梁錕（廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院五聯(lián)社區(qū)健康服務(wù)中心,廣東 深圳 518116）

糖尿病腎病(DN)是糖尿病比較典型的慢性微血管并發(fā)癥之一[1]，DN在1型糖尿病及2型糖尿病中的患病率分別為33%-40%和20%-25%[2]。隨著糖尿病患者的日益增加及年輕化，DN的發(fā)病率也呈逐漸上升趨勢，DN發(fā)病隱匿，DN多因其他并發(fā)癥而入院就治，DN是導(dǎo)致終末期腎衰竭最主要的原因[3]。近年來有研究報(bào)道，腎損傷患者血清胱抑素-C(Cys-C)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)和腎損傷分子-1(KIM-1)水平異常[4-5]；DN的發(fā)生是多種致病因素共同參與及相互影響的結(jié)果，DN的預(yù)后及生存質(zhì)量均不佳。DN具有病程長、發(fā)病隱匿、病因復(fù)雜及治療難度大等特點(diǎn)，常規(guī)西醫(yī)治療雖能夠改善患者一定的臨床癥狀，但綜合臨床治療效果較差且副作用較多。近年來，中醫(yī)臨床實(shí)踐表明，中西醫(yī)結(jié)合治療DN的效果顯著[6]，因此，本研究通過對早期DN患者給予中西醫(yī)結(jié)合療法治療觀察，探討早期DN患者的腎功能、Cys-C、NGAL、KIM-1的變化及療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

續(xù)表2

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇2020年1月-2020年12月于我院就診治療的早期DN患者200例為研究對象，其中，男性114例，女性86例：年齡范圍42-72歲，平均年齡（50.2±4.8）歲，病程范圍4-18年，平均（9.8±2.2）年；納入患者均符合早期DN診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白(HbA1c)在7%-12%；②符合DN診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③腎小球?yàn)V過率（GFR）為90-100mL（min·1.73m2），尿蛋白（UALB）為30-300mg/24h；④知情同意且自愿參與并配合完成本研究項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并酮癥酸中毒；②其他繼發(fā)性糖尿病者；③合并肝功能不全者；④妊娠或者哺乳期婦女；⑤合并高血壓或者心腦血管疾病并發(fā)癥者；⑥合并免疫系統(tǒng)或惡性腫瘤者；⑦合并傳染性疾病者。隨機(jī)把研究對象分為對照組和聯(lián)合組各100例；聯(lián)合組中男性62例，女性38例：年齡42-72歲，平均年齡（50.3±4.6）歲，病程范圍4-18年，平均（9.6±2.3）年；對照組中男性52例，女性48例：年齡42-72歲，平均年齡（50.1±4.9）歲，病程范圍4-18年，平均（9.9±2.1）年；兩組患者的一般資料（年齡、病程及性別）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療 （1）對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療方案：①纈沙坦膠囊，規(guī)格80mg/粒，口服治療，1次/d；②阿托伐他汀鈣片，規(guī)格20mg/片，口服治療，1次/d。（2）聯(lián)合組在對照組的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)辨證治療方案：①氣陰兩虛型患者使用自擬消渴宣痹湯進(jìn)行治療：菊花10克、山茱萸10克、枸杞子10克、丹參30克、黃芪30克、熟大黃10克、黨參15克、澤瀉10克、生地黃20克、川芎15克、茯苓10克、牡丹皮10克和山藥10克；②陰虛燥熱型患者使用自擬益氣養(yǎng)陰方：麥門冬10克、石膏30克、黃連6克、知母10克、天花粉10克、生地黃10克和人參10克；③陰陽兩虛型患者使用自擬腎氣湯：丹參30克、生黃芪30克、熟大黃10克、當(dāng)歸1O克、莪術(shù)10克、熟地黃12克、鬼箭羽15克、山藥15克、桂枝10克、山茱萸10克、澤瀉15克、茯苓12克、牡丹皮10克；④脾腎氣虛型患者使用自擬健脾益腎湯進(jìn)行治療：金櫻子15克、仙茅15克、熟大黃10克、仙靈脾15克、芡實(shí)15克、白術(shù)15克、澤瀉10克、茯苓15克、益母草15克、生黃芪30克、丹參30克、川芎10克、當(dāng)歸15克。以上各類中藥方劑水煎服，每日服一劑中藥。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別比較兩組患者臨床治療效果；②使用酶聯(lián)免疫吸附法，比較分析兩組患者治療前后的血清Cys-C、NGAL和KIM-1濃度水平；③使用免疫濁度法，比較分析兩組患者治療前后β2-MG和UAER的變化情況；④使用生化速率法，分別比較兩組患者治療前后的血清SCr和BUN的變化情況。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) ①痊愈：患者所有的臨床癥狀都消失；血清SCr、血清BUN、尿β2-MG和UAER均恢復(fù)正常；②顯效：患者的臨床癥狀較治療前有較大的好轉(zhuǎn)，血清SCr、血清BUN、尿β2-MG和UAER下降＞1/2；③有效：患者的臨床癥狀較治療前有一定程度的好轉(zhuǎn)，血清SCr、血清BUN、尿β2-MG和UAER下降≤1/2；④無效：患者的臨床癥狀無好轉(zhuǎn)甚至惡化，血清SCr、血清BUN、尿β2-MG和UAER未見明顯變化甚至上升趨勢；⑤總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS21.5中文統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)處理分析；計(jì)量資料以均數(shù)±方差（±s）表示，兩組計(jì)量資料比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，兩組計(jì)數(shù)資料比較使用卡方（χ2）檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 聯(lián)合組臨床療效的總有效率為92.0%，明顯高于對照組的61.0%，兩組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表1。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者各指數(shù)比較 兩組患者治療后SCr、BUN、β2-MG、UAER、Cys-C、NGAL和KIM-1水平均顯著下降，兩組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，聯(lián)合組患者的SCr、BUN、β2-MG、UAER、Cys-C、NGAL和KIM-1水平均顯著低于對照組（P＜0.05），結(jié)果見表2。

表2 治療前后兩組患者各指數(shù)比較(±s)

表2 治療前后兩組患者各指數(shù)比較(±s)

組別 n SCr(μmol/L) BUN(mmol/L) β2-MG(mg/L) UAER(μg/min)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 100 147.5±16.7 61.6±6.8 22.7±3.2 5.9±1.4 16.6±1.3 2.6±0.3 173.6±13.7 109.8±8.8對照組 100 146.8±17.2 106.0±9.5 22.1±3.8 10.8±1.8 16.9±1.4 5.7±1.4 173.9±13.8 133.5±11.9 t 0.01 40.6 0.01 19.4 0.01 11.4 0.01 37.2 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

糖尿病是由胰島素生物作用障礙和（或）胰島素分泌障礙引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，隨著我國國民生活水平的不斷提高、其生活模式的顯著性改變、社會老齡化進(jìn)程不斷的加速，糖尿病的患病率呈上升趨勢，目前約為9.7%。隨著糖尿病的發(fā)病率在我國迅速增長，DN的發(fā)病率也日益增加[8]。DN是糖尿病比較常見的微血管硬化并發(fā)癥，現(xiàn)已成為導(dǎo)致終末期腎病的首位原因[9]。DN的發(fā)生及發(fā)展是多種致病因素共同參與及互相作用的結(jié)果，包括氧化應(yīng)激、腎小球超濾、晚期糖基化終末產(chǎn)物蓄積、遺傳因子、蛋白激酶C活化和多元醇通路的激活，以及β2-MG、UAER、Cys-C、NGAL和KIM-1高表達(dá)等。相關(guān)的臨床研究表明，β2-MG、UAER、Cys-C、NGAL和KIM-1的測定對早期腎病診斷、進(jìn)程及預(yù)后評判均具有重要的臨床價(jià)值[10]。我國傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證治療對DN具有獨(dú)特的優(yōu)勢，具有臨床療效顯著、副作用少等特點(diǎn)。本研究通過觀察中西醫(yī)結(jié)合療法對早期DN患者的腎功能及β2-MG、UAER、Cys-C、NGAL KIM-1表達(dá)的影響，探究中醫(yī)辨證對DN的保護(hù)作用及機(jī)理，為中醫(yī)辨證治療DN提供新的依據(jù)。

治療后，結(jié)果表明，聯(lián)合組臨床總治療效率高于對照組。DN為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)古典書籍對DN沒有明確的記載，但依據(jù)DN的發(fā)病機(jī)理及其臨床表現(xiàn)，傳統(tǒng)的中醫(yī)認(rèn)為DN與消渴病日久并發(fā)的“下消”、“溺毒”、“腎消”、“腎勞”、“關(guān)格”、“尿濁”、 “脹滿”和“水腫”等相關(guān)?，F(xiàn)代的中醫(yī)對DN的治療主張分期論治[11]，中醫(yī)辨證治療提出了以虛實(shí)定證型，以邪實(shí)定證候，把DN分為四個(gè)證型：氣陰兩虛型、陰虛燥熱型、陰陽兩虛型和脾腎氣虛型。脾腎氣虛型的早期DN，主要與機(jī)體的水潴留及瘀血內(nèi)阻密切相關(guān)，本病以臟腑虛損為本，濕濁及瘀血為虛證，標(biāo)實(shí)本虛，虛實(shí)相混雜，本虛標(biāo)實(shí)之證，脾腎氣虛型是早期DN水腫諸證發(fā)生的主要原因。本證的中醫(yī)治療原則以化瘀活血、補(bǔ)腎健脾和固表益氣為主[12]，健脾益腎湯具有健脾補(bǔ)中、益氣養(yǎng)陰固表、升陽舉陷、燥濕利水、利尿消腫的功效。早期DN的陰陽兩虛型發(fā)病主要機(jī)制是患者陰虛燥熱，而致患者氣陰兩虛，繼而使患者陰陽兩虛，使氣化失常導(dǎo)致患者瘀濁內(nèi)阻，本證的中醫(yī)治療原則以益氣養(yǎng)陰和溫陽益腎為主[13]。消渴宣痹湯具有補(bǔ)血滋陰、澀精固脫、清熱涼血、散瘀止痛、強(qiáng)健筋骨的功效。早期DN的陰虛燥熱型多因患者先天母體胎養(yǎng)不足、后天毒邪侵害、消渴日久、損耗陰津所致肝腎陰虛及脾腎陽虛，以陰虛為本、燥熱為標(biāo)，本證的中醫(yī)治療以活血化瘀、泄?jié)峤舛竞鸵鏆怵B(yǎng)陰為治療原則[14]。益氣養(yǎng)陰方能夠補(bǔ)氣升陽、養(yǎng)陰益氣、生津?yàn)a火、開郁散結(jié)，使肝氣健運(yùn)、宣行水液。早期DN的氣陰兩虛型多因患者虛火耗液、陰精虧虛、腎精不足和肝氣郁結(jié)，本證的中醫(yī)治療原則以活血化瘀及益氣養(yǎng)陰為主[15]，腎氣湯具有滋陰益精、溫陽補(bǔ)氣及活血化瘀功效。聯(lián)合組患者借用了西藥治其標(biāo)、中藥治其本的特點(diǎn)，從而發(fā)揮優(yōu)勢互補(bǔ)的作用，顯著提高治療效果。KIM-1是一種跨膜糖蛋白，在正常的腎組織中呈微弱表達(dá)，當(dāng)腎發(fā)生損傷時(shí)KIM-l高表達(dá)，能夠反映腎小管損傷程度[16]；NGAL是一種分泌性糖蛋白，在中性粒細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞以及血管內(nèi)皮細(xì)胞中均有弱表達(dá)，其水平異常與腎臟的多種病理過程存在密切的相關(guān)性[17]；Cys-C是一種內(nèi)源性小分子蛋白，屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑，是反映腎功能良好的內(nèi)源性標(biāo)志物[18]；β2-MG是由淋巴細(xì)胞及血小板等合成分泌，在生理正常情況下處于動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)血清中β2-MG水平升高，反映腎小球?yàn)V過功能異常；SCr、BUN、β2-MG及UAER與腎小球?yàn)V過功能異常息息相關(guān)，SCr、BUN、β2-MG、UAER、Cys-C、NGAL和KIM-1的升高會加速對腎小球的損害，致使DN病情加重[19]；本研究結(jié)果顯示兩組治療后SCr、BUN、β2-MG、UAER、Cys-C、NGAL和KIM-1水平明顯降低，且聯(lián)合組治療后SCr、BUN、β2-MG、UAER、Cys-C、NGAL和KIM-1水平明顯低于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），說明在常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)上給予中醫(yī)辨證治療方案對改善早期DN腎功能損傷具有顯著療效；現(xiàn)代藥理學(xué)表明：中醫(yī)辨證治療DN具有良好的降血糖及降壓效果，降低腎微小血栓形成發(fā)生率，能夠增加腎小球血流量及濾過率，軟化腎小球動(dòng)脈血管，緩解腎小球血管痙攣，減少腎素分泌，可消除β2-MG和UAER排泄，諸藥聯(lián)合應(yīng)用，減輕氧化應(yīng)激損傷，可有效發(fā)揮腎臟局部抗炎作用，從而降低Cys-C、NGAL和KIM-1的表達(dá)，并能保護(hù)腎小球，減少腎小球損傷，改善及延緩DN腎衰竭進(jìn)一步下降，改善腎臟血流及腎小球?yàn)V過功能，具有良好的降低血清SCr和BUN的作用，減少血液中的尿毒成分，對其病變部位的恢復(fù)具有較好的作用，顯著改善腎功能，進(jìn)一步改善患者的臨床癥狀。中西醫(yī)結(jié)合治療早期DN臨床療效顯著，可有效改善早期DN的腎小球功能，值得在臨床上推廣和進(jìn)一步研究。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合療法治療早期DN療效顯著，可有效降低患者的Cys-C、NGAL和KIM-1表達(dá)，改善腎小球?yàn)V過功能，保護(hù)早期DN患者的腎功能，進(jìn)而有效延緩DN進(jìn)展。