周琳,郭秀君,吳瓊,戴彥祺,黃莉,姚瑤,惠振

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,江蘇 南京 210023;2.南京市中醫(yī)院護(hù)理部,江蘇 南京 210001;3.南京市中醫(yī)院腦病科,江蘇 南京 210001)

缺血性腦卒中是由于局部血管狹窄或閉塞造成血流供應(yīng)障礙并產(chǎn)生一系列癥狀或體征的疾病,約60%左右的患者遺有不同程度的殘疾,帶來(lái)沉重的康復(fù)負(fù)擔(dān)[1]。中醫(yī)認(rèn)為,缺血性腦卒中多由臟腑虛弱、陰陽(yáng)失調(diào)引起氣血運(yùn)行受阻、經(jīng)脈失養(yǎng)所致,艾灸療法可以調(diào)和氣血、疏通經(jīng)脈,且操作簡(jiǎn)廉，不良反應(yīng)小,治療缺血性腦卒中后肢體障礙具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。特定穴位的溫和灸可行氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)，發(fā)揮經(jīng)穴特殊作用，較好改善缺血性腦卒中患者肢體功能障礙[2]。循經(jīng)灸是懸灸的一種,由操作者點(diǎn)燃艾條,在距離患者皮膚3～5 cm左右,沿經(jīng)絡(luò)循行走向勻速施灸,有研究發(fā)現(xiàn)相比于固定穴位的灸法,循經(jīng)灸能夠更快地激發(fā)循經(jīng)感傳,起到更佳的溫通效應(yīng),促進(jìn)經(jīng)脈氣血運(yùn)行和肢體功能的恢復(fù)[3]，因此，將循經(jīng)灸與特定穴位溫和灸聯(lián)合可能是缺血性腦卒中更有前景的治療方案。近年來(lái),缺血性腦卒中后新生血管機(jī)制的研究成為熱點(diǎn),有研究發(fā)現(xiàn)灸法可以增加局部血流量,減輕炎癥反應(yīng),促進(jìn)血管新生和減輕腦缺血再灌注損傷[4-6]。本研究觀察循經(jīng)灸聯(lián)合溫和灸對(duì)缺血性腦卒中患者肢體康復(fù)以及血管生長(zhǎng)因子、炎性因子表達(dá)的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年6月南京市中醫(yī)院腦病科住院的缺血性腦卒中患者92例,使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)并進(jìn)行完全隨機(jī)分組,由1名不參與本試驗(yàn)的課題組成員產(chǎn)生和保存隨機(jī)序列,裝入密封不透光的信封,患者簽署知情同意書后按照信封對(duì)應(yīng)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各46例,其中,對(duì)照組男31例,女15例,年齡45～82歲,平均年齡(64.28±9.71)歲,病程1～14 d,平均病程(3.15±2.75) d。試驗(yàn)組男30例,女16例,年齡46～85歲,平均年齡(67.43±10.00)歲,病程1～13 d,平均病程(3.35±2.80) d。2組患者一般資料具有可比性(P>0.05),本研究經(jīng)南京市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào):KY2019011)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn):①急性起病;②局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木、語(yǔ)言障礙等),少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;③影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀/體征持續(xù)24 h以上;④排除非血管性病因;⑤腦CT/MRI排除腦出血。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]中中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。①主癥:半身不遂、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、偏身感覺異常、口舌歪斜;②次癥:頭痛、眩暈、瞳神變化、飲水發(fā)嗆、目偏不瞬、共濟(jì)失調(diào);③起病方式:急性起病,發(fā)病前多有誘因,常有先兆癥狀;④發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個(gè)主癥或1個(gè)主癥及2個(gè)次癥,結(jié)合起病方式、年齡即可確診。

1.2.3 分期標(biāo)準(zhǔn) 參照Brunnstrom六階段評(píng)定法和Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)對(duì)偏癱患者進(jìn)行分期[9]。①Ⅰ期為起病后數(shù)日到2周,呈完全性軟癱,無(wú)隨意運(yùn)動(dòng);②Ⅱ期為起病2周以后,肌肉出現(xiàn)輕度痙攣;③Ⅲ期痙攣可達(dá)高峰,Ⅱ期和Ⅲ期約持續(xù)2周;④Ⅳ期出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng),痙攣開始減輕;⑤Ⅴ期分離運(yùn)動(dòng)更加充分,痙攣明顯減輕,Ⅳ期和Ⅴ期約相當(dāng)于病后第5周到3個(gè)月;⑥Ⅵ期痙攣基本消失,協(xié)調(diào)及技巧性運(yùn)動(dòng)接近正常。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)CT或MRI確診;②年齡在18～85歲;③簽署知情同意書。④Brunnstrom六階段評(píng)定處于Ⅰ、Ⅱ期。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①24 h內(nèi)死亡或重度昏迷;②短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血患者;③妊娠或哺乳期婦女;④對(duì)艾灸過(guò)敏者;⑤患有嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;⑥精神異常;⑦合并代謝障礙、腦寄生蟲病、腦腫瘤、風(fēng)濕性心臟病等;⑧近期參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)者。

2 方法

2.1 治療方法

對(duì)照組采用腦病科常規(guī)基礎(chǔ)治療,主要包括抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、控制血壓和血糖。早期開展認(rèn)知、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行患側(cè)循經(jīng)灸聯(lián)合溫和灸干預(yù)。參照《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)》[10]中懸灸技術(shù)操作流程進(jìn)行循經(jīng)灸。具體步驟如下:準(zhǔn)備治療盤、清艾條、打火機(jī)、酒精燈、紗布、測(cè)溫儀。取舒適體位,充分暴露四肢,雙踝關(guān)節(jié)墊枕。Ⅰ期患者選擇手、足三陽(yáng)經(jīng),Ⅱ期患者選擇上肢手三陰經(jīng)和下肢足三陽(yáng)經(jīng)。循經(jīng)灸前以指按法沿經(jīng)絡(luò)循經(jīng)走向持續(xù)按壓，并拿揉3～5次,直至患者產(chǎn)生酸脹感。將點(diǎn)燃的艾條(江蘇康美制藥有限公司)在選定的經(jīng)絡(luò)上方2～3 cm進(jìn)行熏灸測(cè)試,患者局部有灼熱感時(shí)即在上下肢沿經(jīng)絡(luò)循行路線勻速施灸,時(shí)間為15～20 min。囑患者休息5 min后進(jìn)行局部溫和灸,穴位的選擇主要根據(jù)指南[7]和前期數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果[2]，主穴為百會(huì)、三陰交、尺澤、委中;配穴為上肢肩髃、曲池、合谷、手三里及下肢風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、足三里。每穴溫和灸5～10 min，以局部皮膚微潮紅為宜,避免灼傷,整個(gè)過(guò)程持續(xù)約40 min，施灸過(guò)程注意安全和保暖。所有步驟由2名經(jīng)培訓(xùn)合格的醫(yī)務(wù)人員配合完成，施灸結(jié)束囑患者多飲溫水,30 min內(nèi)不要洗浴。每日治療1次，7 d為1個(gè)療程,2個(gè)療程后改為每2天治療1次,共治療28 d。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 療效評(píng)價(jià) 由1名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、不清楚分組情況的課題組成員于治療前(T0)、治療7天(T1)、治療14天(T2)、治療28天(T3)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

2.2.1.1 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National institute of health stroke scale,NIHSS)評(píng)分[11]評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度,包括意識(shí)水平、凝視、運(yùn)動(dòng)等11個(gè)條目,評(píng)分范圍為0～42分。25分以上提示神經(jīng)功能嚴(yán)重缺損,5～24分提示中重度缺損,5分以下為輕度缺損。

2.2.1.2 Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)評(píng)分[12]評(píng)價(jià)患者日常生活活動(dòng)能力,總分為0～100分,得分越高表明自理能力越好。

2.2.1.3 四肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能(Fugl-Meyer assessment,FMA)評(píng)分 評(píng)價(jià)上、下肢運(yùn)動(dòng)功能。上肢10項(xiàng),共66分,下肢7項(xiàng),共34分,總分為100分。該量表由高謙[13]等人簡(jiǎn)化,每項(xiàng)評(píng)分有3個(gè)等級(jí),范圍0～2分,分?jǐn)?shù)越低表明肢體功能障礙越嚴(yán)重。

2.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 于治療前后空腹取肘靜脈血,室溫靜置20 min后3 000 r·min-1離心10 min,取血清，于-80 ℃冰箱保存待測(cè)。采用免疫透射比濁法使用日立7600全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑(南京澳林生物科技有限公司,貨號(hào):35005HUC)檢測(cè)血清高敏C反應(yīng)蛋白(Hypersensitive C reactive protein，hs-CRP)含量。采用ELISA法檢測(cè)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)、血管生成素(Angiopoietin-1,Ang-1)含量，試劑盒購(gòu)于杭州聯(lián)科生物科技有限公司，貨號(hào)分別為70-EK183-96、70-EK1122-96,檢測(cè)儀器為美國(guó)BIO-TEK全自動(dòng)酶標(biāo)儀,嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書操作。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 2組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較

結(jié)果見表1。

表1 2組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較

3.2 2組患者治療前后BI評(píng)分比較

結(jié)果見表2。

表2 2組患者治療前后BI評(píng)分比較

3.3 2組患者治療前后FMA評(píng)分比較

結(jié)果見表3。

表3 2組患者治療前后FMA評(píng)分比較

3.4 2組患者治療前后血清VEGF、Ang-1、hs-CRP水平比較

結(jié)果見表4。

表4 2組患者治療前后血清VEGF、Ang-1、hs-CRP水平比較

4 討論

缺血性腦卒中患者由于陰陽(yáng)失調(diào),風(fēng)痰瘀閉阻脈絡(luò)導(dǎo)致經(jīng)脈失養(yǎng)、氣血失和，臨床以一側(cè)肢體偏癱和麻木等為主要臨床表現(xiàn)。四肢是手足三陰經(jīng)和三陽(yáng)經(jīng)循行的主要部位,循經(jīng)灸通過(guò)對(duì)偏癱側(cè)肢體沿經(jīng)絡(luò)循行進(jìn)行施灸,激發(fā)循經(jīng)感傳,起到調(diào)和陰陽(yáng)、運(yùn)氣行血、溫通經(jīng)脈的作用[14]。缺血性腦卒中不同時(shí)期病機(jī)及臨床特點(diǎn)各有不同，結(jié)合各期特點(diǎn)進(jìn)行經(jīng)絡(luò)選擇尤為重要，對(duì)于Ⅰ期大部分患者表現(xiàn)為肌張力低下,肢體軟癱無(wú)力,此期患者多由于臟腑功能失調(diào)、氣機(jī)逆亂、痰瘀壅滯、經(jīng)絡(luò)阻滯所致,因此,此期循經(jīng)灸經(jīng)絡(luò)選擇以多氣多血的陽(yáng)經(jīng)為主,陽(yáng)經(jīng)氣血通暢有利于經(jīng)脈肢體功能的恢復(fù)。而對(duì)于少數(shù)Ⅱ期出現(xiàn)痙攣或肌張力逐漸增高的患者,主要為氣陰兩虛導(dǎo)致肢體經(jīng)脈濡養(yǎng)不足,上肢陰經(jīng)拘急而陽(yáng)經(jīng)弛緩,下肢陰經(jīng)弛緩而陽(yáng)經(jīng)拘急[15],因此,對(duì)此類患者選取上肢手三陰經(jīng)和下肢的足三陽(yáng)經(jīng)，此與現(xiàn)代康復(fù)理論中上肢屈肌痙攣和下肢伸肌痙攣協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式所經(jīng)部位基本一致[16]。對(duì)特定穴位進(jìn)行溫和灸可充分發(fā)揮穴位的特殊治療作用，其中，溫和灸百會(huì)可刺激大腦皮層,醒腦開竅；三陰交可調(diào)理氣血;尺澤、委中可疏通經(jīng)絡(luò)[17];肩髃、曲池、手三里、合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)穴,內(nèi)利臟腑外散邪氣;足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴,促進(jìn)氣血生化。風(fēng)市和陽(yáng)陵泉養(yǎng)血祛風(fēng)，為治療下肢偏癱要穴。以循經(jīng)施灸疏通經(jīng)脈配合特定穴位溫和灸可調(diào)整臟腑功能，促進(jìn)氣血運(yùn)行，使經(jīng)脈得濡養(yǎng),進(jìn)一步促進(jìn)肢體康復(fù)。本次研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者NIHSS、BI及FMA評(píng)分均較對(duì)照組顯著改善,表明循經(jīng)灸聯(lián)合溫和灸可刺激偏癱肢體,改善患者肢體功能,提高日?；顒?dòng)能力，療效確切。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中康復(fù)研究的不斷深入,血管新生機(jī)制的研究逐漸成為熱點(diǎn),灸法行氣活血、祛瘀生新作用與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)血管新生概念相一致[18]。VEGF可增加血管通透性,刺激血管再生，在組織修復(fù)中發(fā)揮重要作用[5]。Ang-1可減輕炎癥反應(yīng)以及維持血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性[19]。有研究發(fā)現(xiàn)灸法可以上調(diào)血管性癡呆大鼠海馬內(nèi)VEGF表達(dá),促進(jìn)關(guān)鍵部位的血管生成及腦內(nèi)損傷神經(jīng)的修復(fù)[20]。hs-CRP作為炎性因子指標(biāo),與急性腦卒中的發(fā)生密切相關(guān),能反映病情嚴(yán)重程度并可作為預(yù)后判斷的依據(jù)[21]。本研究探索性觀察循經(jīng)灸聯(lián)合溫和灸對(duì)缺血性腦卒中患者VEGF、Ang-1和炎性因子hs-CRP表達(dá)的影響,結(jié)果表明治療后試驗(yàn)組血清VEGF水平顯著升高,hs-CRP水平明顯降低,表明循經(jīng)灸聯(lián)合溫和灸可以提高缺血性腦卒中患者血管生長(zhǎng)相關(guān)因子的表達(dá),減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。

本研究以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo),運(yùn)用循經(jīng)灸聯(lián)合溫和灸對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行早期肢體康復(fù)并探索性地挖掘內(nèi)在機(jī)理,結(jié)果顯示循經(jīng)灸聯(lián)合溫和灸有利于改善缺血性腦卒中患者肢體功能并在一定程度上改善血管相關(guān)生長(zhǎng)因子表達(dá),降低炎癥反應(yīng)。但是,本研究的治療周期還比較短,未能觀察康復(fù)全程,今后可運(yùn)用循經(jīng)灸聯(lián)合溫和灸進(jìn)行缺血性腦卒中患者康復(fù)期干預(yù)的全程觀察并進(jìn)一步挖掘內(nèi)在機(jī)制。