靳祥云，劉文偉，曾海涓，宿連政，覃賢文

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西530001；2.廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院；3.齊魯醫(yī)藥學(xué)院

高血壓是我國(guó)患病人數(shù)最多的慢性病之一，也是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，我國(guó)已確診高血壓病人超過(guò)2.7億人，且有逐年增加及年輕化的趨勢(shì)，高血壓具有患病率高、知曉率低、治療率低、控制率低等特點(diǎn)，使我國(guó)的血壓控制面臨巨大挑戰(zhàn)[1]。高血壓的發(fā)病機(jī)制與自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)失衡密切相關(guān)，遺傳、肥胖、運(yùn)動(dòng)不足等是其主要危險(xiǎn)因素[2]。常規(guī)藥物治療輔以非藥物干預(yù)措施是目前治療高血壓的主要手段，有效降低了病人的血壓及心血管事件的發(fā)生率。在輔助降壓的眾多非藥物干預(yù)措施中，運(yùn)動(dòng)因其經(jīng)濟(jì)、便捷、娛樂(lè)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)受到人們的喜愛(ài)，成為近年來(lái)研究者廣泛關(guān)注的焦點(diǎn)。《國(guó)家基層高血壓防治管理指南2020版》[3]及美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)等都為成人高血壓病人提供了專業(yè)的運(yùn)動(dòng)建議，明確提出：長(zhǎng)期規(guī)律的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可降低高血壓病人的血壓，有益健康。然而，這些運(yùn)動(dòng)大多是指有氧運(yùn)動(dòng)。但關(guān)于抗阻訓(xùn)練對(duì)高血壓病人的影響仍存在爭(zhēng)議，特別是抗阻訓(xùn)練對(duì)有氧運(yùn)動(dòng)能力及自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)作用報(bào)道較少且說(shuō)法不一?？棺栌?xùn)練屬于無(wú)氧運(yùn)動(dòng)，是人體克服阻力完成一定的動(dòng)態(tài)或靜態(tài)動(dòng)作，促使肌肉收縮，達(dá)到肌肉增長(zhǎng)和耐力增加的身體運(yùn)動(dòng)，可減少老年人跌倒及失能的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究采用Meta分析的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)抗阻訓(xùn)練對(duì)高血壓病人血壓、最大耗氧量及自主神經(jīng)功能的影響，為高血壓病人的運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供循證護(hù)理依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型：關(guān)于抗阻訓(xùn)練對(duì)高血壓病人影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。研究對(duì)象：診斷為高血壓的病人，且高血壓分級(jí)為1級(jí)或2級(jí)及部分血壓穩(wěn)定的3級(jí)病人，在過(guò)去6個(gè)月未接受過(guò)任何形式的定期運(yùn)動(dòng)鍛煉。干預(yù)措施：試驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)方式為抗阻訓(xùn)練，干預(yù)方案中包括訓(xùn)練的周期、強(qiáng)度、頻次、時(shí)間等，對(duì)照組與試驗(yàn)組在年齡、高血壓等級(jí)及藥物治療等方面無(wú)明顯差異，且對(duì)照組不進(jìn)行任何有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)。結(jié)局指標(biāo)：包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、自主神經(jīng)功能、最大攝氧量(VO2max)，自主神經(jīng)功能包括心率變異性(HRV)及血壓變異性(BPV)的總功率(TP)、高頻功率標(biāo)準(zhǔn)化值(HFn)、低頻功率標(biāo)準(zhǔn)化值(LFn)、HF/LF。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②非中文、英文文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表、無(wú)法獲取全文、指標(biāo)缺失的文獻(xiàn)；④個(gè)案報(bào)道、綜述等。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)。檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021年3月20日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，輔以手工檢索，并追查已發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。中文檢索詞包括：“高血壓/高血壓病/原發(fā)性高血壓”“抗阻運(yùn)動(dòng)/抗阻訓(xùn)練/力量訓(xùn)練/阻力訓(xùn)練/阻力運(yùn)動(dòng)/抗阻力量/等距訓(xùn)練/抵抗訓(xùn)練”“隨機(jī)/隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”；英文檢索詞包括：“hypertension/blood pressure,high/blood pressures,high/high blood pressure/high blood pressures”“resistance training/training,resistance/strength training/training,strength/weight-lifting strengthening program/strengthening program,weight-lifting/strengthening programs,weight-lifting/weight lifting strengthening program/weight-lifting strengthening programs/weight-lifting exercise program/exercise program,weight-lifting/exercise programs,weight-lifting/weight lifting exercise program/weight-lifting exercise programs/weight-bearing strengthening program/strengthening program,weight-bearing/strengthening programs,weight-bearing/weight bearing strengthening program/weight-bearing strengthening programs/weight-bearing exercise program/exercise program,weight-bearing/exercise programs,weight-bearing/weight bearing exercise program/weight-bearing exercise programs”。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

由1名康復(fù)專科護(hù)士及1名受過(guò)循證方法培訓(xùn)的研究生獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及資料提取。通過(guò)NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)，剔除綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等，通過(guò)閱讀摘要進(jìn)行文獻(xiàn)初篩，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，必要時(shí)聯(lián)系作者獲取數(shù)據(jù)，確定納入文獻(xiàn)。對(duì)有分歧的研究，雙方討論達(dá)成一致或由第3名研究者協(xié)助裁決。資料提取采用統(tǒng)一的資料提取表，內(nèi)容為：①納入研究的基本信息，如第一作者、發(fā)表年份等；②研究對(duì)象的基本情況，包括例數(shù)、年齡等；③試驗(yàn)組及對(duì)照組的干預(yù)措施；④結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名研究者采用Cochrane手冊(cè)5.1.0版的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)并交叉核對(duì)結(jié)果，若出現(xiàn)意見(jiàn)分歧，由第3名研究者進(jìn)行仲裁并達(dá)成共識(shí)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括以下7個(gè)條目：是否生成了隨機(jī)序列；分配方案是否隱藏；是否對(duì)研究者和受試者采用盲法；結(jié)局指標(biāo)的評(píng)估是否采用盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；是否有選擇性偏倚；是否有其他偏倚來(lái)源。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3進(jìn)行Meta分析，連續(xù)型數(shù)值變量采用加權(quán)均方差(MD)作為效應(yīng)量，各效應(yīng)量均提供95%置信區(qū)間(CI)。納入研究間的異質(zhì)性結(jié)合χ2檢驗(yàn)和I2值進(jìn)行分析，若P≥0.1且I2≤50%表示同質(zhì)性好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。若P<0.1且I2>50%表示異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。若各研究間存在異質(zhì)性，則應(yīng)用敏感性分析或亞組分析的方法進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源，若無(wú)法判斷則進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索文獻(xiàn)999篇，由2名研究者分別用NoteExpress去除重復(fù)文獻(xiàn)，剩余801篇，通過(guò)閱讀題目和摘要初篩，剔除文獻(xiàn)類型、研究對(duì)象、主題等明顯不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)733篇，剩余68篇，閱讀全文復(fù)篩，最終納入12篇，其中英文文獻(xiàn)6篇，中文文獻(xiàn)6篇，涉及621例病人。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

納入12篇文獻(xiàn)，涉及621例高血壓病人，基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(見(jiàn)表2)

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 血壓

2.4.1.1 收縮壓

12篇文獻(xiàn)[4-15]將收縮壓作為結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)收縮壓下降的程度，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=91%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組較對(duì)照組收縮壓低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-8.85，95%CI(-12.83，-4.87)，P<0.000 1]，見(jiàn)圖2。

圖2 抗阻訓(xùn)練對(duì)高血壓病人收縮壓影響的Meta分析結(jié)果

2.4.1.2 舒張壓

12篇文獻(xiàn)[4-15]將舒張壓作為結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)舒張壓下降的程度，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=75%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組較對(duì)照組舒張壓低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-4.85，95%CI(-6.77，-2.94)，P<0.000 01]，見(jiàn)圖3。

圖3 抗阻訓(xùn)練對(duì)高血壓病人舒張壓影響的Meta分析結(jié)果

2.4.2 自主神經(jīng)功能

有3篇文獻(xiàn)[4，8-9]將自主神經(jīng)功能作為評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)抗阻訓(xùn)練對(duì)HRV及BPV的調(diào)節(jié)作用。合并BPV中TP結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大(P=0.02，I2=76%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組較對(duì)照組TP降低[MD=-7.29，95%CI(-11.35，-3.23)，P=0.000 4]，見(jiàn)圖4。其余指標(biāo)兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。

圖4 抗阻訓(xùn)練對(duì)高血壓病人BPV中TP的影響

2.4.3 VO2max

3篇文獻(xiàn)[7，11，15]將VO2max作為結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)病人有氧運(yùn)動(dòng)能力。合并結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性可接受(P=0.22，I2=33%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組較對(duì)照組VO2max增加[MD=2.00，95%CI(0.39，3.60)，P=0.01]，見(jiàn)圖5。

圖5 抗阻訓(xùn)練對(duì)高血壓病人VO2max的影響

2.4.4 敏感分析及發(fā)表偏倚

采用逐一剔除法對(duì)每篇文獻(xiàn)進(jìn)行剔除，在剔除龔佳青等[5]和張娜[6]2篇文獻(xiàn)后，收縮壓的異質(zhì)性由91%降到了29%，提示這2項(xiàng)研究可能是異質(zhì)性的主要來(lái)源，分析原因可能是樣本量與其他研究相差較大導(dǎo)致，因剔除后總體效應(yīng)量未改變，故保留該研究。為保證研究的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，對(duì)本研究的12篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，無(wú)任何一篇文獻(xiàn)對(duì)本次Meta分析的結(jié)果造成大的干擾，意味著本研究具有較好的穩(wěn)定性。選用納入文獻(xiàn)較多的收縮壓及舒張壓繪制漏斗圖，均顯示兩側(cè)不完全對(duì)稱，提示存在一定的發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 抗阻訓(xùn)練能有效降低高血壓病人的血壓

高血壓的治療以藥物為主，已有指南及臨床研究指出，運(yùn)動(dòng)作為藥物治療的輔助降壓手段，能降低高血壓病人的血壓[3，16]。高血壓病人血壓降低會(huì)明顯降低發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)心、腦、腎等靶器官的損害。Cornelissen等[17]的一項(xiàng)大樣本研究證實(shí)，靜息血壓降低3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心血管事件的發(fā)生率將明顯下降，如冠心病及腦卒中的發(fā)生率降低5%～8%，死亡率下降約4%。本研究結(jié)果顯示，抗阻訓(xùn)練后高血壓病人的收縮壓和舒張壓均有所降低。表明抗阻訓(xùn)練可有效降低病人的血壓，進(jìn)而可降低其心血管事件的發(fā)生率。分析原因，身體在運(yùn)動(dòng)時(shí)，會(huì)消耗大量的能量，加速新陳代謝及脂肪燃燒，血流加快，血管擴(kuò)張及外周阻力減弱，致使血壓降低[18]。對(duì)高血壓病人來(lái)說(shuō)，主要通過(guò)交感神經(jīng)調(diào)節(jié)血壓，當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)，外周血管收縮，前負(fù)荷增大，導(dǎo)致血壓升高[19-20]。高血壓病人在進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)律的抗阻訓(xùn)練時(shí)可使交感神經(jīng)的興奮性減低，進(jìn)而緩解血管痙攣，起到減壓的作用[21]。且適當(dāng)運(yùn)動(dòng)還可緩解緊張情緒，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌水平，促進(jìn)身心放松，使血管的張力保持在最佳水平，也有利于降低血壓[22]。本研究結(jié)果顯示，抗阻訓(xùn)練后病人的收縮壓及舒張壓明顯降低，可認(rèn)為抗阻訓(xùn)練可有效降低高血壓病人的血壓，與國(guó)內(nèi)外研究[23-24]結(jié)果一致。

3.2 抗阻訓(xùn)練對(duì)高血壓病人自主神經(jīng)功能的影響尚不明確

心臟的自主神經(jīng)系統(tǒng)由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)組成，兩者既相互協(xié)調(diào)又相互制約，處于一種復(fù)雜的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)[25]。高血壓發(fā)生的機(jī)制與自主神經(jīng)功能失衡有關(guān)，交感神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)活動(dòng)減弱，動(dòng)態(tài)平衡遭到破壞，表現(xiàn)在HRV和BPV上。HRV主要體現(xiàn)自主神經(jīng)對(duì)心功能調(diào)節(jié)，也是交感和迷走神經(jīng)之間動(dòng)態(tài)平衡的重要指標(biāo)[26]。BPV體現(xiàn)了自主神經(jīng)對(duì)外周血管的調(diào)節(jié)作用，與高血壓的產(chǎn)生及靶器官的損害密切相關(guān)[27]。綜上所述，理論上高血壓病人的血壓降低一定程度上歸功于機(jī)體自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)作用。本研究結(jié)果顯示，抗阻訓(xùn)練有可效降低高血壓病人的血壓，HRV和BPV的各監(jiān)測(cè)指標(biāo)僅有1個(gè)指標(biāo)(BPV TP)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，符合理論及實(shí)際情況。而其余指標(biāo)無(wú)顯著改變，這與理論及血壓降低的實(shí)際情況不相符。本研究Meta分析結(jié)果顯示，抗阻訓(xùn)練對(duì)高血壓病人HRV和/或BPV自主調(diào)節(jié)的影響尚不能確定。而Taylor等[28]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，中等強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練使老年高血壓病人的迷走神經(jīng)活性增加，促進(jìn)了HRV的自主調(diào)節(jié)。Wong等[29]將抗阻訓(xùn)練應(yīng)用于高血壓前期的絕經(jīng)期婦女，也改善了HRV的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)及交感神經(jīng)平衡。Raffin等[30]的Meta分析得出，耐力型運(yùn)動(dòng)對(duì)老年人的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)具有積極作用，但因選定的研究存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)，最后得出的結(jié)論是，長(zhǎng)期耐力運(yùn)動(dòng)可使HRV調(diào)節(jié)得到改善。以上結(jié)論與本研究的分析結(jié)果存在差異。因此，僅憑本Meta分析的合并結(jié)果，尚不能確定抗阻訓(xùn)練對(duì)高血壓病人的自主神經(jīng)功能的影響作用。分析原因，這可能與納入研究的篇數(shù)少、樣本量小、干預(yù)時(shí)間短、國(guó)內(nèi)外不同種族體質(zhì)差異等因素有關(guān)。

3.3 抗阻訓(xùn)練能提高高血壓病人的VO2max

VO2max被認(rèn)為是心血管健康的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，也是個(gè)體運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及肺功能的指標(biāo)，代表了個(gè)體綜合活動(dòng)的能力[31]。耐力運(yùn)動(dòng)可增加機(jī)體的肺活量，提高最大攝氧量?？棺栌?xùn)練克服了自身或外界的阻力，有助于增長(zhǎng)肌肉及耐力，進(jìn)而起到提高肺活量及VO2max的作用。李冰雪等[32]的Meta分析結(jié)果也顯示，高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練可提高高血壓病人的運(yùn)動(dòng)耐力及VO2max。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組增加了高血壓病人的VO2max。

3.4 抗阻訓(xùn)練的安全性及展望

定期規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練無(wú)疑對(duì)高血壓病病人是有益的，尤其是高強(qiáng)度的間歇訓(xùn)練和等距的抗阻訓(xùn)練對(duì)心腦血管有更好的保護(hù)作用[33]。但對(duì)于高血壓病人來(lái)說(shuō)，運(yùn)動(dòng)的安全性(尤其是抗阻訓(xùn)練)至關(guān)重要。Zhou等[34]就高血壓病人的運(yùn)動(dòng)量及強(qiáng)度與不良事件的發(fā)生率進(jìn)行了為期10年的前瞻性隊(duì)列研究，結(jié)果顯示，在我國(guó)高血壓成年人中，日?？傔\(yùn)動(dòng)量與心血管病呈負(fù)相關(guān)，且這種關(guān)系呈“U”型，益處遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。本研究納入的文獻(xiàn)也未報(bào)道抗阻訓(xùn)練過(guò)程中的不良事件。對(duì)于高血壓病人，經(jīng)過(guò)專業(yè)人員的綜合評(píng)估，在身體情況允許的情況下，每周進(jìn)行至少3次的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，2次抗阻運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間≥30 min，可使機(jī)體獲益[1]。但應(yīng)注意的是，并不是運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度及量越大越好，應(yīng)遵循循序漸進(jìn)，因人而異，鍛煉前熱身、鍛煉后拉伸及預(yù)防損傷的原則。具體何種形式、強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練更安全有效，以后還需要更多大樣本的研究進(jìn)一步去探討，使更多的病人受益。

3.5 本研究的局限性

本研究納入的文獻(xiàn)在樣本量及方法學(xué)上存在異質(zhì)性，如干預(yù)時(shí)間、強(qiáng)度及中西方文化、體質(zhì)等存在差異，這也是存在異質(zhì)性的原因。本研究納入文獻(xiàn)為運(yùn)動(dòng)干預(yù)，難以做到對(duì)研究者及干預(yù)對(duì)象實(shí)施盲法，部分文獻(xiàn)未明確說(shuō)明隨機(jī)序列及分配隱藏的具體做法，可能降低最后結(jié)果的可靠性。本研究只納入了中文、英文的文獻(xiàn)，未納入其他語(yǔ)種，結(jié)果可能存在一定的語(yǔ)言偏倚。由于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)數(shù)量較少，且文章出現(xiàn)異質(zhì)性的原因已找出，所以未做亞組分析，抗阻訓(xùn)練的強(qiáng)度、時(shí)間、頻率等對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的影響未能進(jìn)一步明確。

4 小結(jié)

抗阻訓(xùn)練能有效降低高血壓病人的收縮壓及舒張壓，增加機(jī)體的VO2max，提高運(yùn)動(dòng)耐力，但對(duì)心臟的自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)的作用尚不明確。其結(jié)果還需大樣本的試驗(yàn)進(jìn)一步予以驗(yàn)證。