胡 濤，王 冬，趙 群，張志棟，丁平安，范海亮

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外三科，河北 石家莊050011)

近年來，我國胃癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其中多以胃上部癌較為多發(fā)[1-2]。外科根治手術(shù)是胃癌患者能夠獲得治愈性治療的首選方法，而隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及演進(jìn)，全腹腔鏡下進(jìn)行胃癌根治手術(shù)的可操作性也逐步趨于成熟[3-6]。自日本學(xué)者于1994年首次開展腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)以來，全腹腔鏡下根治性全胃切除(totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG)手術(shù)適應(yīng)證已由從早期胃癌推廣到局部進(jìn)展期胃癌，切除范圍及適應(yīng)證也進(jìn)一步擴(kuò)大[7-8]。目前，全腹腔鏡下食管-空腸吻合通常采用Overlap吻合，但由于操作過程需不斷牽拉夾持食管壁，存在損傷食管壁的可能，另外還存在食管與空腸共同開口對合不滿意，縫合困難等問題，延長手術(shù)時間，進(jìn)一步影響患者術(shù)后恢復(fù)。為此，筆者中心對傳統(tǒng)Overlap吻合方法的步驟在臨床實踐中加以優(yōu)化與改進(jìn)，簡化了操作流程，提出多點位固定-Overlap法(multipoint fixed-overlap，MF-Overlap)吻合方法，并首次采用此手術(shù)方式運(yùn)用于TLTG胃癌患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，男性，57歲，主因進(jìn)食哽咽感3個月于2021年4月21日入院。本院胃鏡檢查提示賁門小彎病灶，侵及齒線，活檢病理為腺癌(圖1)；腹部增強(qiáng)CT檢查示賁門小彎壁增厚，影像分期T4aN0M0(圖2)。患者既往體健，無相關(guān)病史及其他手術(shù)史。

圖1 患者術(shù)前腹部增強(qiáng)CT掃描

圖2 患者術(shù)前胃鏡檢查

1.2手術(shù)方法 患者經(jīng)氣管插管全身靜脈麻醉后，取小截石位，頭高腳低位，角度以15～30 °最為合適。開始進(jìn)行組織游離操作時主刀醫(yī)師站于患者左側(cè)，助手站于患者右側(cè)，扶鏡手站于患者兩腿之間。Trocar布局采用五孔法，先進(jìn)行腹腔鏡探查分期，確認(rèn)分別置入 Trocar。MF-Overlap法具體如下：①常規(guī)懸吊肝臟，有效顯露術(shù)野；②在完成胃周淋巴結(jié)清掃后，通過抓持自制紗布條可使胃壁能夠有一個固定的牽拉受力點(圖3A)，充分裸化食管外壁脂肪組織后，采用直線切割吻合器先將十二指腸離斷，然后將食管順時針旋轉(zhuǎn)45 °使閉合線接近矢狀位將食管離斷；③使用3-0倒刺線從左側(cè)膈肌角進(jìn)針，出針后在距食管斷端3 cm處的食管漿膜層再次進(jìn)針，出針后在膈肌角正上方再次進(jìn)針，再次出針后在食管斷端3 cm處食管漿膜層再次進(jìn)針，最后從右側(cè)膈肌角出針，最后適度收緊倒刺線，將食管固定緊貼于膈肌角正上方，整體固定方式呈現(xiàn)“W”形式(圖3B～D)；④將切除的全胃標(biāo)本置入標(biāo)本袋，經(jīng)臍上切口取出，距Treitz韌帶20～30 cm處采用直線切割吻合器離斷小腸，游離遠(yuǎn)端空腸系膜，將近端空腸與距Treitz韌帶60～70 cm處空腸行側(cè)側(cè)吻合術(shù)，使用3-0倒刺線手工縫合關(guān)閉共同開口，并縫合空腸系膜孔；⑤將遠(yuǎn)端空腸殘端采用間斷縫合包埋，并將縫合線尾端預(yù)制作“降落傘”形式(圖3E)，以利于后續(xù)腹腔鏡下可作為牽引固定，將遠(yuǎn)端空腸固定于下后縱隔食管后方(圖3F)；⑥再次將食管斷端閉合線置于矢狀位，在距斷端1 cm處使用3-0倒刺線將食管漿肌層與空腸漿肌層縫合固定(圖3G)；⑦于食管矢狀位靠近空腸側(cè)開一小孔，同時于距第四固定點遠(yuǎn)側(cè)1 cm處空腸對系膜緣處也開一側(cè)孔，分別將直線切割吻合器兩臂插入食管和空腸的開孔，其中將非釘倉面在胃管引導(dǎo)下插入食管(圖3H)；⑧吻合完成后檢查吻合口有無出血等情況，后續(xù)采用3-0倒刺線連續(xù)加固縫合，關(guān)閉共同切口。

1.3結(jié)果 采用MF-Overlap法進(jìn)行食管-空腸吻合，總手術(shù)時間為235 min，食管-空腸吻合時間為42 min，術(shù)后自主排氣排便時間為術(shù)后第3天，術(shù)后第5天行上消化道造影檢查確認(rèn)吻合良好(圖3I)，患者術(shù)后恢復(fù)效果良好，于術(shù)后第7天出院。

圖2 MF-Overlap法操作過程

2 討 論

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，TLTG術(shù)已經(jīng)逐步趨于成熟，但是食管空腸吻合重建一直是困擾外科醫(yī)師的技術(shù)難點。關(guān)于TLTG術(shù)后消化道重建方式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前食管空腸吻合方式主要包括食管空腸功能性端端吻合、π形吻合以及Overlap吻合[9-10]。不同的消化道重建方式都有各自的優(yōu)缺點，而其中Overlap吻合優(yōu)勢為食管空腸順蠕動，更有利于確定侵及齒線上的腫瘤切除后上殘陰性，不需要將空腸及系膜折疊，而難點集中于在尋找食管空腸最佳吻合位置時需不斷牽拉夾持食管壁及空腸黏膜，另外吻合過程中還存在食管、空腸易出現(xiàn)位置不固定，容易出現(xiàn)吻合后共同開口對合不滿意，造成全腹腔鏡下手工縫合共同開口難度增加。為此，針對傳統(tǒng)Overlap吻合中存在的操作難點，筆者中心經(jīng)過實踐驗證，作出一些優(yōu)化改進(jìn)，首次提出TLTG術(shù)后食管空腸采用MF-Overlap法進(jìn)行吻合。

本研究針對胃上部癌患者中食管空腸吻合首次采用了MF-Overlap法，相對于傳統(tǒng)Overlap吻合其主要優(yōu)勢包括：①游離裸化食管時，通過抓持自制紗布條可使胃壁能夠有一個固定的牽拉受力點，可充分暴露食管下段，避免傳統(tǒng)Overlap法因反復(fù)夾持胃壁造成醫(yī)源性腫瘤破裂，同時還可避免直接夾持食管壁造成食管肌層損傷風(fēng)險。②離斷胃后，采用“W”式的縫合方式將食管固定緊貼于膈肌角正上方，這樣可以充分顯露食管背側(cè)空間，為放置空腸預(yù)留可操作的穩(wěn)定空間，同時還避免了吻合過程中食管反復(fù)旋轉(zhuǎn)牽拉，為尋找合適的共同開口提供保障。③將空腸離斷后，遠(yuǎn)端空腸殘端采用間斷縫合包埋，并將縫合線尾端預(yù)制作“降落傘”形式，可以以利于后續(xù)腹腔鏡下作為牽引固定，將遠(yuǎn)端空腸固定于膈頂，這將避免傳統(tǒng)Overlap法因遠(yuǎn)端空腸預(yù)留過長，吻合后空腸垂直于腹腔呈現(xiàn)反“L”形，造成共同開口張力過高的風(fēng)險，同時還可減少尋找共同開口時反復(fù)抓持腸壁引起腸痙攣造成無法滿意的進(jìn)行食管空腸吻合。④將食管漿肌層與空腸漿肌層縫合固定，這將有利于分別快速確定食管、空腸合適的共同開口位置，避免了傳統(tǒng)Overlap法中反復(fù)調(diào)整空腸、食管的位置，能明顯縮短消化道重建時間，進(jìn)而縮短手術(shù)時間；同時吻合時直線切割吻合器沿食管、空腸長軸方向進(jìn)入，更有利于共同開口對合滿意，有效避免吻合口狹窄。

綜上所述，本例患者術(shù)前影像學(xué)檢查提示為胃上部癌，術(shù)中首次采用MF-Overlap方式進(jìn)行了全腹腔鏡下的食管-空腸吻合，該方式具有操作簡單、可行性高、減少術(shù)中操作時間以及醫(yī)源性的副損傷等優(yōu)勢。下一步將擴(kuò)大該術(shù)式的手術(shù)量及進(jìn)行長期隨訪進(jìn)一步驗證其臨床療效。