王浩云，葉君榮，肖愛(ài)祥*，葉冬梅，鐘笑梅，高 云，黃杏笑，楊 航

1.廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東510370；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院

近年來(lái)，癌癥發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)快速上升，其已成為危害人類健康的公共問(wèn)題之一。《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025年)》指出，癌癥已成為發(fā)病率高、危害性大的一種慢性病。《中國(guó)癌癥報(bào)告》指出，我國(guó)腫瘤病例數(shù)約占世界新發(fā)腫瘤病例(1409萬(wàn))的1/4，平均每分鐘就有7人確診為癌癥[1]。國(guó)外的調(diào)查顯示，從2025年起，全世界每年將有2 000萬(wàn)人被診斷出患有癌癥[2]。癌癥病人不僅要承受疾病本身和治療所帶來(lái)的多種生理痛苦[3]，23%～53%的癌癥病人存在不同的心理健康問(wèn)題，如焦慮、絕望、抑郁等[4-5]。正念(mindfulness)是個(gè)體不加評(píng)判地把注意力集中在當(dāng)下的一種心理干預(yù)方法，目前最被廣泛認(rèn)可的正念干預(yù)是美國(guó)馬薩諸塞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Kabat-Zinn[6]于1979年發(fā)展的正念減壓(mindfulness-based stress reduction，MBSR)。隨著近年來(lái)正念的不斷發(fā)展，在針對(duì)癌癥病人的心理康復(fù)方面衍生出了特有的正念訓(xùn)練即正念癌癥康復(fù)(mindfulness based cancer recovery，MBCR)。MBCR由加拿大卡爾加里大學(xué)Tom Baker癌癥中心Speca和Carlson博士研究組在1996年獨(dú)立提出[7]，適用對(duì)象為遭受心理相關(guān)問(wèn)題的癌癥病人、康復(fù)者和病人家屬。MBCR的課程結(jié)構(gòu)與經(jīng)典8周MBSR課程一致，但其中加入了針對(duì)癌癥病人特殊需求設(shè)計(jì)的內(nèi)容，在癌癥康復(fù)干預(yù)中逐漸被推廣[8]。目前，正念減壓療法、正念認(rèn)知療法等正念訓(xùn)練方法已廣泛用于有心理問(wèn)題的病人的干預(yù)中，且效果已得到證實(shí)[9-10]，但MBCR的效果需要進(jìn)一步循證整合。因此，本研究旨在采用 Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，對(duì)納入的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以期獲得臨床實(shí)踐的科學(xué)依據(jù)，從而更科學(xué)地評(píng)價(jià)MBCR在癌癥病人治療中的應(yīng)用效果，為臨床進(jìn)一步探討癌癥治療方法提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Datebase)、PubMed、Web of Science、EBSCO-Host、OVID等數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞為癌癥、正念癌癥康復(fù)。英文檢索詞為(neoplasia OR tumor OR cancer OR malignance OR malignant neoplasm OR neoplasm)AND(mindfulness-based cancer recovery OR MBCR)。采用自由檢索和主題檢索相結(jié)合。檢索時(shí)限均從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020年12月。此外，追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①病人年齡≥18歲，經(jīng)病理學(xué)診斷為癌癥病人。研究對(duì)象種族、國(guó)籍、病程不限，且自愿參與研究。②研究設(shè)計(jì)：關(guān)于正念癌癥康復(fù)對(duì)癌癥病人影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCT)，語(yǔ)種為中文、英文。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用正念癌癥康復(fù)作為主要手段或輔助療法對(duì)病人進(jìn)行心理指導(dǎo)。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理或其他護(hù)理方法。④結(jié)局指標(biāo)：情緒狀態(tài)、正念水平、壓力水平、生活質(zhì)量。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①病人有嚴(yán)重的精神疾病并接受藥物治療，身體狀況較差不能配合試驗(yàn)，拒絕接受研究者。②干預(yù)措施為正念干預(yù)中的其他方法，非正念癌癥康復(fù)干預(yù)措施的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

由2名研究者分別通過(guò)閱讀題目和摘要初篩，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。之后閱讀全文，確定所選出的文獻(xiàn)是否合格；同時(shí)排除結(jié)局指標(biāo)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。研究者按照資料提取表提取資料，包括作者、年份、研究對(duì)象樣本量、年齡、干預(yù)措施、治療時(shí)長(zhǎng)、結(jié)局指標(biāo)的測(cè)評(píng)工具及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名評(píng)價(jià)員按照Cochrane手冊(cè)5.1.0的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：①隨機(jī)序列產(chǎn)生；②分配隱藏；③盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報(bào)告；⑥其他偏倚。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)(低度偏倚)，部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)為B級(jí)(中度偏倚)，完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)為C級(jí)(高度偏倚)。對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估如有分歧，根據(jù)第3位研究人員的意見(jiàn)協(xié)商解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。并進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，以I2檢驗(yàn)來(lái)確定各研究間是否存在異質(zhì)性，若P>0.1,I2<50%,表示各研究間異質(zhì)性較小，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P≤0.1,I2≥50%，表示研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。本研究結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)均為連續(xù)性變量，采用均方差(MD)或加權(quán)均方差(SMD)表示，同時(shí)用95%的置信區(qū)間(CI)表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)556篇，利用EndNote軟件和人工查重，剔除重復(fù)文獻(xiàn)82篇，閱讀題目和摘要后初篩獲得文獻(xiàn)24篇,進(jìn)一步閱讀全文排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)6篇，共計(jì)506例病人，其中納入3篇英文文獻(xiàn)[11-13]、3篇中文文獻(xiàn)[14-16]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

最終共納入6篇[11-16]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，涉及研究對(duì)象506例。其中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中試驗(yàn)組268例，對(duì)照組238例。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究納入的6篇文獻(xiàn)中，5篇文獻(xiàn)質(zhì)量中等[11,13-16]，為B級(jí)；1篇文獻(xiàn)質(zhì)量較低[12]為C級(jí)。所有文獻(xiàn)均具體描述了隨機(jī)序列產(chǎn)生的具體方法，2篇[11,13]采用了意向性分析，全部文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 情緒狀態(tài)

有4篇[11-13,15]文獻(xiàn)采用POMS量表評(píng)價(jià)了MBCR對(duì)癌癥病人情緒狀態(tài)的干預(yù)效果。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.70,I2=0%)，故釆用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的情緒狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組[MD=-10.76,95%CI(-12.61,-8.91),P<0.000 01]，見(jiàn)圖3。

圖3 兩組情緒狀態(tài)比較的Meta分析結(jié)果

2.4.2 壓力水平

有3篇文獻(xiàn)[11-13]采用C-SOSI量表評(píng)價(jià)了MBCR對(duì)癌癥病人壓力癥狀的干預(yù)效果。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較大(P=0.09,I2=58%),故釆用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組壓力癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組[MD=-10.96,95%CI(-18.52,-3.40),P=0.005]，見(jiàn)圖4。

圖4 兩組壓力水平比較的Meta分析結(jié)果

2.4.3 生活質(zhì)量

有3篇文獻(xiàn)[11-12,14]采用FACT-B量表評(píng)價(jià)了MBCR對(duì)癌病人生活質(zhì)量的干預(yù)效果。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.50,I2=0%)，故釆用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組[MD=3.19,95%CI(1.91,4.47),P<0.000 01]，見(jiàn)圖5。

圖5 兩組生活質(zhì)量比較的Meta分析結(jié)果

2.4.4 正念水平

有2篇文獻(xiàn)采用FFMQ量表評(píng)價(jià)了MBCR對(duì)病人正念水平的干預(yù)效果[13,16]。各研究間異質(zhì)性較大(P=0.06,I2=73%),故釆用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的正念水平高于對(duì)照組[MD=2.68,95%CI(2.00,3.35),P<0.000 01]，見(jiàn)圖6。

圖6 兩組正念水平比較的Meta分析結(jié)果

3 討論

本研究最終納入6篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用POMS量表、C-SOSI量表、FACT-B量表、FFMQ量表評(píng)價(jià)MBCR在癌癥病人中的應(yīng)用效果。研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，MBCR作為一種癌癥治療的輔助手段，能夠有效改善癌癥病人的情緒狀態(tài)、生活質(zhì)量，降低壓力水平，提高正念水平。這與其他將MBSR應(yīng)用于癌癥病人的相關(guān)研究一致[9-10]。研究表明，癌癥對(duì)于病人的傷害不僅是生理上的痛苦(如，疼痛、脫發(fā)、惡心等)。同時(shí)也帶來(lái)諸如闖入性思維、高警覺(jué)和回避等心理問(wèn)題[17]。MBCR的課程結(jié)構(gòu)和經(jīng)典八周正念減壓療法一致，主要在其中加入了針對(duì)癌癥病人的相關(guān)內(nèi)容，由Carlson領(lǐng)導(dǎo)的MBCR團(tuán)隊(duì)在2010年出版了MBCR練習(xí)手冊(cè)，與經(jīng)典MBSR課程內(nèi)容不同，MBCR課程中增加了癌癥應(yīng)對(duì)的內(nèi)容，更關(guān)注癌癥人群癥狀,如睡眠問(wèn)題、疼痛、對(duì)癌癥復(fù)發(fā)的恐懼等，更適宜于在癌癥病人中推廣使用[18]。其課程核心在于關(guān)注當(dāng)下，接納改變和不確定性，重新溫和地認(rèn)識(shí)和擁抱自我[19-20]，這能夠幫助癌癥病人改善情緒狀況和調(diào)節(jié)自身壓力。在其他研究中，MBCR對(duì)于改善肺癌病人的癌因性疲乏，改善病人的焦慮情緒也有較好的效果[21]。

MBCR對(duì)于癌癥病人正念水平的提高有較好的長(zhǎng)期療效，在干預(yù)結(jié)束后的長(zhǎng)時(shí)間里仍然能夠幫助病人改善情緒狀況，提高生活質(zhì)量。Carlson在研究中，對(duì)接受過(guò)MBCR的病人進(jìn)行了為期1年的隨訪，結(jié)果顯示，接受過(guò)干預(yù)的病人其情緒狀況、積極情感和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)能力均優(yōu)于干預(yù)前[22]，這與MBCR要求個(gè)體將正念融入與生活實(shí)踐有關(guān)，病人正念水平的提高往往能使病人以平和、接納的心態(tài)看待自身疾病及生活，從而幫助病人提高其情緒穩(wěn)定能力及對(duì)于壓力的處理能力。病人的正念水平可有效預(yù)測(cè)病人的生活質(zhì)量，正念水平高的病人往往生活質(zhì)量也更高[23]。MBCR對(duì)于病人正念水平的提高也能夠幫助改善病人的生活質(zhì)量，這對(duì)于癌癥病人的康復(fù)具有重要意義。除了傳統(tǒng)的線下MBCR課程，本研究納入的文獻(xiàn)中Zernicke等[13]采用了線上課程的方式，面向因交通不便無(wú)法參加線下團(tuán)體的癌癥人群，所有參與者都認(rèn)為線上課程項(xiàng)目達(dá)到甚至超出期待，并表示會(huì)將項(xiàng)目推薦給其他癌癥病人，這為MBCR在癌癥病人中的推廣提供了思路。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了采用MBCR對(duì)癌癥病人進(jìn)行干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照研究，證實(shí)了MBCR在改善情緒，緩解壓力癥狀，提高病人的生活質(zhì)量方面的效果，但仍存在局限性：①納入文獻(xiàn)的篇幅較少，檢驗(yàn)效能較低，故無(wú)法繪制漏斗圖，可能存在發(fā)表偏倚，這將影響研究結(jié)果的可行性和準(zhǔn)確性，同時(shí)也無(wú)法進(jìn)行亞組分析、敏感性分析等。②納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)較多，使得可用于進(jìn)行合并分析的文獻(xiàn)較少，最終分析結(jié)果的推廣性有限。③本研究中的MBCR的課程結(jié)構(gòu)和經(jīng)典8周正念減壓療法一致,主要在其中加入了針對(duì)癌癥病人的相關(guān)內(nèi)容，因此本研究并未納入其他正念訓(xùn)練應(yīng)用于癌癥病人的研究，這可能影響研究結(jié)論推斷性。