患者下床活動耐受力[16]，且加之手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體的大量消耗，減少患者體內(nèi)蛋白質(zhì)、熱量、微生物的攝入量，降低患者抗感染能力，影響組織和皮膚愈合[17-19]。且本研究給予10%葡萄糖500 ml 溶液口服，一方面，減少患者長時間禁食所帶來的胃腸道不適；另一方面，禁食時間縮短，改善不良心理情緒，穩(wěn)定各項(xiàng)生命體征，保證充足睡眠，對術(shù)后康復(fù)有促進(jìn)作用[20]。而術(shù)中通過各項(xiàng)保暖措施，增加肝臟代謝率，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，避免損害白細(xì)胞和凝血功能，減少術(shù)中出血和增強(qiáng)術(shù)后機(jī)體免疫力，避免切口感染率發(fā)生[21-22]；術(shù)中控制輸液量，緩解組織水腫和腸道負(fù)擔(dān)，降低心臟負(fù)荷，減少并發(fā)癥發(fā)生率[23]。除此之外，術(shù)后通過物理轉(zhuǎn)移疼痛法可有效降低患者對疼痛的關(guān)注度，減少鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，避免患者由于長期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物后成癮[24]；以及術(shù)后通過早期飲食和下床活動，促進(jìn)肛門排氣和腸道功能恢復(fù)，降低機(jī)體分解代謝率和保護(hù)胃腸道黏膜修復(fù)，減少下肢血栓發(fā)生，加速創(chuàng)口愈合[25]。

綜上所述，全子宮切除術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)用FTS理念引導(dǎo)的護(hù)理措施，可有效通過外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)、康復(fù)等多學(xué)科協(xié)同作用，在控制并發(fā)癥發(fā)生率的同時，促進(jìn)機(jī)體各器官功能康復(fù)恢復(fù)，縮短患者住院時間和減少住院費(fèi)用，一方面合理利用醫(yī)療資源，另一方面提高臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。