王璐，要改梅

(晉中市中醫(yī)院，山西 晉中 030600)

良好的血管通路是血液透析患者賴以生存的基本條件。中國血管通路專家組認(rèn)為血液透析長期應(yīng)用的血管通路應(yīng)首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)，AVF穿刺方法有繩梯法、區(qū)域法或扣眼法[1]。良好的穿刺方法可以保證透析時(shí)有充足的血流量，減少因穿刺帶來的并發(fā)癥，延長AVF的使用壽命。但實(shí)際工作中因區(qū)域法對(duì)護(hù)士的技術(shù)和患者的血管條件要求均比較低，臨床應(yīng)用比例很大；繩梯法因其對(duì)護(hù)士的技術(shù)要求高，血管需要達(dá)到一定的長度，限制了臨床的使用。隨著透析患者生存期延長，血管資源耗竭日益突出，扣眼法對(duì)血管的長度要求低，臨床優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)，但扣眼法穿刺的感染風(fēng)險(xiǎn)卻不容忽視。本文探討了如何減少或避免扣眼穿刺帶來的感染，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2019年9月行血液透析AVF穿刺的患者304 例，男170 例，女134 例，年齡(48±16) 歲；糖尿病腎病99 例，高血壓腎病90 例，慢性腎小球腎炎89 例，其他腎病26 例。按穿刺方法不同分為扣眼法穿刺組76 例，區(qū)域法和繩梯法穿刺組228 例。對(duì)AVF發(fā)生感染的情況進(jìn)行回顧性分析。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：使用AVF治療的維持性血液透析患者；規(guī)律血液透析患者，每次透析4 h；患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用中心靜脈導(dǎo)管的患者；個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣差，缺乏自理能力的患者；意識(shí)、認(rèn)知功能障礙患者；對(duì)鈍型穿刺針過敏的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法

采用日本尼普洛生產(chǎn)的16號(hào)鈍型和銳型穿刺針。兩組患者穿刺時(shí)均須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作?？垩鄞┐谭ㄗ裱叭痹瓌t，即同一進(jìn)針點(diǎn)、同一進(jìn)針角度、同一進(jìn)針深度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0對(duì)本次研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組感染發(fā)生率比較

區(qū)域法和繩梯法穿刺組無感染病例發(fā)生；扣眼法穿刺組感染9 例，其中6 例動(dòng)脈端感染，2 例靜脈端感染，1 例動(dòng)靜脈端均發(fā)生感染，感染率為11.84%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 臨床表現(xiàn)

9 例患者感染癥狀表現(xiàn)為穿刺局部發(fā)紅、瘙癢、腫脹、疼痛、皮溫升高，針眼處滲液或膿性分泌物，其中1 例繼發(fā)敗血癥。具體感染情況見表1。

表1 9 例患者感染情況

3 討 論

3.1 感染原因

金黃色葡萄球菌是血管通路感染率最高的致病菌[2]。本研究9 例感染患者中，細(xì)菌培養(yǎng)6 例，1 例因采樣方法不當(dāng)而無細(xì)菌生長，其余5 例分泌物均培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌。不當(dāng)?shù)目垩鄞┐碳夹g(shù)可導(dǎo)致潛在的威脅生命的感染，如敗血癥、化膿性關(guān)節(jié)炎、感染性心內(nèi)膜炎等[3]。本研究觀察到AVF扣眼穿刺1 年后感染逐漸出現(xiàn)，分析原因如下。

3.1.1 護(hù)士原因

缺乏統(tǒng)一操作、培訓(xùn)及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)士未掌握扣眼穿刺技術(shù)的“三同”原則；反復(fù)試穿，造成隧道內(nèi)壁損傷或假隧道形成，為細(xì)菌提供了適合的生長機(jī)會(huì)。

3.1.2 去痂不徹底

由于血痂未充分濕化造成血痂去除不完全，鈍針穿刺將血痂碎片帶入血管造成感染；祛痂方法不正確或用銳利針頭祛痂損傷扣眼周圍組織，破壞了皮膚的完整性，增加了感染機(jī)會(huì)。

3.1.3 未遵循無菌操作原則

消毒不徹底，如消毒次數(shù)、消毒面積不夠；個(gè)別護(hù)士無菌觀念差，為確定血管方向，用未消毒的手指去觸摸已消毒的血管；消毒后的皮膚未干，甚至用棉簽擦拭待干的消毒液。

3.1.4 患者原因

患者扣眼的居家護(hù)理方法錯(cuò)誤，皮膚表面細(xì)菌移行或隧道內(nèi)細(xì)菌定植引起感染。本研究中病例1在居家護(hù)理時(shí)自行土豆片外敷且時(shí)間太長，給致病菌提供生長繁殖條件；病例4和病例6于透析結(jié)束后扣眼浸水或長時(shí)間泡澡。此外營養(yǎng)不良、年老體弱、患者免疫功能下降等均增加了扣眼感染的機(jī)會(huì)。

3.1.5 穿刺針及敷貼原因

有的患者對(duì)護(hù)理包內(nèi)敷貼過敏，扣眼周圍皮疹使局部皮膚的完整性破壞，抵抗力降低，加之患者用指甲抓撓扣眼局部，增加了感染機(jī)會(huì)。有的患者在銳針穿刺形成扣眼改為鈍針穿刺后出現(xiàn)扣眼穿刺部位不愈合的情況，考慮對(duì)鈍針過敏或生物不相容，更換銳針繩梯穿刺后，創(chuàng)面愈合。生理鹽水預(yù)沖穿刺針雖可減少穿刺針過敏的發(fā)生，但預(yù)沖時(shí)有可能造成穿刺針污染，增加了扣眼穿刺點(diǎn)及隧道感染機(jī)會(huì)，甚至發(fā)生菌血癥或敗血癥。

3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 充分發(fā)揮通路小組的作用

成立血管通路小組，建立血管通路檔案，將血管描記資料放于病歷夾中，方便護(hù)士穿刺前查閱，包括進(jìn)針角度、方向、是否使用止血帶、是否需要繃緊皮膚、穿刺時(shí)內(nèi)瘺側(cè)肢體的擺放位置等，以盡量減少血管壁入口和隧道移位[3]。更換護(hù)士時(shí)做好交接。

3.2.2 嚴(yán)格遵守操作規(guī)范

穿刺護(hù)士必須經(jīng)培訓(xùn)考核合格后方可操作，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程；嚴(yán)格無菌操作；先充分軟化血痂，去痂前皮膚消毒兩次，然后用眼科無菌無齒鉗去痂，避免損傷扣眼周圍皮膚，去痂時(shí)動(dòng)靜脈扣眼各用一把眼科無齒鑷；去痂后再消毒皮膚兩次，消毒面積>10 cm2；生理鹽水預(yù)沖穿刺針時(shí)需嚴(yán)格無菌；避免多次試穿，進(jìn)針手法為旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，使穿刺針輕輕滑入隧道，不可使用蠻力，當(dāng)發(fā)生穿刺困難或失敗時(shí)及時(shí)更換穿刺部位銳針穿刺；透析結(jié)束拔針前消毒穿刺部位并更換創(chuàng)可貼。

3.2.3 充分觀察及評(píng)估

護(hù)士在穿刺前應(yīng)對(duì)AVF進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)過敏及感染先兆，如局部發(fā)紅、疼痛時(shí)停止穿刺該扣眼，更換穿刺部位銳針穿刺；對(duì)穿刺針過敏者先更換生物相容性好的穿刺針，無好轉(zhuǎn)時(shí)更換銳針繩梯穿刺；創(chuàng)可貼過敏者用紗布或無菌棉球覆蓋穿刺部位，膠布過敏者更換防過敏膠布，防止過敏癥狀加重、局部皮膚抵抗力下降而發(fā)生感染。扣眼局部發(fā)生感染時(shí)，先留取局部分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，輕者局部碘伏及過氧化氫消毒，外涂莫匹羅星軟膏，重者局部出現(xiàn)紅腫熱痛有膿性分泌物時(shí)，用魚石脂軟膏外敷(避開針眼)以提膿拔毒；出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀時(shí)，及時(shí)住院進(jìn)行全身抗感染治療。如果扣眼出現(xiàn)局部增生或凹陷時(shí)更換部位重新建立扣眼。

3.2.4 加強(qiáng)健康教育

做好患者健康教育，告知患者不抓撓扣眼處、不長時(shí)間泡澡、正確涂抹藥膏；鼓勵(lì)患者參與通路管理，讓每位患者記住自己的扣眼進(jìn)針角度、方向及肢體的擺放位置，告知患者正確識(shí)別扣眼感染癥狀，早期發(fā)現(xiàn)感染先兆，掌握透析期間內(nèi)瘺的正確護(hù)理方法。

3.2.5 改善患者的微炎癥狀態(tài)

提高透析用水質(zhì)量，采用超純水透析，使用生物相容性好的透析器，以減輕患者微炎癥狀態(tài)；提高患者免疫力；及時(shí)糾正營養(yǎng)不良和貧血等問題。

4 小 結(jié)

AVF是維持性血液透析患者最常用的血管通路，其使用壽命直接影響血液透析患者的生存質(zhì)量。隨著人口老齡化和國家醫(yī)保制度的完善，透析患者生存期越來越長，血管資源耗竭的問題越來越突出。因此，探索一種最佳的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方法，減少因穿刺帶來的并發(fā)癥，延長動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命是血液凈化護(hù)士面臨的挑戰(zhàn)。而AVF扣眼穿刺技術(shù)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的操作指南。因此，開展扣眼穿刺技術(shù)，須制訂統(tǒng)一扣眼穿刺操作流程、培訓(xùn)考核及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格無菌操作，提高護(hù)士去痂技術(shù)以及減少反復(fù)試穿，嚴(yán)格執(zhí)行操作流程。通過健康教育，鼓勵(lì)患者參與疾病管理，提高患者AVF自我護(hù)理的依從性，改變不良衛(wèi)生習(xí)慣，降低扣眼穿刺感染發(fā)生率。