梅愛華 劉 菡 劉勁松 朱 紅 武 倫 董亞琦

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬國藥東風(fēng)總醫(yī)院皮膚科，湖北十堰 442008；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬國藥東風(fēng)總醫(yī)院實(shí)驗(yàn)中心，湖北十堰 442008

皮下脂膜炎樣T 細(xì)胞淋巴瘤（subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma，SPTCL）是一種罕見的原發(fā)性皮膚惡性腫瘤，歸屬于成熟T 細(xì)胞和NK 細(xì)胞腫瘤中的一種，主要浸潤(rùn)皮下脂肪組織，很少累及皮膚以外的淋巴組織和器官[1]，世界衛(wèi)生組織于2005 年，將其正式定義為皮下原發(fā)的細(xì)胞毒性T 細(xì)胞淋巴瘤[2]，目前發(fā)病機(jī)制和致病因素尚不清楚，有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為SPTCL 的發(fā)病和患者感染EB 病毒有關(guān)[3]，但在后繼研究中發(fā)現(xiàn)兩者之間又不具有明顯的相關(guān)性[4-5]。根據(jù)最新研究報(bào)道，有學(xué)者認(rèn)為SPTCL 的發(fā)病與患者免疫系統(tǒng)疾病有關(guān)，推測(cè)是SPTCL 的易感條件；基因HAVCR2 突變，促使部分T 細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白-3（T-cell immunoglobulin mucin-3，TIM-3）功能損害，而TIM-3 是T 細(xì)胞亞群表面特異性檢測(cè)的生物標(biāo)志物，可以抑制T 細(xì)胞功能，從而使SPTCL 患者體內(nèi)促炎癥細(xì)胞因子表達(dá)水平升高[6-7]，這些基因的突變，可通過免疫調(diào)節(jié)以及表觀遺傳和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)控參與SPTCL 的發(fā)生發(fā)展。SPTCL 臨床癥狀不典型，可通過影像學(xué)CT 和MRI 檢查、病理學(xué)、免疫指標(biāo)檢測(cè)進(jìn)行診斷和鑒別診斷[8]。目前，缺乏特異性的治療方案，若早期確診和治療，可獲得相對(duì)滿意的治療效果。湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬國藥東風(fēng)總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）于2019 年1 月收治了1 例SPTCL 患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例資料

患者，男，72 歲，因“右小腿起疹20 余天”于2019 年1 月收入我院治療?；颊?0 余天前無明顯誘因右小腿出現(xiàn)紫紅斑，約4 cm×4 cm 大小，壓之有疼痛，當(dāng)時(shí)未予重視，未予特殊診治，起病過程中伴有間斷發(fā)熱，體溫最高37.9℃左右，一般晚上8:00-9:00 體溫最高，發(fā)熱前自感發(fā)冷，無明顯畏寒、寒戰(zhàn)，伴有咳嗽、咳白黏痰，有明顯乏力、胸悶、活動(dòng)后氣促，伴有雙下肢水腫，右側(cè)明顯，右側(cè)胸壁、面部稍腫脹，無端坐呼吸，無夜間陣發(fā)呼吸困難，無肌肉疼痛、關(guān)節(jié)疼痛，無明顯腹痛、腹脹、腹瀉，無尿急、尿頻、尿痛，發(fā)病以來曾查下肢動(dòng)靜脈彩超未見異常，肝腎功基本正常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶為31 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶為62 U/L），血常規(guī)提示有輕度貧血（81.27 g/L），今為求進(jìn)一步診治，遂入我院皮膚科，皮膚科門診以“皮疹查因”收治入院。

起病以來，患者精神、睡眠、食納一般，大小便正常，體力體重?zé)o明顯變化。既往史：有頸椎病史多年，1996 年患肩周炎，1999 年行前列腺電 切術(shù)，2000 年摔傷致左側(cè)后肋骨折，1 年前曾發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸壁腫脹，胸部CT 考慮右側(cè)胸壁炎，給予局部外用藥抗炎治療。

體格檢查：T 37.1℃，P 75 次/min，R 20 次/min，BP 122/77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，步入病房，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，左側(cè)腹股溝可觸及一花生米大小的腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地中等，移動(dòng)度欠佳，雙肺呼吸音稍粗，雙肺呼氣相均可聞及哮鳴音，右下肺呼吸音稍低，心率75 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢水腫，右側(cè)明顯，右側(cè)胸壁、面部稍腫脹，病理征未引出。皮膚科情況：右小腿見一約4 cm×4 cm 大小紫紅色斑片、斑塊，輕壓痛，其上可見點(diǎn)片狀糜爛面及少量淡黃色滲夜（圖1）。病理診斷結(jié)果見圖2A～B。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果示：κ（-），λ（-），CD3（+），CD5（個(gè)別細(xì)胞+），CD43（++），CD20（-），CD79α（-），Pax5（-），CD21（-），CD23（-），CD45（++），CD56（+），CD68（+），CD4（+），CD8（-），CD30（-），ALK（-），EMA（-），Ki-67（局灶30%），CKpan（-），VIM（+），HMB45（-），TiA-1（+），TdT（+）（圖2C～F）。原位雜交結(jié)果：EBER（+/-）。根據(jù)免疫組織化學(xué)染色及原位雜交結(jié)果，病理診斷如下：鏡下見均為T 細(xì)胞淋巴瘤（圖2A～B），考慮為皮下脂膜炎樣T 細(xì)胞淋巴瘤。

圖1 右小腿可見明顯病變部位

圖2 部分病理檢查及免疫組織化學(xué)染色結(jié)果（100×）

結(jié)合上述癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為皮下脂膜炎樣T 細(xì)胞淋巴瘤。建議行化療，患者及家屬拒絕，治療上根據(jù)藥敏給予抗感染（萬古霉素、哌拉西林/他唑巴坦）、輸白蛋白、護(hù)胃補(bǔ)鈣、利尿補(bǔ)鉀及小劑量甲強(qiáng)龍、甲氨蝶呤等控制病情。2 個(gè)月后死亡。

2 討論

SPTCL 是一種細(xì)胞毒T 細(xì)胞的淋巴瘤，占所有非霍奇金淋巴瘤的1%以下，屬于少見類型的淋巴瘤[9]，在白種人中少見[10-11]，但在亞洲人中常見[12-13]。發(fā)病無明顯性別差異，各年齡段均可發(fā)病，平均發(fā)病年齡為43 歲[14]。臨床首發(fā)表現(xiàn)常為非特異性皮下結(jié)節(jié)，不警惕容易誤診，皮損常見于四肢和軀干，還可見于面、頸、腋窩、腹股溝和臀部[15]，主要表現(xiàn)為黃褐至紅色的皮下結(jié)節(jié)或斑塊，大小差異很多，其直徑0.5～9.0 cm不等，無壓痛，早期無明顯淋巴結(jié)受累，潰瘍和皮外病變少見，其中約1/3 的患者可能出現(xiàn)噬血細(xì)胞綜合征，表現(xiàn)為持續(xù)性高熱，肝、脾腫大，全血細(xì)胞減少，凝血功能異常[16]。

病理檢查是確診SCPTL 最主要的方法[17]，其特征是皮下脂肪組織內(nèi)有原發(fā)的小、中或大的多形性T 細(xì)胞，圍繞脂肪細(xì)胞呈花環(huán)狀排列，瘤細(xì)胞有明顯的核碎裂、核壞死[18]。腫瘤組織中有組織細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞和壞死碎屑后形成的豆袋狀細(xì)胞，以及反應(yīng)性組織細(xì)胞，?？珊喜⒂兄緣乃馈⒛绦詨乃?，特別是損害較大時(shí)，可見廣泛脂肪壞死，壞死脂肪常導(dǎo)致組織細(xì)胞反應(yīng)，包括多核巨細(xì)胞或肉芽腫樣增生[19]。SPTCL 瘤細(xì)胞的侵襲性較強(qiáng)，病情進(jìn)展非常迅速，自然病程兇險(xiǎn)，但患者對(duì)全身聯(lián)合化療如環(huán)磷酰胺聯(lián)合多柔比星、長(zhǎng)春新堿和潑尼松方案（CHOP 方案）及局部放療較敏感，治療有效[20]，經(jīng)CHOP 或CHOP 樣方案化療后，平均隨訪時(shí)間24 個(gè)月，中位生存期為27 個(gè)月[21]。本例患者由于家屬拒絕治療，預(yù)后不好。

SPTCL 是一類特殊類型的T 細(xì)胞淋巴瘤，確診的金標(biāo)準(zhǔn)仍然依靠病理，發(fā)病機(jī)制仍不明確，初始癥狀缺乏特異性[22]，因此CT、MRI 鑒別診斷尤為重要[23]，盡量減少誤診與漏診的發(fā)生率。治療方面目前尚未統(tǒng)一，聯(lián)合用藥的治療模式是目前治療復(fù)發(fā)難治性SPTCL 患者的趨勢(shì)[24]。對(duì)TIM-3 功能缺陷的SPTCL 患者，免疫抑制劑起到了較好的療效[18]。也有研究表明同種異體造血干細(xì)胞移植治療難治性SPTCL 是合理的[25-26]。這些研究，仍需要大量樣本、多中心研究，需要進(jìn)一步的臨床觀察。制訂規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案是臨床上亟待解決的問題。