李達(dá),蔡文璽（.天津市河西區(qū)梅江街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,天津 300;.武警特色醫(yī)學(xué)中心,天津 3006）

慢性充血性心力衰竭（CHF）作為多種心血管病的歸宿，具有病情重、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)，對(duì)患者日常生活與身心健康造成眾多危害，需予以及時(shí)有效的治療[1-2]。由于老年CHF患者多合并基礎(chǔ)疾病，加之機(jī)體功能不斷衰退，治療難度較大。現(xiàn)階段，臨床多采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、利尿劑等藥物聯(lián)合治療，以延緩病情進(jìn)展，改善心功能[3]。但CHF病情較重，仍有部分患者經(jīng)治療后病情未得到緩解，整體療效欠佳。相關(guān)研究表明，CHF患者病后心肌細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)分子RhoA、Rho激酶（ROCK）mRNA水平顯著升高，而ROCK通過(guò)多種血管活性物質(zhì)共同作用，直接參與心血管疾病發(fā)展過(guò)程[4]。因此，抑制Rho/ROCK信號(hào)通路可作為臨床治療CHF的重要靶點(diǎn)。現(xiàn)階段，臨床多采用法舒地爾作為Rho激酶抑制劑。法舒地爾是一種新型的心血管擴(kuò)張劑，通過(guò)增加肌球蛋白輕鏈磷酸酶的活性擴(kuò)張血管，以此降低內(nèi)皮細(xì)胞張力，從而有效糾正心室重構(gòu)，延緩病情發(fā)展?；诖?，本研究分析法舒地爾聯(lián)合ACEI及ARB在老年CHF患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月-2021年2月本院收治的94例老年CHF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查確診；伴有呼吸困難、咳嗽癥狀；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病的患者；肝、腎功能嚴(yán)重不全者；依從性較差者；對(duì)本方案所用藥物過(guò)敏者；凝血功能障礙者；患有惡性腫瘤者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各47例。其中對(duì)照組男24例，女23例；年齡63-85歲，平均年齡（72.59±3.64）歲；心功能分級(jí)：21例Ⅱ級(jí)，26例Ⅲ級(jí)；基礎(chǔ)病癥：14例高血壓心臟?。?6例擴(kuò)張型心肌?。?7例冠心病。聯(lián)合用藥組男25例，女22例；年齡64-87歲，平均年齡（72.62±3.71）歲；心功能分級(jí)：20例Ⅱ級(jí)，27例Ⅲ級(jí)；基礎(chǔ)病癥：13例高血壓心臟病；18例擴(kuò)張型心肌??；16例冠心病。比較兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者入院后，先施以常規(guī)抗心衰治療，比如口服地高辛片，0.5mg/次，1次/d；螺內(nèi)酯片口服，40mg/次，2次/d。同時(shí)，對(duì)照組給予ACEI與ARB治療：ACEI選用依那普利口服，20mg/次，1次/d；ARB選用厄貝沙坦口服，150mg/次，1次/d。聯(lián)合用藥組加用法舒地爾治療，將30mg本品與100ml生理鹽水混合，行靜脈滴注，2次/d。兩組連續(xù)用藥2周。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：于治療2周后評(píng)估療效，顯效：癥狀消失，心功能改善2級(jí)及以上；有效：癥狀減輕，心功能改善1級(jí)；無(wú)效：癥狀、心功能未轉(zhuǎn)變?？傆行?顯效率+有效率。②心功能指標(biāo)：于治療前、治療2周后以心臟彩色多普勒超聲儀測(cè)定患者左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。③不良反應(yīng)：記錄嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選用SPSS20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以“n（%）”表達(dá)，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“±s”表達(dá)，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 聯(lián)合用藥組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明聯(lián)合用藥組治療效果更為顯著。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.2 心功能指標(biāo) 治療前，兩組LVESD、LVEDD、LVEF相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2周后，聯(lián)合用藥組LVESD、LVEDD低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明聯(lián)合用藥更能夠有效改善CHF患者的心功能。見(jiàn)表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 兩組心功能指標(biāo)對(duì)比(±s)

注：與對(duì)照組比較，P＜0.05（t=4.424、3.213、5.245，P=0.000、0.002、0.000）。

組別(n=47)LVESD（mm） LVEDD（mm） LVEF（%）治療前 治療2周 治療前 治療2周 治療前 治療2周對(duì)照組 49.45±5.37 44.28±4.29 61.35±7.58 56.84±6.83 36.26±3.85 48.57±4.84聯(lián)合用藥組 49.52±5.41 40.56±3.85 61.42±7.63 52.52±6.17 36.32±3.91 53.96±5.12

2.3 不良反應(yīng) 對(duì)照組2例嘔吐，3例頭暈，不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率為10.64%（5/47）；聯(lián)合用藥組4例嘔吐，3例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.89%（7/47）。兩組不良反應(yīng)相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.382，P=0.537）。

3 討論

CHF為心內(nèi)科常見(jiàn)慢性病癥之一，以呼吸困難為主要表現(xiàn)。隨著人口老齡化的加劇，CHF發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且具有根治難度大、預(yù)后差、發(fā)病率及死亡率高等特點(diǎn)[5-6]。因此，尋求有效的治療措施對(duì)于減輕老年CHF患者臨床癥狀、改善心功能具有重要意義。

既往，臨床多通過(guò)ACEI、ARB等藥物進(jìn)行對(duì)癥治療，依那普利作為ACEI類藥物，通過(guò)作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，以此發(fā)揮強(qiáng)效的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制功效，從而降低血管緊張素Ⅱ含量，進(jìn)而舒張全身血管，達(dá)到顯著的降壓效果。同時(shí)，依那普利在降壓同時(shí)能夠保持心肌收縮力，對(duì)心輸出量無(wú)影響，且能夠有效降低外周血管阻力與肺毛細(xì)血管楔嵌壓，以此減輕心臟前、后負(fù)荷，改善患者心功能。而厄貝沙坦作為ARB類藥，通過(guò)降低腎上腺素能張力，以此減輕對(duì)心臟的損害，從而減少心肌耗氧量，改善心室重塑，進(jìn)而促進(jìn)患者心功能恢復(fù)，延緩CHF病情進(jìn)展。但CHF病情較為頑固，仍有少數(shù)患者治療后出現(xiàn)病情反復(fù)發(fā)作的情況，故臨床?？紤]聯(lián)合其他藥物共同治療。王瑞峰[7]等研究顯示，心血管疾病的發(fā)生、進(jìn)展與ROCK系統(tǒng)聯(lián)系密切，心肌組織內(nèi)的ROCK會(huì)直接參與發(fā)病過(guò)程，而ROCK水平的升高會(huì)對(duì)平滑肌結(jié)構(gòu)功能造成不良影響。因此，臨床考慮聯(lián)合使用ROCK抑制劑進(jìn)行治療。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥組治療總有效率、LVEF高于對(duì)照組，LVESD、LVEDD低于對(duì)照組，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示法舒地爾聯(lián)合ACEI與ARB在老年CHF患者治療中療效確切，能夠減輕臨床癥狀，有利于心功能的恢復(fù)。分析原因在于法舒地爾可通過(guò)改善肌球蛋白輕鏈的鈣敏化效應(yīng)，拮抗多種物質(zhì)誘導(dǎo)的血管收縮，從而改善血液循環(huán)，調(diào)節(jié)血壓，抑制心室重構(gòu)[8-9]。同時(shí)，法舒地爾還通過(guò)抑制炎性細(xì)胞的黏附與浸潤(rùn)，減少由此引發(fā)的組織與細(xì)胞損害，預(yù)防心功能持續(xù)性損傷。法舒地爾還可增加內(nèi)皮型一氧化氮合成酶的表達(dá)，加快一氧化氮合成，從而降低心肌耗氧量，對(duì)受損心肌組織進(jìn)行有效保護(hù)，進(jìn)一步改善患者心功能[10]。此外，兩組患者在治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率較低，且對(duì)治療無(wú)影響，可自行緩解，提示法舒地爾與ACEI、ARB聯(lián)合用藥安全性較高。

綜上所述，法舒地爾通過(guò)拮抗多種物質(zhì)誘導(dǎo)的血管收縮，加快一氧化氮合成等多種作用機(jī)制，改善患者心功能，在聯(lián)合ACEI與ARB進(jìn)行共同治療時(shí)，能夠更好地緩解老年CHF患者臨床癥狀，促進(jìn)心功能恢復(fù)，安全可靠，值得應(yīng)用。