彭 嬌，付紅英，岳慧娟，王維榕

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，貴州550002；2.貴州省人民醫(yī)院

醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive-related skin injury,MARSI)即在移除膠粘劑后，紅斑和或其他皮膚異常表現(xiàn)(如水皰、糜爛或撕裂)持續(xù)30 min或更長(zhǎng)時(shí)間的情況[1]，包括過敏性皮炎、刺激性皮炎、毛囊炎、浸潤(rùn)性損傷和機(jī)械性損傷5種類型。其中機(jī)械性損傷又分為皮膚撕裂、表皮剝離和張力性損傷[2]。MARSI影響著各個(gè)年齡段的病人，發(fā)生在各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[3]；在經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)病人中，MARSI發(fā)生率高達(dá)19.7%[4]。MARSI的發(fā)生對(duì)皮膚完整性有負(fù)面影響，可能會(huì)推遲傷口愈合，延長(zhǎng)住院時(shí)間，并增加護(hù)理成本，而預(yù)防MARSI是護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)[5]。目前，關(guān)于對(duì)PICC置管病人發(fā)生MARSI影響因素的相關(guān)研究較多，但受樣本量、研究設(shè)計(jì)等因素的影響，PICC置管病人發(fā)生MARSI的影響因素尚未統(tǒng)一。因此，本研究擬對(duì)PICC置管病人MARSI影響因素的研究進(jìn)行定量整合分析，以期通過循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)獲得更全面、更高級(jí)的臨床證據(jù)；為PICC置管病人MARSI的臨床預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型為隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究；②研究對(duì)象為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中PICC置管病人；③研究?jī)?nèi)容為PICC置管病人發(fā)生MARSI的影響因素；④中文或英文文獻(xiàn)；⑤研究結(jié)果至少包含一項(xiàng)PICC置管病人發(fā)生MARSI的危險(xiǎn)因素，包括內(nèi)源性因素，如年齡、皮膚狀況、基礎(chǔ)疾病等；外源性因素，如某些藥物、放射治療、維護(hù)操作情況、粘膠性質(zhì)等；⑥MARSI診斷符合2019版《預(yù)防醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷的最佳實(shí)踐國(guó)際共識(shí)》中對(duì)MARSI的定義[6]，MARSI即為與醫(yī)用粘膠產(chǎn)品或設(shè)備(例如膠帶、傷口敷料、造口產(chǎn)品、電極片、藥物貼片和傷口縫合條等)相關(guān)的皮膚損傷。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無法獲得全文的文獻(xiàn)及會(huì)議摘要；②重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；③研究結(jié)果無法提供比值比(odds ration,OR)、95%置信區(qū)間(CI)及標(biāo)準(zhǔn)誤(SE)或其提供的數(shù)據(jù)無法換算成OR值、95%CI及SE的文獻(xiàn)；④非中文、英文文獻(xiàn)；⑤研究?jī)?nèi)容不符合。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Datebase)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase數(shù)據(jù)庫(kù)。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，中文檢索詞為：“醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷”“膠布致皮膚水皰”“敷料過敏”“皮膚撕裂傷”“接觸性皮炎”“張力性損傷”“張力性水皰”“MARSI”“PICC”“中心靜脈置管”，英文檢索詞為：“medical adhesive-related skin injury”“MARSI” “medical adhesive”“dressing”“tape”“skin injury”“skin stripping”“contact dermatitis”“PICC”“peripherally inserted central catheter”。檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021年5月。同時(shí)手工查詢納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以補(bǔ)充可能相關(guān)的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

將所有文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X9軟件，由2名研究者依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選文獻(xiàn)，并提取文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，包括第一作者、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、病人類型、相關(guān)因素等。當(dāng)2名研究者意見不一致時(shí)，由第3名研究者獨(dú)立核對(duì)并協(xié)商確定是否納入。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用紐卡斯?fàn)?渥太華質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(Newcastle Ottawa Quality Assessment Scale,NOS)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，共3個(gè)類別、8個(gè)條目，總分為9分，高質(zhì)量文獻(xiàn)要求NOS評(píng)分≥7分，<7分為較低質(zhì)量文獻(xiàn)[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行分析，二分類變量數(shù)據(jù)選用OR作為效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行合并，采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，當(dāng)P≥0.1且I2≤50%，提示異質(zhì)性較小，選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；當(dāng)P<0.1且I2>50%，則提示異質(zhì)性較大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，并進(jìn)行敏感性分析，明確異質(zhì)性來源，通過漏斗圖法分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索共獲得1 953篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)765篇，通過閱讀題目和摘要剔除文獻(xiàn)1064篇，進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩剔除111篇，其中不符合納入標(biāo)準(zhǔn)84篇，未給出結(jié)局統(tǒng)計(jì)量16篇，無法獲得全文11篇，最終納入文獻(xiàn)13篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入文獻(xiàn)13篇[8-20]，12篇[8-15,17-20]為病例對(duì)照研究，1篇[16]為隊(duì)列研究；共計(jì)4 160例病人，其中研究組768例病人，對(duì)照組3 392例病人，13篇文獻(xiàn)共計(jì)調(diào)查了20個(gè)危險(xiǎn)因素，其中，年齡、過敏史、粘膠性質(zhì)、性別、皮膚狀況、維護(hù)方法6個(gè)因素研究基礎(chǔ)數(shù)據(jù)完整且在3篇及以上文獻(xiàn)中提及，其余危險(xiǎn)因素因原始數(shù)據(jù)不足或提及文獻(xiàn)數(shù)量較少，容易產(chǎn)生偏倚，故不予分析。納入文獻(xiàn)均為高質(zhì)量文獻(xiàn)，NOS評(píng)分≥7分。納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 年齡

4篇文獻(xiàn)[10-12,14]報(bào)道了年齡對(duì)PICC置管病人發(fā)生MARSI的影響，各研究間異質(zhì)性較小(P=0.55，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，年齡≥50歲是其發(fā)生MARSI的影響因素[OR=2.89，95%CI(1.95，4.26)，P<0.000 01]。見圖2。

圖2 年齡對(duì)PICC置管病人MARSI發(fā)生影響的森林圖

2.3.2 過敏史

10篇文獻(xiàn)[8-10,12,14-15,17-20]報(bào)道了過敏史對(duì)PICC置管病人發(fā)生MARSI的影響，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=93%)，逐一剔除文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，異質(zhì)性仍較大，10篇文獻(xiàn)依據(jù)過敏史不同分為皮膚過敏史組[8，10，14]、藥物過敏史組[18-19]、過敏史不詳組[9,12,15,17,20]。異質(zhì)性結(jié)果顯示：皮膚過敏史組，P=0.002，I2=84%；藥物過敏史組，P=0.99；I2=0%;過敏史不詳組，P=0.51，I2=0%。Meta結(jié)果顯示:皮膚過敏史組，OR=3.07，95%CI(1.11，8.47)，P=0.03；藥物過敏史組，OR=9.51，95%CI(7.25，12.47)，P<0.000 01，過敏史不詳組，OR=11.01，95%CI(7.61，15.94)，P<0.000 01。提示過敏史是PICC置管病人發(fā)生MARSI的影響因素，詳見圖3。

圖3 過敏史對(duì)PICC置管病人MARSI影響的森林圖

2.3.3 性別

4篇文獻(xiàn)[9,12,17-18]報(bào)道了性別對(duì)PICC置管病人發(fā)生MARSI的影響，各研究間異質(zhì)性較大(P=0.02，I2=71%)，逐一剔除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，朱霞等[18]的研究是異質(zhì)性的主要來源，排除該項(xiàng)研究后，異質(zhì)性可接受(P=0.79，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，男性的MARSI發(fā)生率高于女性[OR=2.86，95%CI(2.20，3.72)，P<0.000 01]。見圖4。

圖4 性別對(duì)PICC置管病人MARSI影響的森林圖

2.3.4 維護(hù)方法

5篇文獻(xiàn)[11,13-16]報(bào)道了維護(hù)方法對(duì)PICC置管病人發(fā)生MARSI的影響，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 1，I2=84%)，逐一剔除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，林素蘭等[13]的研究是異質(zhì)性的主要來源，排除該項(xiàng)研究后，異質(zhì)性可接受(P=0.51，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，維護(hù)方法正確與否是發(fā)生MARSI的影響因素[OR=3.13，95%CI(1.71，5.72)，P=0.000 2]。見圖5。

圖5 維護(hù)方法對(duì)PICC置管病人MARSI影響的森林圖

2.3.5 皮膚狀況

3篇文獻(xiàn)[11,13,20]報(bào)道了皮膚狀況對(duì)PICC置管病人發(fā)生MARSI的影響，各研究間異質(zhì)性較大(P=0.003，I2=83%)，逐一剔除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，鄧蕓[20]的研究是異質(zhì)性的主要來源，排除該項(xiàng)研究后，異質(zhì)性可接受(P=0.28，I2=14%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，皮膚潮濕是發(fā)生MARSI的影響因素[OR=1.52，95%CI(1.19，1.94)，P=0.000 9]。見圖6。

圖6 皮膚狀況對(duì)PICC置管病人MARSI影響的森林圖

2.3.6 粘膠性質(zhì)

6篇文獻(xiàn)[8-10,17-18,20]報(bào)道了粘膠性質(zhì)對(duì)PICC置管病人發(fā)生MARSI的影響，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=91%)，逐一剔除文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，異質(zhì)性仍較大，6項(xiàng)研究依據(jù)病例來源分為腫瘤病人組(4篇文獻(xiàn)[9-10,17-18])和來源不詳組(2篇文獻(xiàn)[8,20])進(jìn)行亞組分析。異質(zhì)性結(jié)果顯示，腫瘤病人組(P=0.29，I2=20%)，來源不詳組(P=0.01，I2=84%)；分別采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。腫瘤病人組Meta分析結(jié)果顯示，3M 9546 HP敷料與IV3000(施樂輝)敷料對(duì)PICC置管腫瘤病人MARSI的影響有明顯差異[OR=4.14，95%CI(2.58，6.63)，P<0.000 01]，見圖7。病人來源不詳組Meta分析結(jié)果顯示，3M 9546 HP敷料與IV3000敷料對(duì)來源不詳?shù)腜ICC置管病人MARSI的影響無明顯差異[OR=0.52，95%CI(0.20，1.34)，P=0.17]。

圖7 粘膠性質(zhì)對(duì)PICC置管的腫瘤病人MARSI影響的森林圖

2.4 發(fā)表偏倚分析

Cochrane Handbook指出文獻(xiàn)數(shù)目>10項(xiàng)時(shí)需采用漏斗圖進(jìn)行分析，過敏史對(duì)PICC置管病人MARSI影響的研究發(fā)表偏倚。見圖8。

圖8 過敏史對(duì)PICC置管病人MARSI影響的研究發(fā)表偏倚

3 討論

3.1 與MARSI有關(guān)的內(nèi)源性因素

本研究對(duì)年齡、性別、過敏史、皮膚狀況等內(nèi)源性因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡、過敏史、性別、皮膚狀況是PICC置管病人發(fā)生MARSI的影響因素。王錚等[21]研究發(fā)現(xiàn)，年齡、過敏史是肺癌病人PICC置入部位發(fā)生MARSI的影響因素。同時(shí)，有研究報(bào)道，老年病人中MARSI的發(fā)生率為15.5%[22]。隨年齡增長(zhǎng)，皮膚上皮層變薄，膠原蛋白丟失、皮膚萎縮變薄，經(jīng)皮水分丟失增加，屏障功能減弱，更易發(fā)生MARSI[23]。覃玉群等[24]研究發(fā)現(xiàn)，男性MARSI發(fā)病率比女性高1.7倍?？赡苁怯捎谀行缘暮瓜俑l(fā)達(dá)，使男性皮膚對(duì)各種刺激反應(yīng)比女性更加敏感[25]。Kasemsarn等[26]研究報(bào)道了金屬、海鮮或護(hù)膚品過敏史是引起接觸性皮炎發(fā)生的因素。在過敏體質(zhì)的人群中，其自身免疫反應(yīng)的靈敏度會(huì)超出正常的水平和范圍，一方面會(huì)中和或吞噬消滅有害的外源性物質(zhì)，另一方面會(huì)導(dǎo)致機(jī)體正常的細(xì)胞、組織和器官損傷。因此，在有過敏史的人群里，當(dāng)相應(yīng)的刺激出現(xiàn)時(shí)更易引發(fā)一系列的皮膚反應(yīng)[27]。李媛等[28]通過對(duì)8篇文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，皮膚干燥或潮濕可能增加MARSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。李海英等[29]研究發(fā)現(xiàn)，與干濕度正常的病人相比，皮膚干燥病人發(fā)生MARSI的風(fēng)險(xiǎn)增加了1.691倍，皮膚潮濕的病人發(fā)生MARSI的風(fēng)險(xiǎn)增加了4.957倍，同時(shí)，皮膚水腫是也會(huì)增加MARSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[30]。皮膚干燥或潮濕、皮膚水腫都會(huì)導(dǎo)致皮膚抵抗力下降，更易導(dǎo)致MARSI的發(fā)生。因此，在臨床工作中，護(hù)士應(yīng)高度警惕高齡、有過敏史、男性及皮膚狀態(tài)不佳病人PICC置入部位MARSI的發(fā)生，做到防治并舉，應(yīng)加強(qiáng)具有高危因素病人的宣教，加強(qiáng)病人對(duì)自身PICC置入部位皮膚的管理，提高其自我護(hù)理的依從性。

3.2 與MARSI有關(guān)外部因素

3.2.1 維護(hù)方法

護(hù)理人員在粘膠劑的選擇、粘貼的力度及手法、揭除的技術(shù)等方面都可以影響MARSI的發(fā)生[31]。研究表明，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)用粘膠安全使用中有著重要的作用[30]。PICC維護(hù)人員的操作規(guī)范與否與MARSI的發(fā)生顯著相關(guān)[22]。葉濤[32]研究發(fā)現(xiàn)，置管后維護(hù)不當(dāng)是導(dǎo)致PICC置入部位發(fā)生MARSI的重要因素。王麗英等[33]研究發(fā)現(xiàn)，貼膜種類及專業(yè)維護(hù)護(hù)士年資對(duì)張力性損傷的發(fā)生有顯著影響。這與Mcnichol等[30]研究結(jié)果一致。同時(shí)，何嬌波等[34]研究發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)士在MARSI預(yù)防的知識(shí)、行為及態(tài)度上情況不容樂觀，其研究表明，護(hù)士MARSI預(yù)防知信行水平處于中等。因此，護(hù)理管理者應(yīng)建立和完善護(hù)士預(yù)防MARSI培訓(xùn)體系，加強(qiáng)培訓(xùn)，提升護(hù)士PICC維護(hù)的專業(yè)性及規(guī)范性，強(qiáng)化臨床護(hù)士的預(yù)防知識(shí)和預(yù)防行為，提升其知信行水平，進(jìn)一步提升和促進(jìn)其規(guī)范維護(hù)PICC能力。

3.2.2 粘膠性質(zhì)

本研究結(jié)果顯示，粘膠性質(zhì)是腫瘤病人PICC置入部位發(fā)生MARSI的影響因素，由于納入研究較少，對(duì)其他來源不詳病人的影響，還需進(jìn)一步研究證實(shí)。敷料對(duì)皮膚的損傷程度主要取決于粘膠的粘性、形狀改變的特性、與皮膚的貼合性及其柔軟性[35]，敷料透氣性能越好、柔軟度越高，MARSI發(fā)生概率越低[33]。劉甜等[36]通過對(duì)PICC置管病人中應(yīng)用不同敷料導(dǎo)致局部皮膚過敏情況進(jìn)行Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IV3000透明敷料與3M透明貼膜相比，局部皮膚過敏發(fā)生率更低，這一結(jié)果與本研究納入的Zhao等[4，9-10，17-18]研究結(jié)果一致；IV3000透明敷料因其具有高度延伸性和順應(yīng)性，且其潮氣通透性是其他透明貼膜的8～10倍[36]。故其對(duì)皮膚的損傷程度較小。同時(shí)，方潔等[37]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤病人長(zhǎng)期化療、放療是PICC置管后引起MARSI的重要因素。原因在于腫瘤病人由于需要接受多療程化療和或靶向藥物治療，造成其皮膚屏障功能較弱，更容易發(fā)生MARSI，其皮膚毒性等不良反應(yīng)的發(fā)生率也更高[38]，由此可見，膠帶的選擇是PICC護(hù)理中至關(guān)重要的部分。因此，在腫瘤病人中，對(duì)粘膠性質(zhì)的要求更高，其粘膠的選擇應(yīng)更加慎重，應(yīng)根據(jù)PICC導(dǎo)管種類、病人經(jīng)濟(jì)狀況及粘膠性質(zhì)選擇適合病人的敷料，以降低粘膠對(duì)其皮膚的損傷。

3.3 局限性

本研究只檢索了公開發(fā)表的中文、英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全，同時(shí)，部分納入研究的危險(xiǎn)因素因數(shù)據(jù)缺乏暫未納入，對(duì)研究結(jié)果的全面性有一定的影響。此外，由于納入的研究為病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究，缺乏高質(zhì)量的前瞻性研究，對(duì)論證強(qiáng)度產(chǎn)生了一定的影響。因此，有必要開展更多、更高質(zhì)量的研究，為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究通過檢索國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，共納入13篇與PICC置管病人MARSI發(fā)生影響因素相關(guān)的研究進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，年齡、性別、過敏史、維護(hù)方法、皮膚狀態(tài)是PICC置入部位發(fā)生MARSI的影響因素，同時(shí)，在腫瘤病人中，粘膠性質(zhì)也是其發(fā)生MARSI的影響因素，提示臨床工作中，護(hù)士應(yīng)充分了解個(gè)體情況及其相關(guān)影響因素，識(shí)別高危人群，采取科學(xué)的方法進(jìn)行干預(yù)，提高PICC置管病人MARSI預(yù)防的有效性。