林梅黃芝蓉李正中馬妮妮李玉娟

(1. 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科，廣西 百色 533000；2. 右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西 百色 533000)

早產(chǎn)兒(premature infants)是指胎齡未滿37周出生的活產(chǎn)嬰兒。早產(chǎn)兒因其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未完善，吸吮-吞咽功能失調(diào)，加之腸道發(fā)育不成熟、消化酶活性低，常出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受、腹脹、嘔吐、胃潴留等，影響其生長發(fā)育[1-2]。早產(chǎn)兒早期營養(yǎng)供給大多采用胃腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)，但長時(shí)間應(yīng)用PN也帶來一系列的并發(fā)癥，包括胃腸黏膜萎縮、機(jī)械性損傷和敗血癥等，增加了機(jī)體對炎癥刺激和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的易感性[3]。因此，幫助早產(chǎn)兒盡早實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)有利于促進(jìn)其生長發(fā)育和減少并發(fā)癥。研究表明[4]，袋鼠式護(hù)理(kangaroo mother care，KMC)在維持早產(chǎn)兒生理狀態(tài)穩(wěn)定、促進(jìn)純母乳喂養(yǎng)及生長發(fā)育等方面起著重要作用。以母乳為介質(zhì)做口腔運(yùn)動療法能降低口腔肌肉的高敏感性、提高口腔運(yùn)動范圍和強(qiáng)度、增加口腔運(yùn)動組織及活動反射行為，加快早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程[5-7]。本研究旨在探討袋鼠式護(hù)理聯(lián)合母乳口腔運(yùn)動療法在改善新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年8月—2021年2月入住右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科治療的早產(chǎn)兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)兒(出生體重<2500 g，胎齡≤34周)；②接受全鼻飼喂養(yǎng)；③生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥；④家屬知情同意愿意配合本研究；⑤無母乳喂養(yǎng)禁忌，有母乳喂養(yǎng)的意愿；⑥口咽部無先天畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有先天性心臟病、消化道畸形、代謝性疾病的患者；②神經(jīng)并發(fā)癥，如腦室內(nèi)出血Ⅲ～Ⅳ級、室周白質(zhì)軟化等；③重度窒息；④嚴(yán)重感染；⑤其他嚴(yán)重合并癥如壞死性小腸結(jié)腸炎；⑥實(shí)施期間不能堅(jiān)持的患者。入組120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成4組，每組30例。A組：常規(guī)喂養(yǎng)對照組；B組：常規(guī)護(hù)理+袋鼠式護(hù)理組；C組：常規(guī)護(hù)理+母乳口腔運(yùn)動干預(yù)組；D組：常規(guī)護(hù)理+袋鼠式護(hù)理+母乳口腔運(yùn)動干預(yù)組。4組早產(chǎn)兒性別、胎齡、出生體重、1 min Apgar評分和5 min Apgar評分等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲得右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 4組早產(chǎn)兒一般資料比較

1.2方法

1.2.1A組常規(guī)護(hù)理 護(hù)理措施：①保暖。將早產(chǎn)兒置溫箱保暖，根據(jù)早產(chǎn)兒孕周和日齡調(diào)節(jié)溫箱溫度和濕度，維持室溫在24～26 ℃，相對濕度在55%～65%之間。每4 h測1次體溫，維持早產(chǎn)兒體溫在36.5～37 ℃之間，預(yù)防硬腫癥的發(fā)生。②體位管理。采用鳥巢式體位護(hù)理。③維持正常血氧飽和度。遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的呼吸支持，根據(jù)早產(chǎn)兒病情調(diào)節(jié)氧濃度，維持經(jīng)皮血氧飽和度在88%～93%之間。④喂養(yǎng)。早產(chǎn)兒病情穩(wěn)定后盡早開奶，根據(jù)《新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房推行早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)建議》[8]進(jìn)行喂養(yǎng)。首選母乳，無母乳者可選擇經(jīng)巴氏消毒的捐贈母乳或早產(chǎn)兒配方奶粉[9]。吸吮能力差和吞咽不協(xié)調(diào)者給予鼻飼喂養(yǎng)，能量不足者按照我國《新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒營養(yǎng)指南》[10]給予胃腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。⑤預(yù)防感染。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，盡量實(shí)行專人護(hù)理，避免多人接觸早產(chǎn)兒，接觸早產(chǎn)兒及箱內(nèi)外物品均需進(jìn)行快速手消毒。

1.2.2B組常規(guī)護(hù)理加袋鼠式護(hù)理，具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1袋鼠式護(hù)理實(shí)施者的選擇[11]取得早產(chǎn)兒家屬的知情同意，首選母親或父親進(jìn)行，并了解實(shí)施袋鼠式護(hù)理者的身體狀況，要求身體健康，無呼吸道疾病、精神障礙、皮膚病等。

1.2.2.2質(zhì)量控制 由1名經(jīng)過專業(yè)學(xué)習(xí)袋鼠式護(hù)理的?？谱o(hù)士對6名責(zé)任組長進(jìn)行袋鼠式護(hù)理相關(guān)知識及操作的培訓(xùn)，先進(jìn)行理論知識培訓(xùn)，然后觀看操作視頻，再進(jìn)行現(xiàn)場模擬教學(xué)，最后考核合格方可進(jìn)行袋鼠式護(hù)理指導(dǎo)工作，并進(jìn)行資料的收集。

1.2.2.3培訓(xùn)袋鼠式護(hù)理實(shí)施者 實(shí)施袋鼠式護(hù)理前，通知實(shí)施袋鼠式護(hù)理的家屬進(jìn)入病房接受培訓(xùn)，培訓(xùn)者講解實(shí)施袋鼠式護(hù)理帶來的益處及現(xiàn)場模擬培訓(xùn)，教會家屬正確評估早產(chǎn)兒的生理狀態(tài)和病情觀察要點(diǎn)?？己撕细窈蠹覍侔凑疹A(yù)約時(shí)間進(jìn)行袋鼠式護(hù)理。注意事項(xiàng)：實(shí)施袋鼠式護(hù)理的家屬先沐浴，穿寬松純棉的開衫上衣，解決好個(gè)人生理需求后再進(jìn)行袋鼠式護(hù)理，避免實(shí)施過程因事中斷。在實(shí)施袋鼠式護(hù)理過程中，實(shí)施者可以輕聲和寶寶說話或哼唱兒歌。

1.2.2.4袋鼠式護(hù)理的實(shí)施 ①實(shí)施時(shí)機(jī)。早產(chǎn)兒病情穩(wěn)定，無發(fā)熱和感染即可開始實(shí)施。②實(shí)施方法。將袋鼠式護(hù)理躺椅放置在早產(chǎn)兒溫箱旁，并調(diào)節(jié)好座椅靠背，調(diào)節(jié)至家屬感覺最舒適的坡度。早產(chǎn)兒只穿紙尿褲，戴帽子后，以“蛙狀”俯臥在母親或父親胸前[12]，頭輕輕轉(zhuǎn)向一側(cè)，實(shí)施袋鼠式護(hù)理者用手托住早產(chǎn)兒的臀部和背部，蓋上柔軟毛毯。給予家屬電子體溫計(jì)，每半小時(shí)為早產(chǎn)兒測量1次體溫。將心電監(jiān)護(hù)儀的屏幕轉(zhuǎn)向家屬，以便家屬隨時(shí)觀察早產(chǎn)兒生命體征。給家屬一面小鏡子，方便觀察早產(chǎn)兒面色的改變。③實(shí)施時(shí)間。每天1次，每次1～3 h，持續(xù)實(shí)施2周。

1.2.3C組常規(guī)護(hù)理加母乳口腔運(yùn)動療法 具體護(hù)理內(nèi)容：早產(chǎn)兒≥32周開始給予口腔按摩，時(shí)間選取8：00～20：00喂奶前15～30 min給予口腔按摩及非營養(yǎng)性吸吮(non-nutritive sucking，NNS)，每次10 min，每天3次，持續(xù)到其達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)結(jié)束?？谇贿\(yùn)動療法操作方法：操作者洗手，戴無菌橡膠手套(口腔外可脫手套做)，使用母乳潤滑較靈活的手指，具體操作方法，見表2。在按摩過程中與寶寶進(jìn)行語言和目光交流，按摩力度適中，速度不可過快，每一步驟按摩時(shí)間視寶寶吸吮強(qiáng)弱而定，一般1～2 min。如患兒煩躁、抽搐、血氧飽和度下降至85%以下、體征不穩(wěn)定和/或發(fā)生窒息、心動過緩時(shí)先暫停按摩至寶寶穩(wěn)定后再進(jìn)行，如不能改善，則必須中止口腔按摩運(yùn)動。母乳口腔運(yùn)動干預(yù)由受過培訓(xùn)且能熟練掌握的護(hù)士執(zhí)行，以保證干預(yù)效果。

1.2.4D組常規(guī)護(hù)理加袋鼠式護(hù)理加母乳口腔運(yùn)動療法 具體護(hù)理方法：早產(chǎn)兒病情穩(wěn)定后即開始實(shí)施袋鼠式護(hù)理，袋鼠式護(hù)理的具體實(shí)施方法與袋鼠式護(hù)理干預(yù)組一致。早產(chǎn)兒≥32周開始進(jìn)行母乳口腔運(yùn)動療法，母乳口腔運(yùn)動方法與母乳口腔運(yùn)動療法組的實(shí)施方法一致。

表2 早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動干預(yù)方法

1.2.5觀察指標(biāo) ①比較4組早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程：早產(chǎn)兒首次能經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)≥5 ml為開始經(jīng)口喂養(yǎng)，經(jīng)口喂養(yǎng)奶量120 ml/(kg·d)，且無需管飼達(dá)48 h[13]，為完全經(jīng)口喂養(yǎng)。記錄4組早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的糾正胎齡(PMA)和全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的糾正胎齡(PMA)。②比較4組早產(chǎn)兒住院時(shí)間、體質(zhì)量增長情況。③比較4組早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)不耐受率，喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2020版的《早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受臨床診療指南》[14]。

2 結(jié)果

2.14組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程和喂養(yǎng)不耐受率比較 B組、C組、D組開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的PMA與A組比較：D組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組、C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組、C組、D組全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的PMA與A組比較：C組、D組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組、C組、D組的純母乳喂養(yǎng)率與A組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組、D組的喂養(yǎng)不耐受率與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.24組早產(chǎn)兒住院天數(shù)比較 B組、C組、D組住院天數(shù)與A組比較，D組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組、C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.34組早產(chǎn)兒出院體重比較 B組、C組和D組出院體重均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表3 4組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程比較

表4 4組早產(chǎn)兒住院天數(shù)比較

表5 4組早產(chǎn)兒出院體重比較

3 討論

3.1袋鼠式護(hù)理可促進(jìn)純母乳喂養(yǎng)率和早產(chǎn)兒生長發(fā)育 本研究顯示，袋鼠式護(hù)理組與對照組相比，不僅能有效維持早產(chǎn)兒生理指標(biāo)穩(wěn)定，還能提高純母乳喂養(yǎng)率及促進(jìn)生長發(fā)育，這與Ortenstrand A等[15]研究結(jié)果一致。究其原因，早產(chǎn)兒從產(chǎn)科出生即刻轉(zhuǎn)入NICU進(jìn)行救治，長時(shí)間的母嬰分離使母親產(chǎn)生焦慮，不利于母親保持泌乳及早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)和體格發(fā)育。袋鼠式護(hù)理將母親呵護(hù)早產(chǎn)兒的端口提前至住院早期，它作為母嬰早期親密接觸的橋梁，有效促進(jìn)早產(chǎn)兒疾病恢復(fù)和親子感情的建立，通過皮膚對皮膚的親密接觸，可促進(jìn)早產(chǎn)兒母親縮宮素釋放，進(jìn)而調(diào)節(jié)其神經(jīng)系統(tǒng)變化，緩解焦慮、抑郁情緒，幫助早產(chǎn)兒母親保持乳汁分泌，提高純母乳喂養(yǎng)率[16]。在實(shí)施袋鼠式護(hù)理時(shí)早產(chǎn)兒俯臥在母親胸前，傾聽母親熟悉的心跳聲，使早產(chǎn)兒充滿安全感，延長睡眠時(shí)間，還可以促進(jìn)母嬰交流和早產(chǎn)兒生長發(fā)育，降低病死率[17]。本研究結(jié)果表明，袋鼠式護(hù)理組與對照組相比，純母乳喂養(yǎng)率、喂養(yǎng)耐受率和出院體重差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然在開始喂養(yǎng)時(shí)、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的PMA與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但袋鼠式護(hù)理的實(shí)施為母親和早產(chǎn)兒帶來的諸多益處是十分肯定的。且在袋鼠式護(hù)理實(shí)施過程中未發(fā)生任何感染或其他不良事件，是安全可靠的護(hù)理方式。

3.2母乳口腔運(yùn)動干預(yù)可促進(jìn)早產(chǎn)兒全經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程 本研究顯示，母乳口腔運(yùn)動干預(yù)組與對照組相比，在經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程、純母乳喂養(yǎng)率、喂養(yǎng)耐受率、出院體質(zhì)量等差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Longoni L等[18]研究結(jié)果一致。主要原因，早產(chǎn)兒的大腦發(fā)育不成熟，各種神經(jīng)反射未完善，表現(xiàn)為吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調(diào)、行為狀態(tài)組織能力下降等，導(dǎo)致喂養(yǎng)表現(xiàn)欠佳，甚至是喂養(yǎng)困難，延長管飼時(shí)間，也不利于早產(chǎn)兒的生長發(fā)育[19]?？谇贿\(yùn)動干預(yù)是通過手法對口腔肌肉的規(guī)律有效刺激，影響口咽部生理學(xué)機(jī)制，來改善早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)表現(xiàn)，加快經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程[20-21]。母乳中含有豐富的營養(yǎng)成分和免疫活性物質(zhì)[22-23]。本研究將母乳作為潤滑劑進(jìn)行口腔運(yùn)動干預(yù)，母乳被口腔黏膜吸收進(jìn)入腸道，不僅可以促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸道的成熟和消化吸收，而且還可以干預(yù)有害細(xì)菌增殖，促進(jìn)免疫反應(yīng)，降低喂養(yǎng)不耐受與壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，早期母乳口腔運(yùn)動干預(yù)組與對照組相比，母乳口腔運(yùn)動干預(yù)組全經(jīng)口喂養(yǎng)的胎齡為(36.54±0.48)周，而對照組為(36.87±0.38)周，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明早期母乳口腔運(yùn)動干預(yù)是促進(jìn)早產(chǎn)兒全經(jīng)口全腸道營養(yǎng)的有效干預(yù)方法。

3.3袋鼠式護(hù)理聯(lián)合母乳口腔運(yùn)動干預(yù)療法促進(jìn)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程、純母乳喂養(yǎng)率及生長發(fā)育，還可縮短早產(chǎn)兒住院時(shí)間 袋鼠式護(hù)理和母乳口腔運(yùn)動干預(yù)對早產(chǎn)兒有積極的影響，但目前仍缺乏兩者聯(lián)用是否優(yōu)于單獨(dú)使用的論證。本研究結(jié)果顯示，袋鼠式護(hù)理聯(lián)合母乳口腔運(yùn)動干預(yù)組在開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的PMA、全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的PMA、純母乳喂養(yǎng)率、喂養(yǎng)耐受率都明顯優(yōu)于對照組、袋鼠式護(hù)理組及母乳口腔運(yùn)動干預(yù)組。究其原因?yàn)?，兩者?lián)用更好地結(jié)合袋鼠式護(hù)理和母乳口腔運(yùn)動干預(yù)的優(yōu)勢，對早產(chǎn)兒形成積極的協(xié)同效應(yīng)，顯著改善早產(chǎn)兒的各項(xiàng)指標(biāo)。且袋鼠式護(hù)理組、母乳口腔運(yùn)動干預(yù)組的住院天數(shù)與對照組相比只縮短了3.5 d和3.73 d，這與康淑琴[24]和魏寧等[25]研究結(jié)果相似。而袋鼠式護(hù)理聯(lián)合母乳口腔運(yùn)動干預(yù)組的住院天數(shù)與對照組相比，縮短了9.1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明袋鼠式護(hù)理聯(lián)合母乳口腔運(yùn)動干預(yù)療法在縮短早產(chǎn)兒住院天數(shù)上較其他干預(yù)組有明顯優(yōu)勢。但早產(chǎn)兒住院時(shí)間的比較不是判斷不同干預(yù)方法優(yōu)劣的金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)榘凑粘Ｒ?guī)，早產(chǎn)兒在達(dá)到全經(jīng)口喂養(yǎng)7 d內(nèi)，且無腹脹、嘔吐等情況即具備出院條件，但是部分患兒達(dá)到全經(jīng)口喂養(yǎng)后仍存在感染、血氧飽和度不穩(wěn)定、體重未達(dá)標(biāo)或家屬的出院準(zhǔn)備度低等情況，造成早產(chǎn)兒出院時(shí)間推遲，這也可能是本研究中的一個(gè)混雜因素。但袋鼠式護(hù)理聯(lián)合母乳口腔運(yùn)動干預(yù)對改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程、純母乳喂養(yǎng)率、生長發(fā)育等效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

4 小結(jié)

總之，袋鼠式護(hù)理可維持早產(chǎn)兒各項(xiàng)生理指標(biāo)的穩(wěn)定、促進(jìn)體質(zhì)量增長和提高純母乳喂養(yǎng)率。母乳口腔運(yùn)動干預(yù)可促進(jìn)早產(chǎn)兒吸吮-吞咽-呼吸功能協(xié)調(diào)，縮短經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程，幫助早產(chǎn)兒盡早實(shí)現(xiàn)全腸道內(nèi)營養(yǎng)。本研究表明，袋鼠式護(hù)理組、母乳口腔運(yùn)動干預(yù)組、袋鼠式護(hù)理聯(lián)合母乳口腔運(yùn)動干預(yù)組與對照組相比，經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程、純母乳喂養(yǎng)率、喂養(yǎng)不耐受率和出院體質(zhì)量都有差異。但袋鼠式護(hù)理聯(lián)合母乳口腔運(yùn)動干預(yù)組更具優(yōu)勢，在早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程中發(fā)揮協(xié)同作用，使該組早產(chǎn)兒在開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的PMA、全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的PMA、純母乳喂養(yǎng)、喂養(yǎng)不耐受率、住院天數(shù)和出院體質(zhì)量等與對照組相比，差異更顯著，明顯優(yōu)于單純袋鼠式護(hù)理組和母乳口腔運(yùn)動干預(yù)組。但本研究的樣本來源較單一，且樣本量較少，建議未來進(jìn)行多中心、大樣本量研究，為早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)提供更科學(xué)的指導(dǎo)方案。