劉曉芳，劉佩琪

(1.濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 455000；2.河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院，河南 安陽(yáng) 455000)

冠心病患者臨床主要治療手段為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，具有診斷準(zhǔn)確、治療效果好、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)。老年患者存在各種基礎(chǔ)疾病，血管脆性大，凝血機(jī)制下降，術(shù)后恢復(fù)速度較慢，自理能力下降，因此，老年冠心病患者術(shù)后予以系統(tǒng)全面的護(hù)理干預(yù)具有重要意義[1]?？缋碚撃Ｐ?TTM)協(xié)同護(hù)理模式是指依據(jù)患者階段性變化特點(diǎn)，協(xié)同家屬對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施，目的在于改變患者自身健康行為，增強(qiáng)其自護(hù)能力[2]。本研究旨在探討TTM協(xié)同護(hù)理模式在老年冠心病患者PCI術(shù)后的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2020年7月收治的冠心病行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的老年患者112 例，按照入院順序分為對(duì)照組和觀察組，每組56 例。對(duì)照組男29 例，女27 例，年齡(72.68±6.13) 歲；合并高血壓40 例，糖尿病27 例。觀察組男30 例，女26 例，年齡(73.20±6.38) 歲；合并高血壓38 例，糖尿病28 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，符合倫理原則要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：冠心病行PCI術(shù)治療；年齡≥60 歲；經(jīng)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為冠心??；無(wú)手術(shù)禁忌證；簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)不清楚，無(wú)法正常溝通；患有視聽(tīng)及語(yǔ)言障礙疾??；有肝腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組給予常規(guī)術(shù)后護(hù)理。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，加強(qiáng)巡視，關(guān)注患者主訴，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；傷口放置沙袋壓迫6 h，觀察患者傷口有無(wú)滲血、感染等情況；給予全面生活護(hù)理，如皮膚護(hù)理、體位護(hù)理、協(xié)助大小便等。

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予TTM協(xié)同護(hù)理模式。第一，建立TTM協(xié)同護(hù)理小組。由主治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、?？谱o(hù)士及患者家屬組成，告知家屬TTM模式的內(nèi)容及應(yīng)用方法。第二，TTM協(xié)同護(hù)理具體實(shí)施。前意向期：為患者及家屬講解PCI術(shù)后的相關(guān)健康及護(hù)理知識(shí)，指導(dǎo)家屬在日常陪護(hù)中，按照正確的護(hù)理方法看護(hù)患者，并叮囑患者養(yǎng)成健康的生活理念，嚴(yán)格遵醫(yī)囑實(shí)施自護(hù)；家屬應(yīng)時(shí)刻觀察患者的心理情緒，出現(xiàn)負(fù)性情緒時(shí)以鼓勵(lì)、安慰等語(yǔ)言勸導(dǎo)患者保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，樹立康復(fù)信心。意向期：邀請(qǐng)PCI術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)良好的患者及其家屬分享自護(hù)及照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)互相鼓勵(lì)，堅(jiān)定其加強(qiáng)自護(hù)能力的決心；安排患者體驗(yàn)1～2個(gè)護(hù)理措施，如調(diào)整健康飲食、規(guī)律的生活方式等，使患者感受到健康行為改變帶來(lái)的好處。準(zhǔn)備期：與患者及家屬共同制訂個(gè)體化護(hù)理方案，明確告知患者及家屬所需配合內(nèi)容，督促及幫助患者實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)，對(duì)于完成一個(gè)目標(biāo)的患者可予以獎(jiǎng)勵(lì)。行動(dòng)期：強(qiáng)化家屬的監(jiān)督作用，引導(dǎo)家屬對(duì)患者的用藥、飲食、健康行為進(jìn)行監(jiān)督，患者出現(xiàn)不遵醫(yī)囑行為時(shí)，及時(shí)告知護(hù)理人員進(jìn)行意識(shí)強(qiáng)化教育，糾正患者不良行為習(xí)慣；建議家屬增加陪伴患者時(shí)間，與患者多溝通交流，及早發(fā)現(xiàn)其負(fù)性情緒，每日主動(dòng)向護(hù)理人員反映患者存在的問(wèn)題，護(hù)理人員可通過(guò)動(dòng)機(jī)性訪談、發(fā)泄療法、放松療法等對(duì)患者負(fù)性心理進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)。維持階段：TTM協(xié)同護(hù)理小組每周開(kāi)會(huì)1 次，討論患者恢復(fù)情況及存在問(wèn)題，適當(dāng)調(diào)整護(hù)理方案，持續(xù)強(qiáng)化護(hù)理措施，嚴(yán)格實(shí)施監(jiān)督管理，確?；颊唛L(zhǎng)期保持健康行為。

1.3 觀察指標(biāo)

自我效能感：采用一般自我效能感量表(GSES)。申繼亮和唐丹[3]研究顯示，此量表對(duì)于中國(guó)老年人具有良好的適用性。其Cronbach＇s α系數(shù)為0.96。共有10 個(gè)條目，采用4 級(jí)計(jì)分，總分為40 分，得分越高，自我效能感越強(qiáng)。成年人健康自我管理能力采用成年人健康自我管理能力測(cè)評(píng)表(AHSMSRS)評(píng)價(jià)，該量表由哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院趙秋利和黃菲菲[4]與研究者共同開(kāi)發(fā)，其Cronbach＇s α系數(shù)為0.933，內(nèi)容效度為0.895。健康自我管理能力包括健康自我管理認(rèn)知、健康自我管理行為及健康自我管理環(huán)境，總分38～190 分，得分與自我管理能力呈正相關(guān)。健康促進(jìn)生活方式：采用健康促進(jìn)生活方式調(diào)查問(wèn)卷Ⅱ(HPLP-Ⅱ)評(píng)價(jià)，該量表是由Walker等1995年研制的HPLP量表，Pender等[5]修訂為HPLP-Ⅱ，用于評(píng)估研究對(duì)象的健康行為水平，包括自我實(shí)現(xiàn)、健康責(zé)任感、運(yùn)動(dòng)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)、人際支持和壓力管理6 個(gè)維度，共52 個(gè)條目，每個(gè)條目均采用1～4 級(jí)評(píng)分法，總分52～208 分。得分越高說(shuō)明健康行為水平越好，該量表在其他研究中均顯示良好的信效度[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組自我效能感和自我管理能力比較

干預(yù)前兩組GSES及AHSMSRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組GSES及AHSMSRS評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組自我效能感及自我管理能力比較分

2.2 兩組健康行為水平比較

干預(yù)前兩組HPLP-Ⅱ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組HPLP-Ⅱ評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組健康行為水平比較分

3 討 論

3.1 TTM協(xié)同護(hù)理模式能提高老年冠心病患者PCI術(shù)后的健康自我管理能力

研究表明[7]，冠心病PCI術(shù)治療后遠(yuǎn)期效果優(yōu)于單一的內(nèi)科藥物治療，但老年冠心病患者由于身體素質(zhì)較差，自護(hù)能力較弱，術(shù)后恢復(fù)效果不甚理想。因此，加強(qiáng)老年冠心病患者PCI術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要。自我管理能力是患者以豐富的疾病知識(shí)為前提，通過(guò)自身行為改變來(lái)保持健康，對(duì)自身疾病癥狀和征兆進(jìn)行管理，并持之以恒的一種健康行為能力[8]。研究表明[9]，我國(guó)PCI術(shù)后冠心病患者自我管理水平處于中等偏低狀態(tài)。自我管理能力的影響因素包括受教育程度、家庭人均月收入、心理彈性、應(yīng)對(duì)方式、疾病感知等。由表1可見(jiàn)，干預(yù)前觀察組GSES與AHSMSRS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明，TTM協(xié)同護(hù)理模式增強(qiáng)了患者的自我效能感及自我管理能力。本研究全程將家屬納入護(hù)理過(guò)程中，充分發(fā)揮家屬的近距離監(jiān)督及親人間無(wú)條件信任優(yōu)勢(shì)，促使患者能更加積極主動(dòng)地參與護(hù)理過(guò)程，增強(qiáng)自我管理意識(shí)。同時(shí)，TTM協(xié)同護(hù)理模式根據(jù)患者不同時(shí)期的不同狀態(tài)予以相應(yīng)護(hù)理措施，對(duì)患者負(fù)性心理、不良行為習(xí)慣、認(rèn)知缺乏等方面進(jìn)行全面、系統(tǒng)的改善，提高了患者的自我效能感和自我管理能力。

3.2 提升老年冠心病患者PCI術(shù)后的健康行為水平

表2結(jié)果顯示，干預(yù)前觀察組HPLP-Ⅱ評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而干預(yù)后兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明冠心病PCI術(shù)后患者經(jīng)TTM協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)后健康行為水平提高。我國(guó)冠狀動(dòng)脈介入治療指南[10]中明確指出，改善冠心病PCI預(yù)后及減少不良事件的發(fā)生，有賴于患者在血運(yùn)重建后的藥物維持、定期隨訪以及長(zhǎng)期生活方式與危險(xiǎn)因素的控制，可見(jiàn)健康行為是保障冠心病患者PCI術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)提高患者生活質(zhì)量有重要意義。跨理論模型是一種行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型，它是結(jié)合心理學(xué)理論，系統(tǒng)研究個(gè)體行為改變的方法[11]。將其應(yīng)用于老年冠心病PCI術(shù)后護(hù)理中，根據(jù)患者不同行為階段的心理、身體變化給予科學(xué)、有效、精準(zhǔn)的干預(yù)措施，指導(dǎo)、督促患者遵醫(yī)囑，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，合理調(diào)配飲食，改變不良健康行為和生活習(xí)慣，從而有效提高自我效能感，增強(qiáng)自我管理能力，提高健康行為水平；另外，在意向階段、準(zhǔn)備階段可幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，緩解因手術(shù)、疾病所產(chǎn)生的負(fù)性情緒，加強(qiáng)與病友間的互動(dòng)，增強(qiáng)治療及康復(fù)信心，以積極的心態(tài)面對(duì)疾病，從而提高健康行為水平。