張建斌，趙裕沛，喬汪大治，朱益敏，王燦暉，殷立平

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/江蘇省第二中醫(yī)院,江蘇 南京 210017)

自新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)疫情暴發(fā)以來，醫(yī)學(xué)界對于疫情的防控和新冠肺炎患者的診治積累了豐富的經(jīng)驗，對新冠肺炎的發(fā)病機制和病理特點有了較清晰的認識。中醫(yī)藥在預(yù)防和治療中的優(yōu)勢也逐漸彰顯。另一方面，新冠肺炎恢復(fù)期患者的康復(fù)，日益受到關(guān)注。國家中醫(yī)藥管理局《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)建議(試行)》、國家衛(wèi)生健康委員會《新冠肺炎出院患者康復(fù)方案》、中華中醫(yī)藥學(xué)會與中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會共同發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)指南(第一版)》先后出臺，對于新冠肺炎恢復(fù)期患者的有序康復(fù)起到指導(dǎo)性作用。但是，醫(yī)學(xué)界對此類人群中醫(yī)康復(fù)的系統(tǒng)化、理論化認識尚不充分，治療策略也缺少精準的針對性。2021年7月下旬南京和揚州相繼出現(xiàn)新冠肺炎疫情，我們針對新冠肺炎恢復(fù)期患者的各種臨床問題，基于中醫(yī)學(xué)視角，提出一體化評估和診療策略，以益于當(dāng)下的疫情防控和后續(xù)患者的康復(fù)。

1 恢復(fù)期患者的臨床問題

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》的出院標準主要有四條：①體溫恢復(fù)正常3 d以上；②呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；③肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；④連續(xù)2次呼吸道標本核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔24 h)。滿足以上條件者可出院；對于滿足上述第①②③條標準的患者，核酸仍持續(xù)陽性超過4周者，通過抗體檢測、病毒培養(yǎng)分離等方法對患者傳染性進行綜合評估后判斷是否出院?？梢园l(fā)現(xiàn)，此出院標準，非治愈標準，患者進入恢復(fù)期，或多或少還存在一些臨床問題。據(jù)一篇發(fā)表于《柳葉刀》的在線文章顯示：大多數(shù)患者出院6個月后還沒有完全康復(fù)，76%的患者在發(fā)病6個月后仍至少有1個癥狀；患者最普遍的感受是疲勞、渾身無力，63%的患者出現(xiàn)疲勞或肌肉無力，26%的患者報告有睡眠障礙，23%的患者報告出現(xiàn)焦慮或抑郁；重癥患者6個月后肺功能還沒有完全恢復(fù)，呈現(xiàn)肺功能下降和胸部影像學(xué)異常[1]。

歸納新冠肺炎恢復(fù)期患者存在的臨床問題，主要如下。

(1)復(fù)陽問題。符合出院標準的患者核酸檢測為陰性，但還是有一定比例的患者，出院后2周內(nèi)核酸檢測出現(xiàn)陽性，稱為復(fù)陽現(xiàn)象。據(jù)報道，我國2020年5月初新冠肺炎患者復(fù)陽的病例整體發(fā)生情況為5%～15%[2]；也有報道高達19.35%[3]。復(fù)陽的原因，除檢測因素外，病毒殘留也不可忽略；另外，復(fù)陽患者是否具有傳染性，目前還不確定。

(2)呼吸功能障礙。符合出院標準的大部分患者，肺部依然存在不同程度的炎癥性病理改變，出現(xiàn)不同程度的呼吸功能障礙，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、活動后氣短，并可伴呼吸肌無力及肺功能受損等。耿茜等[4]發(fā)現(xiàn)新冠肺炎出院患者存在不同程度的心肺功能損害；趙本南等[5]隨訪出院1個月后的普通型患者，發(fā)現(xiàn)仍有部分患者肺部病灶還在吸收中；部分患者存在胸部隱痛等癥狀。

(3)心理功能障礙。新冠肺炎恢復(fù)期患者常伴有心理功能障礙。史海廣等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁、焦慮和睡眠障礙是方艙輕型新冠肺炎患者較為突出的心理問題；李芳等[7]發(fā)現(xiàn)新冠肺炎患者存在不同程度的焦慮、急性應(yīng)激障礙等；潘靜靜等[8]發(fā)現(xiàn)新冠肺炎患者出院2周內(nèi)的心理狀況仍然較差。

(4)其他障礙。包括胃腸道癥狀[9]、肝功能損傷[9]、急性腎損害[10]、神經(jīng)系統(tǒng)損傷[11]等組織器官的損害。此外，還有全身乏力、易疲勞、肌肉酸痛等軀體功能障礙等表現(xiàn)；生活活動及社會參與能力障礙等[12]。

2 中醫(yī)康復(fù)策略

基于新冠肺炎患者出院后存在的各種臨床問題，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病康復(fù)中的核心作用，有必要系統(tǒng)性、針對性地構(gòu)建基于新冠肺炎恢復(fù)期患者臨床問題的中醫(yī)康復(fù)體系和策略?；谂R床一般診療流程，在中醫(yī)溫病、疫病學(xué)術(shù)框架下，從評估和干預(yù)兩個方面形成系統(tǒng)方案。

2.1 評估策略

罹患新冠肺炎的過程，也是邪正交爭的過程。符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》出院標準的患者，從中醫(yī)學(xué)溫病、疫病的視角看，有可能已經(jīng)邪去正復(fù)，也有可能仍處于邪去正虛或者余邪未盡的階段。鄭丹文等[13]觀察發(fā)現(xiàn)，部分新冠肺炎患者在康復(fù)出院5～8個月后仍存在臨床癥狀，聚類分析顯示主要為氣陰兩虛或兼內(nèi)熱和氣虛痰瘀內(nèi)阻或兼郁熱兩類證型。因此，可以從正氣受損及邪氣未盡兩個方面，評估進入康復(fù)流程的新冠肺炎恢復(fù)期患者。

2.1.1 正氣受損 正氣受損概括起來主要有傷氣、傷陰、傷形、傷神四個方面。

(1)傷氣。新冠肺炎屬溫病范疇，吳又可曾指出：“邪之傷人也，始而傷氣”[14]44。溫邪熾盛,壯火食氣。發(fā)汗過多，氣隨津泄，也可導(dǎo)致正氣受損。新冠肺炎如果出現(xiàn)在夏秋之交，患者還可能挾暑挾濕，可直接傷氣，也可能是傷陰之后的間接傷氣。因此，新冠肺炎恢復(fù)期患者不僅需要評估是否存在傷氣，還需要評估傷氣的程度。

(2)傷陰。除了傷氣，溫病最容易耗損陰津，出現(xiàn)傷陰之象。溫?zé)嶂?，侵入人體，陽熱熾盛，消灼陰津。因此，新冠肺炎恢復(fù)期患者不僅需要評估是否存在傷陰，還需要評估傷陰的程度。

(3)傷形。新冠病毒侵襲人體，可以導(dǎo)致包括肺和其他臟器在內(nèi)的結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙。新冠肺炎致病的重點是肺臟受損，可出現(xiàn)肺“司呼吸”“通調(diào)水道”的功能障礙。因此，出院患者需要重點關(guān)注呼吸功能是否正常，如果異常，則需要評估呼吸障礙的類型和程度，以及是否出現(xiàn)水液代謝的異常，如肢體水腫等。其次，新冠病毒容易侵襲胃腸道，出現(xiàn)消化道癥狀，因此，出院患者還需要評估其脾胃功能，尤其是食欲正常與否、大便是否通暢等。此外，還需要關(guān)注患者是否存在其它臟器組織的異常，正如吳又可所說：“邪之傷人也，始而傷氣，繼而傷血，繼而傷肉，繼而傷筋，繼而傷骨”[14]44。新冠病毒可能損害全身多個組織器官,因此，不可忽略對出院患者全身狀況的關(guān)注，對肺和消化道以外組織器官損傷及其嚴重程度的關(guān)注和評估。

(4)傷神。新冠肺炎患者患病之后，可能會恐慌不安，尤其是隔離治療期間，還需要忍受孤獨和焦慮，表現(xiàn)出神志和情志的異常。出院后可以用自評抑郁量表和自評焦慮量表進行篩查，對于應(yīng)激創(chuàng)傷比較明顯的患者，還需要心理醫(yī)生進行專業(yè)評估。此外，還需要關(guān)注患者情志的變化與五臟的關(guān)系，尤其是與肺相關(guān)的憂傷、與腎相關(guān)的驚恐、與脾相關(guān)的思慮等，從形神相俱的視角進行臟腑辨證。

2.1.2 邪氣未盡 一般來說，溫病、疫病經(jīng)過正邪交爭，大部分患者邪去正復(fù)，也有部分患者余毒未盡，出現(xiàn)“余邪留伏，不惟目下淹纏，日后必變生異證，或周身痛痹，或四肢攣急，或流火結(jié)痰，或遍身瘡瘍，或兩腿攢痛，或勞嗽涌痰，或氣毒流注，或痰核穿漏”[14]21等臨床現(xiàn)象。臨床發(fā)現(xiàn),新冠肺炎的基本病機以濕、熱、毒、瘀、虛為主，早期熱退毒消，恢復(fù)期還存在不同程度的夾痰、夾瘀或痰瘀互結(jié)，因此，需要評估患者是否存在夾痰、夾瘀之證，以及夾痰、夾瘀的程度。

(1)夾痰。寒熱易除，濕性纏綿。患者如果本身存在寒濕或暑濕等因素，又罹患新冠肺炎，若前期沒有接受中藥化濕的治療，濕邪會更加明顯。另一方面，因正氣受損，尤其是肺脾受損，易出現(xiàn)脾失運化，水液失司，從而形成痰飲之邪；痰飲上逆于肺，即可表現(xiàn)為痰多的癥狀，是為夾痰。

(2)夾瘀。新冠病毒自口鼻而入，侵襲肺臟，肺絡(luò)受損，則因主氣及朝百脈功能可能失司而致瘀；或火熱鴟張，津液灼竭，血行瘀滯而成瘀；又或疫癘之邪挾濕為患，黏滯重濁，氣行不暢而成氣滯血瘀?，F(xiàn)代檢查發(fā)現(xiàn)新冠肺炎恢復(fù)期患者肺泡內(nèi)有殘存病灶，體內(nèi)存在纖溶異常和高凝狀態(tài)，這正是夾瘀的具體表現(xiàn)[13]。

2.1.3 其他 除了關(guān)注正氣和邪氣的評估外，臨床還需要根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病以及年齡、性別、特殊體質(zhì)等因素，綜合評估。由于患者本身的體質(zhì)因素以及年齡、性別等差異，臨床表現(xiàn)各異，如果患者原有基礎(chǔ)疾病，再患新冠肺炎，可使得病情更加嚴重,更為復(fù)雜，需要醫(yī)生進行綜合評估和判斷。必要時，還需要對整體病情的嚴重程度進行綜合評估。

2.2 康復(fù)策略

發(fā)揮中醫(yī)藥在新冠肺炎康復(fù)中的核心作用，需要制定有針對性的康復(fù)策略。事實也證明，基于新冠肺炎恢復(fù)期患者的臨床問題進行中醫(yī)康復(fù)干預(yù)，能夠獲得較好的臨床效應(yīng)。為此，需要考慮以下幾個方面。

2.2.1 形神相俱 新冠肺炎患者一般都是突然遭受病毒感染，導(dǎo)致形傷和神傷。臟腑功能的紊亂有可能導(dǎo)致神志異常，而負性情緒的刺激又會引起神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫功能紊亂、物質(zhì)能量代謝異常等一系列病理反應(yīng)，加重機體病情。張景岳在《類經(jīng)》中指出“無神則形不可活，無形則神無以生”[15]。因此，新冠肺炎的康復(fù)需要形神共養(yǎng)。

陰主靜，陽主動；陰成形，陽化氣。陰陽互根，動靜相育。動以養(yǎng)形，靜以養(yǎng)神，動靜結(jié)合，方可形與神俱。養(yǎng)形則可以通過養(yǎng)生功法鍛煉等方法，修復(fù)患者受損的結(jié)構(gòu)和功能。新冠肺炎患者最主要受損的是肺臟和呼吸功能。臨床上可以通過胸部影像學(xué)檢查、6 min步行試驗等，觀察和評估患者的肺部結(jié)構(gòu)和呼吸功能狀態(tài)，以及中藥補肺宣肺，并結(jié)合養(yǎng)生功法，如六字訣、八段錦等，調(diào)理呼吸納氣，強化心肺功能，以修復(fù)患者的肺臟結(jié)構(gòu)，改善呼吸功能?；颊哌M行功法鍛煉時，需要注意鍛煉的時間和運動量。首先通過整體心肺功能評估，制定相匹配的康復(fù)方案。對于心肺功能較差、運動耐力較低、不適合高強度運動的康復(fù)期患者，推薦以靜養(yǎng)為主。靜養(yǎng)并非絕對的靜止不動，而是通過吐納、調(diào)息等方法以達到靜養(yǎng)的目的。

養(yǎng)神則需遵循移情易性、情志相勝等策略。首先通過焦慮抑郁量表評估患者的心理及精神狀態(tài)，然后制定情志干預(yù)方案。通過語言、行為等方法改變患者的精神狀態(tài)，如自我鼓勵暗示、運動音樂療法、疏肝理氣中藥等，使患者精神清明，氣血和暢。

2.2.2 攻補兼施 針對新冠肺炎恢復(fù)期患者的正氣受損及余邪未盡兩方面，需要攻補兼施。在制定中藥方劑治療方案時，需要根據(jù)正損和邪實的程度，或以補虛為主，或以祛邪為要。采用針灸等康復(fù)方法時，也需注意補瀉手法的結(jié)合。恢復(fù)期患者首先需要注意復(fù)陽的問題，通過補虛及攻邪，既可以修復(fù)受損的正氣，又可以祛除體內(nèi)殘留的余邪，從而減少復(fù)陽概率。在攻補兼施時，還需要注意攻補的程度，補虛不宜過，以免閉門留寇；攻伐無需猛，以防傷正之虞。部分患者可能存在肺泡腔滲出物機化和肺間質(zhì)纖維化[16]，臨床癥狀和舌苔、脈象都提示患者存在夾痰、夾瘀時，宜以攻伐為主；只有當(dāng)出現(xiàn)嚴重的氣陰兩傷時，可以兼施補劑。

2.2.3 內(nèi)外并用 新冠肺炎恢復(fù)期患者的康復(fù)，涉及到多學(xué)科問題，需對患者進行綜合評估，采用內(nèi)外結(jié)合的治療策略，制定個體化的治療方案。內(nèi)服主要以中藥湯劑為主，辨證分型后，以扶正祛邪為基本治療原則，或化痰祛濕，或活血化瘀，或滋陰潤肺。外治法則包括針灸推拿、拔罐、穴位貼敷等，也包括太極拳、八段錦、吐納調(diào)息等養(yǎng)生功法，內(nèi)外并用，以使受損的臟腑機體功能得到恢復(fù)。

2.3 康復(fù)策略流程

(1)確認患者是否復(fù)陽?；謴?fù)期患者復(fù)查核酸，可能再次出現(xiàn)陽性，即為復(fù)陽。按照感染防控流程，在定點康復(fù)醫(yī)院設(shè)置獨立病房，復(fù)陽患者單人在相對獨立空間活動；并按照中醫(yī)辨證給予中藥治療，1日1劑，并進行調(diào)息鍛煉。3～5 d后復(fù)測核酸，待陰性后再進入常規(guī)康復(fù)流程。

(2)中醫(yī)證候評估。基于中醫(yī)理論進行證候評估，若正氣受損，進一步區(qū)分傷氣、傷陰及其嚴重程度，并給予養(yǎng)陰益氣劑治療，1日1劑，配合長吸短呼調(diào)息鍛煉；若余邪未盡，則進一步區(qū)分患者夾痰、夾瘀、余熱稽留等情況，并評估其嚴重程度，給予化痰活血清熱劑，1日1劑，配合短吸長呼調(diào)息鍛煉。

(3)心肺功能鍛煉。40歲以上患者接受6 min步行試驗，評估患者心肺功能、運動耐力和氣血狀態(tài)。在中藥辨證治療的基礎(chǔ)上，正常者,配合八段錦強心健肺；異常者,配合坐位或臥位深長均勻呼吸的調(diào)息鍛煉。

(4)情志心理評估。有情志心理異常，屬于輕癥者，給予宣肺理氣劑，1日1劑，配合均勻呼吸調(diào)息鍛煉；重癥者，在前者基礎(chǔ)上，配合專業(yè)的心理情志調(diào)理。

伴有基礎(chǔ)疾病，或者出現(xiàn)臨時性癥狀者，按照原方案執(zhí)行，或者結(jié)合方案對癥治療。由于患者患病的嚴重程度、正邪對比、性別年齡、認知狀態(tài)以及基礎(chǔ)疾病等差異，綜合入院檢查和評估后，中醫(yī)康復(fù)治療需要分類、分層進行，特殊病人需要設(shè)計個性化方案。具體見圖1。

圖1 新冠肺炎恢復(fù)期患者中醫(yī)康復(fù)流程

3 總結(jié)

新冠肺炎疫情的出現(xiàn)，對于中醫(yī)藥來說，既是新問題，又是老問題?？傮w來說，屬于中醫(yī)溫病、疫病范疇，可以從溫病、疫病的一般學(xué)術(shù)規(guī)律和診治模式中尋找答案。另一方面，新冠肺炎較以往溫病、疫病類疾病有其自身特殊性，表現(xiàn)在出現(xiàn)的季節(jié)和地域、傳播過程和方式、癥狀出現(xiàn)的快慢、診治的療效規(guī)律等方面，故而需要重新認識。新冠肺炎恢復(fù)期患者的臨床問題，也不同于早期的預(yù)防和救治，而屬于恢復(fù)期的康復(fù)治療，系統(tǒng)、規(guī)范、有序地應(yīng)對是新冠肺炎恢復(fù)期患者縮短康復(fù)時間、提高生活質(zhì)量及早回歸社會的前提和基礎(chǔ)。本中醫(yī)康復(fù)策略有效地指導(dǎo)了揚州市第二人民醫(yī)院新冠肺炎恢復(fù)期患者的中醫(yī)康復(fù)診療工作，依次制定的中醫(yī)康復(fù)診療流程，也成為揚州地區(qū)中醫(yī)康復(fù)的規(guī)范化方案。