李美妮 任艷軍 楊文超 王建禎 楊玉鳳

1.解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科，北京 100039；2.解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心護(hù)理部，北京 100039；3.解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心胸外科，北京 100039

神經(jīng)外科患者大多病情急、危、重，對疾病認(rèn)知、自理能力訓(xùn)練、功能康復(fù)、出院指導(dǎo)等方面的健康教育需求很大[1-2]。健康教育是指通過一系列教育活動，使目標(biāo)人群自愿地接受對自身健康有益的行為及生活方式，減輕或消除對自身健康不利的危險因素，最終達(dá)到緩解不適，促進(jìn)康復(fù)，提高生活質(zhì)量的目的[3-4]。毛亞娣[5]研究中，成功的健康教育對神經(jīng)外科患者的疾病恢復(fù)，術(shù)后康復(fù)、生活質(zhì)量改善等方面起到十分重要的作用，當(dāng)前健康教育對于神經(jīng)外科患者的影響程度和普及性沒有達(dá)到預(yù)期效果。因此，亟需尋求有效途徑解決神經(jīng)外科健康教育存在的問題。培訓(xùn)者培訓(xùn)（train the trainer，TTT）模式廣泛被應(yīng)用于國內(nèi)外的各類成人培訓(xùn)，是一種被廣泛承認(rèn)的教育模式[6]，研究表明，TTT 訓(xùn)模式在眾多領(lǐng)域有廣泛應(yīng)用[7]。TTT 模式在我國起步較晚，有研究者將其應(yīng)用于預(yù)防艾滋病的健康教育、壓瘡防治、院前急救、護(hù)士的技能培訓(xùn)等方面[8-12]，均取得顯著效果，解放軍總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）第三醫(yī)學(xué)中心自2019 年3 月起對神經(jīng)外科患者實施TTT 模式的健康教育培訓(xùn)實踐，取得較滿意效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 護(hù)理人員

選擇在我院神經(jīng)外科病房工作的48 名護(hù)士為研究對象，所有護(hù)士均具有護(hù)士資格證，男1 名，女47 名；平均年齡（20.67±8.05）歲；工作年限≥10 年9 名，≥6 年22 名，≤5 年17 名；其中護(hù)士15 名，護(hù)師24 名，主管護(hù)師9 名。

1.1.2 住院患者

選擇2018 年7 月至2019 年8 月我院第三醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科住院患者880 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識清楚；②智力正常；③能獨立接受與配合完成健康教育內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重感染；②嚴(yán)重肝腎功能異常；③其他急性并發(fā)癥。TTT 模式實施前2018 年7 月至12 月神經(jīng)外科收治患者440 例，男200 例，女240 例；年齡4～92 歲，平均（49.3±10.5）歲；疾病類型：顱內(nèi)腫瘤140 例，顱腦外傷130 例，腦出血136 例，其他34 例；手術(shù)類型：開放手術(shù)158 例，微創(chuàng)手術(shù)282 例；危重癥52 例。TTT 模式實施后2019 年3 月至8 月神經(jīng)外科收治患者440 例，男190 例，女250 例；年齡2～94 歲，平均（49.5±12.7）歲；疾病類型：顱內(nèi)腫瘤137 例，顱腦外傷133 例，腦出血132 例，其他38 例；手術(shù)類型：開放手術(shù)164 例，微創(chuàng)手術(shù)216 例；危重癥60 例。兩組年齡、性別、手術(shù)類型、疾病類型、危重癥比重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 抽樣方法

采用整群抽樣的方法，將患者按入院的時間順序分為對照組和試驗組，其中2018 年7 月至12 月納入對象選為對照組，2019 年1 至6 月納入對象選為實驗組?；颊咧橥庠撗芯浚撗芯拷?jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.2 干預(yù)方法

對照組患者采用常規(guī)健康教育方法[13]：由責(zé)任護(hù)士向患者講解神經(jīng)外科相關(guān)疾病的發(fā)病原理、治療方法、藥物功效、用藥指導(dǎo)、護(hù)理常識等。重點講解術(shù)前、術(shù)后患者的飲食、用藥、護(hù)理知識，指導(dǎo)家屬配合臨床工作。實驗組患者按照TTT 模式對患者進(jìn)行健康教育。實施方法如下：

1.2.2.1 培訓(xùn)導(dǎo)師 培訓(xùn)導(dǎo)師由我院神經(jīng)外科護(hù)士長擔(dān)任，年齡44 歲，工作時間21 年；副主任護(hù)師；研士；具備臨床教師資質(zhì)。

1.2.2.2 培訓(xùn)者 培訓(xùn)者入選標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)外科臨床工作≥15 年；②工作熱情，熱愛臨床教學(xué)工作；③學(xué)歷本科及以上；④具有中心教學(xué)資質(zhì)；⑤具有較強(qiáng)的語言表達(dá)能力及良好的組織協(xié)調(diào)能力。共選取培訓(xùn)者3 名，平均年齡（37.67±3.05）歲，本科2 名、碩士1 名；均為主管護(hù)師。

1.2.2.3 科室護(hù)理人員 選擇在神經(jīng)外科病房工作的48 名護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，人員年齡及工作年限較前均多6 個月。

培訓(xùn)內(nèi)容如下。（1）入院健康教育：從衣、食、住、行、安全、環(huán)境介紹、規(guī)章制度介紹7 個方面向患者及家屬逐一進(jìn)行入院健康教育。（2）圍手術(shù)期健康教育：①檢查健康教育（為患者及家屬講解檢查項目、目的、意義、注意事項）。②治療健康教育（用藥健康指導(dǎo)）。③給予患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、應(yīng)急保健知識、必要時給予患者及家屬心理疏導(dǎo)。④自理能力健康教育（有效咳嗽、床上大小便訓(xùn)練、支具的使用方法及注意事項、被動體位的練習(xí)）。⑤并發(fā)癥的預(yù)防（皮膚壓力性損傷、廢用綜合征、顱內(nèi)感染等的預(yù)防）。⑥功能鍛煉的健康教育（早期功能鍛煉、主動運動、被動運動的方法、目的、意義）。（3）出院健康教育：①休息、活動、飲食。②告知復(fù)診時間及出現(xiàn)異常情況的處理方法。③教會患者及家屬自我護(hù)理的方式（出院帶藥服用方法、作用、副作用等）。④對于帶導(dǎo)管（CVC、PICC 胃管、尿管）患者，給與管道居家護(hù)理相關(guān)知識健康教育。

培訓(xùn)方式。第一階段：培訓(xùn)導(dǎo)師為培訓(xùn)培訓(xùn)者做準(zhǔn)備。培訓(xùn)導(dǎo)師以李樂之等[14]主編的《外科護(hù)理學(xué)》第6 版為依據(jù)，并參照王耀輝等[15]《神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科分冊》，結(jié)合神經(jīng)外科病區(qū)患者健康教育需求，探究、總結(jié)神經(jīng)外科健康教育的重點、難點、要點，準(zhǔn)備下一步培訓(xùn)。第二階段：TTT。由培訓(xùn)導(dǎo)師對培訓(xùn)者進(jìn)行為期一周的脫產(chǎn)培訓(xùn)，學(xué)時36 學(xué)時。為使下一步培訓(xùn)工作順利展開，此階段的培訓(xùn)不僅要求培訓(xùn)者掌握神經(jīng)外科健康教育的所有理論知識及熟練掌握健康教育的實踐技能，對培訓(xùn)者示教語言表達(dá)、時間把握及最佳教學(xué)方法的運用也有嚴(yán)格要求。培訓(xùn)結(jié)束后由培訓(xùn)導(dǎo)師對3 名培訓(xùn)者進(jìn)行考核，理論考核滿分為100 分，90 分達(dá)標(biāo)，技能操作分為100 分，95 分達(dá)標(biāo)，兩項中有任何一項未達(dá)標(biāo)者再次學(xué)習(xí)，并重新參加兩項考核，達(dá)標(biāo)后方可為科室護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。第三階段：科室護(hù)理人員培訓(xùn)。組織科室護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)周期2 個月，每周培訓(xùn)3 次，每次培訓(xùn)90 min，共36 學(xué)時。研究表明[16]，采用多種培訓(xùn)方式相結(jié)合的方式培訓(xùn)護(hù)理人員，可有效地將培訓(xùn)的重點傳播給護(hù)理人員，有利于培訓(xùn)目標(biāo)的實現(xiàn)[17]。因此，培訓(xùn)者在對科室護(hù)理人員進(jìn)行健康教育培訓(xùn)時，采用面對面課堂授課、慕課學(xué)習(xí)、情景模擬、角色扮演、小組討論等多種方式相結(jié)合的方法。每周一、周二、周四由培訓(xùn)者對科室護(hù)理人員進(jìn)行分組、分時段培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束一周后由培訓(xùn)者分組對科室護(hù)理人員進(jìn)行考核、點評、復(fù)盤。理論考核滿分為100 分，90 分達(dá)標(biāo)，技能操作分為100 分，95 分達(dá)標(biāo)，兩項中有任何一項未達(dá)標(biāo)者再次學(xué)習(xí)，并重新參加兩項考核，達(dá)標(biāo)后方可為目標(biāo)人群進(jìn)行培訓(xùn)。第四階段：目標(biāo)人群健康教育。科室護(hù)理人員根據(jù)目標(biāo)群體的特征，對目標(biāo)人群進(jìn)行一對一有針對性的健康教育，同時時密切觀察目標(biāo)人群的反饋，每位患者健康教育時間由科室護(hù)理人員根據(jù)臨床工作及患者的實際情況而定，每次健康教育時間內(nèi)不得超過0.5 h，健康教育次數(shù)不得少于5 次。

1.2.3 考核方法

①采用前后對照的方法，對照培訓(xùn)前、后科室護(hù)理人員理論知識和操作技能的考核成績。理論和操作技能考試均由培訓(xùn)導(dǎo)師根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容命題，閉卷考試。②滿意度測評，分別在出院時填寫科室健康教育滿意度調(diào)查問卷。該問卷信度為0.788，Cronbach’s α系數(shù)為0.849，以滿意率為評價指標(biāo)。該問卷由培訓(xùn)導(dǎo)師和培訓(xùn)者共同設(shè)計，包含15 個條目，采用2 級評分法，即“滿意”和“不滿意”兩個選項，總分為15 分，<9 分為不滿意，≥9 分為滿意。共發(fā)放問卷880 份，回收問卷880 份，問卷的有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后科室護(hù)理人員理論成績及操作得分情況比較

培訓(xùn)后科室護(hù)理人員的理論、操作考核成績高于培訓(xùn)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 培訓(xùn)前后科室護(hù)理人員理論及操作成績比較（分，）

表1 培訓(xùn)前后科室護(hù)理人員理論及操作成績比較（分，）

2.2 兩組患者滿意度比較

實驗組患者滿意度[436（99.09%）]高于對照組[398（90.45%）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=33.12，P ＜0.001）。

3 討論

3.1 TTT 模式在提高科室護(hù)理人員的理論知識水平和操作技能方面作用明顯

本研究結(jié)果顯示：經(jīng)過TTT 模式培訓(xùn)后，科室護(hù)理人員理論知識水平和操作技能考核成績均高于培訓(xùn)前。研究表明[18]，TTT 模式是當(dāng)前國際較推崇和重視的培訓(xùn)手段之一。楊曉雪等[19]研究指出：TTT 模式在護(hù)士在職教育培訓(xùn)中效果良好。TTT 模式中，科室護(hù)理人員分別承擔(dān)著二次培訓(xùn)的任務(wù)，在備課過程中需要科室護(hù)理人員鞏固相關(guān)內(nèi)容、不斷學(xué)習(xí)，不僅有利于科室護(hù)理人員理論知識和操作技能的不斷提升，而且提高了科室護(hù)理人員的有效溝通的能力及組織教學(xué)能力，使科室護(hù)理人員教學(xué)綜合能力得到有效提升[20]。國內(nèi)外研究表明[21-22]培訓(xùn)者在培訓(xùn)目標(biāo)人群時，能不斷發(fā)現(xiàn)新的問題，并激發(fā)培訓(xùn)者學(xué)習(xí)新知識的熱情，自身的教學(xué)自信心和能力得到了增強(qiáng)，理論知識、操作技能均有較大幅度的提升，這與本研究的研究結(jié)果相符。

3.2 TTT 模式的健康教育能有效提高患者的滿意率

TTT 模式的神經(jīng)外科健康教育結(jié)合了神經(jīng)外科健康教育的重點、難點進(jìn)行培訓(xùn)，且培訓(xùn)方式多樣。彌補了當(dāng)前因多種原因?qū)е碌纳窠?jīng)外科健康教育不到位，患者健康教育需求無法滿足的弊端[23]。本研究中經(jīng)過TTT 模式后，神經(jīng)外科患者的護(hù)理滿意率高于培訓(xùn)前，充分提示了這一點。TTT 模式中培訓(xùn)者根據(jù)神經(jīng)外科收治患者的實際需求設(shè)計培訓(xùn)內(nèi)容，每個健康教育實施者均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)考核，健康教育更全面、規(guī)范，易于滿足患者的健康需求，從而提高了護(hù)理的滿意率。TTT 模式在神經(jīng)外科健康教育時，不僅使患者及家屬知曉神經(jīng)外科疾病的特點，掌握了功能鍛煉的正確方法及衛(wèi)生保健知識，減少了并發(fā)癥的發(fā)生[24]，并且在一定程度的縮短住院日和費用[25]，從而提升了患者的滿意率。

3.3 TTT 模式可培養(yǎng)神經(jīng)外科健康教育的骨干力量

相較于傳統(tǒng)健康教育來說，TTT 模式不僅增加科室護(hù)理人員交流也調(diào)動了熱情，不僅使有限的教育資源得到充分利用，也可最大化的彰顯培訓(xùn)效果，達(dá)到較好的培訓(xùn)效果。TTT 模式是當(dāng)前被認(rèn)可的較好的培訓(xùn)模式之一[26]。本研究結(jié)果顯示，TTT 模式不僅能提高科室護(hù)理人員的理論知識和操作技能成績，而且鍛煉了科室護(hù)理人員二次培訓(xùn)的能力，科室護(hù)理人員的語言表達(dá)、組織協(xié)調(diào)能力也得到了提升，使科室護(hù)理人員在學(xué)與教的過程中成為神經(jīng)外科健康教育的中堅力量。

3.4 展望與不足

TTT 模式注重調(diào)動培訓(xùn)者學(xué)習(xí)積極性和參與性，在培訓(xùn)過程中由點到面，逐層培訓(xùn)，擴(kuò)大培訓(xùn)效果[27]，此舉可以有效解決神經(jīng)外科健康教育培訓(xùn)中培訓(xùn)老師不足的問題，對推行神經(jīng)外科健康教育規(guī)范化具有重要的現(xiàn)實意義。但是本研究中TTT 模式效果評價表為自行設(shè)計，尚需更加客觀的評價標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步研究。