楊 玲

濟(jì)南市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山東271100

消毒供應(yīng)室(CSSD)是承擔(dān)一次性無菌物品供應(yīng)及各科室可重復(fù)使用的醫(yī)療器械清洗消毒工作的部門，是保障醫(yī)療用品無菌供應(yīng)的科室[1]。然而當(dāng)前CSSD存在醫(yī)療用品處理流程不規(guī)范、消毒供應(yīng)室工作人員防護(hù)意識(shí)差、供應(yīng)室的管理理念不先進(jìn)等諸多問題，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療器械消毒滅菌質(zhì)量不合格，從而增加醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)[2]。做好CSSD質(zhì)量管理，嚴(yán)格把控CSSD診療器械的消毒滅菌質(zhì)量，不僅僅能保障醫(yī)院各科室工作的有序開展，還可以降低病人感染率[3]。細(xì)節(jié)把控管理是基于“細(xì)節(jié)決定成敗”的理念形成科學(xué)先進(jìn)的管理模式，其強(qiáng)調(diào)管理工作中出現(xiàn)的細(xì)微差別[4]。做好細(xì)節(jié)把控對工作效率的提高和管理流程的改善有重要作用。目前，已有部分CSSD將細(xì)節(jié)把控管理方式納入管理體系中，并取得了較好的效果[5]。作業(yè)流程重組是基于原有工作流程和步驟進(jìn)行系統(tǒng)分析后，修正現(xiàn)有工作環(huán)節(jié)存在的不足，以促進(jìn)工作效率和質(zhì)量的提高[6]。目前，尚少有研究將作業(yè)流程重組聯(lián)合細(xì)節(jié)把控管理應(yīng)用在CSSD護(hù)理管理中。本研究將探討作業(yè)流程重組聯(lián)合細(xì)節(jié)把控管理對CSSD護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)院感染的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年1月—2020 年6月對CSSD采用常規(guī)管理措施；2020年7月—2020年12月對CSSD行作業(yè)流程重組聯(lián)合細(xì)節(jié)把控管理。本院CSSD擁有護(hù)理工作人員30名，其中男5名，女25名；年齡22～45(28.32±1.34)歲；工作年限2～15(4.52±0.78)年；學(xué)歷：本科18名，?？?2名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為在職人員；②研究期間無崗位離職或調(diào)動(dòng)；③對本研究知情并愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)習(xí)護(hù)理人員；②離職或存在崗位調(diào)動(dòng)；③患有感染或相關(guān)性疾病。分別于實(shí)施作業(yè)流程重組聯(lián)合細(xì)節(jié)把控管理前后抽取500件CSSD醫(yī)療器械進(jìn)行評(píng)估，納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組醫(yī)療器械符合國家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；②具有明確的有效期，可進(jìn)行追溯，資料未缺失的醫(yī)療器械 。排除標(biāo)準(zhǔn)：未經(jīng)要求注冊、標(biāo)志模糊、合格證明缺失、不能正常使用的醫(yī)療器械。分別于實(shí)施前后從各科室中選取120例住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染調(diào)查，實(shí)施前后住院病人在性別、年齡、疾病類型等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2020年1月—2020年6月對CSSD采用常規(guī)管理措施，具體如下：對于可循環(huán)使用的診療器械，由CSSD工作人員在規(guī)定的路線和時(shí)間范圍內(nèi)進(jìn)行回收處理，避免直接在科室內(nèi)進(jìn)行清點(diǎn)工作，從而導(dǎo)致交叉感染；根據(jù)不同材質(zhì)和精密度將醫(yī)療器械和用品分類，實(shí)施不同的清洗方式(手工或機(jī)械)；監(jiān)督器械用品消毒滅菌工作情況及其功能使用狀況；對器械分類后再包裝，根據(jù)器械特點(diǎn)選擇高溫滅菌或低溫等離子滅菌等方法；按照器械或用品材質(zhì)的不同調(diào)整溫度，以干燥保存的方式放置備用。2020年7月—2020 年12 月對CSSD行作業(yè)流程重組聯(lián)合細(xì)節(jié)把控管理，具體如下。

1.2.1 細(xì)節(jié)把控管理

1.2.1.1 成立細(xì)節(jié)把控管理小組

小組包括護(hù)士長1名、護(hù)士5名。根據(jù)本院CSSD存在的優(yōu)勢與不足設(shè)計(jì)有指向性的細(xì)節(jié)把控管理措施。對小組成員實(shí)施培訓(xùn)，培訓(xùn)后安排相應(yīng)的考核，只有通過考核的成員才能進(jìn)入后續(xù)的研究。

1.2.1.2 細(xì)節(jié)把控管理內(nèi)容

①CSSD環(huán)境要求。CSSD對周邊環(huán)境要求較高，需要設(shè)置在一個(gè)空間相對獨(dú)立、干凈衛(wèi)生且無法接觸污染源的區(qū)域；且在區(qū)域內(nèi)部要求通風(fēng)性能好、采光效果好、干燥舒適。②在工作區(qū)域內(nèi)保持適宜的溫度、合適的濕度、合理的消毒器械布局及正常的通風(fēng)頻率。③護(hù)士長作為小組成員在小組中發(fā)揮監(jiān)管督促的作用，護(hù)士長定期抽查消毒設(shè)備的有效期限和衛(wèi)生許可等合格文件，定時(shí)對無菌物品的滅菌程度進(jìn)行監(jiān)測并提高監(jiān)測頻率。④對監(jiān)測時(shí)出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析并尋找原因，努力尋求解決問題的方法。小組其他成員則需要嚴(yán)格落實(shí)細(xì)節(jié)把控管理措施，并按管理要求進(jìn)行操作。⑤細(xì)節(jié)把控管理針對器械重復(fù)使用的每個(gè)環(huán)節(jié)(回收、分類、清潔、消毒、干燥、檢查、包裝及滅菌)設(shè)置了規(guī)范的操作流程，相關(guān)責(zé)任人員應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)。消毒供應(yīng)室的工作內(nèi)容屬于高職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的工作，細(xì)節(jié)把控管理強(qiáng)調(diào)預(yù)防CSSD護(hù)理人員的職業(yè)病，要求護(hù)理人員規(guī)范著裝，嚴(yán)格進(jìn)行設(shè)備操作，把控風(fēng)險(xiǎn)并有效應(yīng)對。

1.2.2 作業(yè)流程重組

在細(xì)節(jié)把控管理基礎(chǔ)上結(jié)合作業(yè)流程重組管理，具體如下。

1.2.2.1 分析和評(píng)價(jià)干預(yù)前的工作流程

采用作業(yè)流程重組配合細(xì)節(jié)管理模式的手段分析和評(píng)價(jià)干預(yù)前的工作流程，糾正和完善存在的不足，促進(jìn)各作業(yè)流程細(xì)節(jié)的合理化和有序化，從作業(yè)和管理流程等維度著手開展重組工作。實(shí)施后相關(guān)流程做了如下改進(jìn)：①物品回收后每次及時(shí)清洗除污、消毒、干燥備用；②根據(jù)器械精密程度及材質(zhì)進(jìn)行分類處理；③對結(jié)構(gòu)復(fù)雜的器械先人工清洗再機(jī)械清洗；④采用酸性氧化電位水進(jìn)行消毒，常溫下電導(dǎo)率≤15 μs/cm；⑤清洗器械后采用壓力槍進(jìn)行干燥處理，對于不耐熱器械采用低纖維絮抹布擦干；⑥器械需定期保養(yǎng)與檢查；⑦器械采用閉合式包裝，由2層包裝材料分2次包裝，并做好標(biāo)識(shí)；⑧滅菌時(shí)記錄滅菌溫度、壓力及時(shí)間等參數(shù)，并加強(qiáng)物理、化學(xué)及生物監(jiān)測。

1.2.2.2 重組工作的實(shí)施

整合各環(huán)節(jié)工作，制作出系統(tǒng)的CSSD工作流程圖，見圖1。

圖1 CSSD作業(yè)流程重組圖

1.2.2.3 質(zhì)量檢測

每月對CSSD的工作流程細(xì)節(jié)抽查，各科室定期填寫對CSSD工作流程的評(píng)價(jià)和完善建議，并在各科室進(jìn)行滿意度調(diào)查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較實(shí)施作業(yè)流程重組聯(lián)合細(xì)節(jié)把控管理前后CSSD護(hù)理管理質(zhì)量、器械管理質(zhì)量、CSSD不良事件、醫(yī)院感染率、各科室護(hù)士對消毒物品管理滿意率。①CSSD護(hù)理管理質(zhì)量：采用自制的CSSD護(hù)理管理質(zhì)量調(diào)查問卷對CSSD護(hù)理工作人員進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷包括安全識(shí)別能力、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)、環(huán)境管理質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)意識(shí)等維度，每個(gè)維度0～100分，分值越高提示該維度護(hù)理管理質(zhì)量水平越高。②器械管理質(zhì)量：記錄兩組器械管理質(zhì)量各環(huán)節(jié)(包括回收、分類、清洗、滅菌、包裝、分發(fā)等)合格率情況，由CSSD護(hù)士長進(jìn)行評(píng)價(jià)。器械回收過程無破損或丟失為回收合格；器械清洗歸類過程中無歸類錯(cuò)誤為分類合格；器械清洗后無肉眼可見的污跡為清洗合格；器械經(jīng)高溫處理后病原菌檢出數(shù)為空為零為滅菌合格；器械外包裝無破損或包裝不嚴(yán)密為包裝不合格；器械能精準(zhǔn)發(fā)到各個(gè)科室為分發(fā)合格。③CSSD不良事件：包括滅菌不合格、器械遺失、器械破損等。④醫(yī)院感染：是指病人住院期間發(fā)生的感染。⑤滿意率：從各科室共選取60名護(hù)士參與問卷調(diào)查，采用CSSD護(hù)理質(zhì)量滿意度量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷包括對CSSD環(huán)境、CSSD護(hù)士服務(wù)態(tài)度、器械管理流程、器械管理質(zhì)量等方面，合計(jì)25個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)滿意程度賦值1～4分，>90分為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后CSSD護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(見表1)

表1 實(shí)施前后CSSD護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

2.2 實(shí)施前后CSSD器械管理質(zhì)量合格率比較(見表2)

表2 實(shí)施前后CSSD器械管理質(zhì)量合格率比較 單位：件(%)

2.3 實(shí)施前后醫(yī)療器械不良事件、住院病人醫(yī)院感染率、各科室護(hù)士對消毒物品滿意率比較(見表3～表5)

表3 實(shí)施前后醫(yī)療器械不良事件發(fā)生比較 單位：件(%)

表4 實(shí)施前后住院病人醫(yī)院感染率比較 單位：例(%)

表5 實(shí)施前后各科室護(hù)士對消毒物品滿意度比較 單位：人(%)

3 討論

3.1 作業(yè)流程重組聯(lián)合細(xì)節(jié)把控管理對CSSD護(hù)理質(zhì)量的影響

CSSD作為醫(yī)院的重要組成部分，CSSD工作質(zhì)量直接影響醫(yī)院管理水平及病人生命健康[7]。由于CSSD器械管理質(zhì)量關(guān)系到其他科室護(hù)理安全性。因此，其他科室及病人對CSSD護(hù)理服務(wù)質(zhì)量要求較高，而其常規(guī)性的管理方式難以達(dá)到要求[8]。作業(yè)流程重組是一種較為先進(jìn)的現(xiàn)代管理理念，旨在提高工作質(zhì)量和效率、添加實(shí)質(zhì)性環(huán)節(jié)、刪減不必要的環(huán)節(jié)[9]，以分析改善原先流程顯露出的瑕疵和不足，從而可以高效低耗地進(jìn)行工作[10]。細(xì)節(jié)管理理念聚焦于各環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)中，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員正確規(guī)范地操作各流程，最大限度地加強(qiáng)CSSD工作的精準(zhǔn)性和可行性，提高CSSD器械的消毒合格率，降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率[11]。本研究為了更好地提高CSSD護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，在規(guī)范CSSD器械管理流程的同時(shí)要求護(hù)士做好細(xì)節(jié)管理。結(jié)果表明，實(shí)施后CSSD護(hù)士護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)分(包括安全識(shí)別能力、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)、環(huán)境管理質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)意識(shí)等)較實(shí)施前明顯提高(P<0.001)，提示作業(yè)流程重組聯(lián)合細(xì)節(jié)把控管理可提高CSSD護(hù)理質(zhì)量。這是因?yàn)樽鳂I(yè)流程重組聯(lián)合細(xì)節(jié)把控管理使CSSD護(hù)士對原先流程和管理模式有更深入的理解與認(rèn)識(shí)，在作業(yè)流程重組基礎(chǔ)上融入細(xì)節(jié)管理理念，能讓CSSD護(hù)士更好地了解風(fēng)險(xiǎn)管理的重要性，從而優(yōu)化流程管理細(xì)節(jié)，提高CSSD護(hù)理質(zhì)量[12]。

3.2 作業(yè)流程重組聯(lián)合細(xì)節(jié)把控管理對器械管理合格率的影響

本研究對CSSD進(jìn)行作業(yè)流程重組聯(lián)合細(xì)節(jié)把控管理后發(fā)現(xiàn)，實(shí)施后器械管理質(zhì)量各環(huán)節(jié)(包括回收、分類、清洗、滅菌、包裝、分發(fā)等)合格率較實(shí)施前明顯提高(P<0.001)，表明作業(yè)流程重組聯(lián)合細(xì)節(jié)把控管理可提高器械管理合格率?？紤]可能由于作業(yè)流程重組聯(lián)合細(xì)節(jié)把控管理能進(jìn)一步改善CSSD管理流程，使消毒供應(yīng)室的管理更具規(guī)范化和專門化，有效降低了器械管理過程中的差錯(cuò)率，從而提高器械管理質(zhì)量[13]。

3.3 作業(yè)流程重組聯(lián)合細(xì)節(jié)把控管理對醫(yī)院感染及滿意率的影響

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施后CSSD不良事件發(fā)生率、醫(yī)院感染發(fā)生率較實(shí)施前明顯下降(P<0.05)?？赡苡捎谧鳂I(yè)流程重組聯(lián)合細(xì)節(jié)把控管理可提高CSSD對器械供應(yīng)物品的管理質(zhì)量，尤其在器械清洗及消毒環(huán)節(jié)進(jìn)行了改進(jìn)，提高了器械清洗消毒效果；另外，本研究對器械管理加強(qiáng)了監(jiān)測，每月至少隨機(jī)抽查了3～5個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，并記錄了監(jiān)測結(jié)果，提高了器械監(jiān)測及管理，從而避免不合格器械流出，提高了器械管理效果，有效避免病人使用不合格器械后而發(fā)生醫(yī)院感染[14]。另外，本研究顯示實(shí)施后各科室護(hù)士對消毒物品管理滿意率高于實(shí)施前(P<0.05)，表明作業(yè)流程重組聯(lián)合細(xì)節(jié)把控管理可提高CSSD管理效益。CSSD傳統(tǒng)作業(yè)流程分工過細(xì)，導(dǎo)致流程過于復(fù)雜，增加護(hù)士工作量，影響工作效率。通過流程重組聯(lián)合細(xì)節(jié)管理能簡化CSSD護(hù)理流程，避免護(hù)士進(jìn)行無價(jià)值的重復(fù)性作業(yè)，從而提高護(hù)士工作效率[15]。

4 小結(jié)

作業(yè)流程重組可優(yōu)化CSSD器械管理流程，提高器械管理效率，細(xì)節(jié)把控管理從細(xì)節(jié)入手，做好各環(huán)節(jié)護(hù)理管理工作，從而提高CSSD管理質(zhì)量，兩種管理方法聯(lián)合應(yīng)用可最大限度提高CSSD護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)院感染率。