溫 嬋，張麗霞，孫 玲

(1.河北省兒童醫(yī)院公共衛(wèi)生管理處，河北 石家莊 050031;2.河北省兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 石家莊 050031)

隨著廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性加劇是全世界關(guān)注的重大問題。其中高檢出率的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)已成為衛(wèi)生行政部門以及世界衛(wèi)生組織關(guān)注的熱點(diǎn)[1]。我國是MRSA流行強(qiáng)度較高的地區(qū)，但不同地區(qū)、不同醫(yī)院和科室的流行特征和耐藥性變遷存在差異，因此及時(shí)了解各地區(qū)和醫(yī)院MRSA的流行病學(xué)特點(diǎn)和耐藥情況對(duì)控制醫(yī)院感染、指導(dǎo)臨床用藥、制定防治措施都非常重要。我院是兒童醫(yī)院，感染性疾病及傳染性疾病發(fā)病率高于成人醫(yī)院，抗菌藥物使用率高，而且兒童可選擇抗菌藥物種類少，因此對(duì)兒童醫(yī)院進(jìn)行多藥耐藥菌感染的研究更有臨床意義，為此，筆者對(duì)兒童醫(yī)院2011-2019年MRSA的標(biāo)本分布、科室分布、耐藥性變遷進(jìn)行了總結(jié)與分析，對(duì)臨床治療和降低院內(nèi)感染率具有重要意義。

1 材料與方法

1.1材料來源 收集河北省兒童醫(yī)院2011-2019年住院患兒細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)分離的菌株，同一患兒同一部位多次分離出藥敏結(jié)果相同的同種細(xì)菌時(shí),只將第一個(gè)菌株納入研究對(duì)象。

1.2標(biāo)本采集方法 按照原衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》采樣標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行創(chuàng)面分泌物采樣。其他樣本由醫(yī)師根據(jù)臨床癥狀確定。

1.3方法 細(xì)菌鑒定采用美國BD公司生產(chǎn)的Phonenix100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀，必要時(shí)使用手工方法。嚴(yán)格按照《臨床微生物檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化操作(第三版)》進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)；藥敏判讀參照美國食品與藥品管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株由中國醫(yī)學(xué)菌種保存中心提供。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和構(gòu)成比表示。

2 結(jié) 果

2.1MRSA檢出率 2011-2019年共檢出MRSA 2 320株。2011-2014年檢出率較高，分別為41.2%、38.6%、58.5%、41.5%；2015-2019年檢出率有下降趨勢(shì)，分別為41.0%、36.8%、34.7%、32.5%和29.4%。見圖1。

圖1 2011-2019年MRSA檢出率(%)

2.2MRSA標(biāo)本來源構(gòu)成比 在我院以膿標(biāo)本分離率最高，占36.5%，其次是痰標(biāo)本和血液，分別占29.3%和15.2%。其他標(biāo)本占很少一部分，見表1。

表1 2011-2019年MRSA標(biāo)本來源構(gòu)成比 (株數(shù)，%)

2.3MRSA在重點(diǎn)科室的分布構(gòu)成比 我院MRSA主要分布在腹部肛腸外科，構(gòu)成比為40.1%，其次是呼吸科,構(gòu)成比為16.4%，ICU和NICU分別占11.4%和10.6%，見表2。

表2 2011-2019年MRSA在主要科室的分布構(gòu)成比 (株數(shù)，%)

2.4MRSA的細(xì)菌耐藥率 2011-2019年MRSA對(duì)氨芐西林、青霉素 G 的耐藥率均較高，耐藥率低于50%的抗菌藥物有奎奴/達(dá)福、，慶大霉素、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、呋喃妥因、阿米卡星、妥布霉素、力奈唑烷、利福平。近10年替考拉寧耐藥率小于10%，萬古霉素耐藥率為0。2015-2018 年MRSA對(duì)利福平和氨基糖苷類抗生素如慶大霉素、妥布霉素等耐藥率呈下降趨勢(shì)，對(duì)克林霉素和紅霉素耐藥率逐漸增高，見表3。

表3 2011-2019年MRSA對(duì)抗菌藥物的耐藥率 (%)

3 討 論

我院MRSA在金黃色葡萄球菌的所占比率，2011-2013年逐年升高,2013年檢出率達(dá)58.54%，2014年根據(jù)國家頒布的《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》，我院開始下大力度規(guī)范使用抗菌藥物，通過質(zhì)控通報(bào)每月公布各科室抗菌藥物使用率，醫(yī)務(wù)處與藥學(xué)部，醫(yī)院感染管理處聯(lián)合督導(dǎo)，藥師每月抽查臨床病歷等一系列措施規(guī)范抗菌藥物合理使用。2014年MRSA檢出率有所降低。而后，2015-2019年MRSA檢出率總體呈下降趨勢(shì)。與中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)報(bào)道一致[2-3]，說明通過合理使用抗菌藥物，可降低MRSA檢出率。

MRSA是社區(qū)感染和醫(yī)院感染的主要病原菌之一，可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)呼吸道感染、泌尿系感染、敗血癥以及皮膚軟組織感染等[4]。MRSA的標(biāo)本分布，在我院MRSA以膿標(biāo)本和痰標(biāo)本分布為主，與之前報(bào)道相符[5]，分別占36.5%和29.3%，膿標(biāo)本來自我院外科術(shù)中腹腔內(nèi)組織感染的分泌物，痰標(biāo)本的檢出率占第二，這可能與金黃色葡萄球菌主要定植部位是呼吸道有關(guān)，我院金黃色葡萄球菌主要見于痰液、分泌物和血液等，結(jié)合臨床確定是否為致病菌，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適抗菌藥物。

檢出率較高的科室為腹部肛腸外科、呼吸科、重癥監(jiān)護(hù)科，臨床醫(yī)師應(yīng)重視病原學(xué)檢查。與部分文獻(xiàn)報(bào)道MRSA主要分布在外科科室一致[6]，但也有文獻(xiàn)報(bào)道ICU是金黃色葡萄球菌檢出率最高的科室[7]，我院MRSA主要分布在小兒腹部肛腸外科，因我院收治的病種主要是小兒闌尾炎、腸套疊以及先天性肛門閉鎖等，術(shù)后切口膿標(biāo)本細(xì)菌監(jiān)測(cè)MRSA檢出率高。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)兒童皮膚表面細(xì)菌培養(yǎng)的陽性檢出率更高[8]。因此，外科手術(shù)等侵入性操作過程中因患者黏膜受到損傷，細(xì)菌更容易進(jìn)入切口處而發(fā)生醫(yī)院感染。小兒呼吸科是我院MRSA檢出第二科室。我院為三級(jí)醫(yī)院，呼吸科收治病種多為下呼吸道感染患兒，下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入占比高，金黃色葡萄球菌在院外環(huán)境生存和傳播導(dǎo)致MRSA感染肺炎患者的比例逐漸升高[9]。ICU和NICU是檢出率第三的科室，研究表明，入住ICU、MRSA感染和機(jī)械通氣是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]?；純河谢A(chǔ)疾病、抗生素使用的強(qiáng)度高、頻率高、侵襲性操作多使得MRSA在ICU環(huán)境內(nèi)傳播。

MRSA感染的治療在兒科是臨床十分棘手的難題，尤其對(duì)于病情危重的患兒，接受侵入性治療多、免疫功能低下、住院時(shí)間長、接受抗菌藥物治療時(shí)間長，因此，臨床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)MRSA的耐藥性，合理使用敏感抗生素可減緩耐藥菌株的產(chǎn)生，同時(shí)應(yīng)關(guān)注近幾年MRSA耐藥菌譜的變化。根據(jù)本院近10年的耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可知，2011-2019年MRSA的耐藥率>90%的藥物有：青霉素、頭孢西丁、苯唑西林、氨芐西林、夫西地酸、阿莫克拉、紅霉素、克林霉素。因此治療MRSA感染，不應(yīng)選擇青霉素類、頭孢類及克林霉素類抗菌藥物。MRSA對(duì)臨床一些常用抗菌藥物的耐藥性呈現(xiàn)出變遷情況。MRSA對(duì)四環(huán)素的耐藥率在50%左右波動(dòng)，MRSA對(duì)利福平和氨基糖苷類抗生素如慶大霉素、妥布霉素等耐藥率呈下降趨勢(shì),環(huán)丙沙星耐藥率有明顯增高趨勢(shì)，但始終小于50%，但不宜用于兒童。呋喃妥因耐藥率小于10%，禁用于新生兒，可用于兒童。替考拉寧與萬古霉素相似，用于治療重癥葡萄球菌感染，與萬古霉素相比，它易于耐受，療效好，不良反應(yīng)發(fā)生低。10年來，MRSA對(duì)萬古霉素耐藥率均為0。萬古霉素是目前有效治療MRSA感染的重要藥物之一[11-12]。國外已有萬古霉素耐藥的MRSA[13]的報(bào)道，必要時(shí)可考慮使用利奈唑胺。對(duì)MRSA感染的治愈率和清除率高于萬古霉素，且口服的生物利用度甚至將近100%。替加環(huán)素治療MRSA引起的皮膚軟組織感染安全有效，療效與萬古霉素相當(dāng)，但其不良反應(yīng)多，禁用于8歲以下兒童。因此科室發(fā)現(xiàn)MRSA感染患兒，首選考慮替考拉寧和萬古霉素治療。MRSA傳播的原因主要是因?yàn)楦腥究刂撇呗郧芳岩约翱股厥褂貌划?dāng)造成克隆菌株的播散[14]。

綜上所述，雖然近5年MRSA在我院檢出率有下降趨勢(shì)，但是治療困難，合并感染會(huì)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，延長患兒住院時(shí)間，醫(yī)務(wù)人員的手、工作服、環(huán)境物表直接影響醫(yī)院獲得性MRSA的檢出率[15]，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性及加大環(huán)境的消毒力度，要實(shí)行重點(diǎn)科室監(jiān)測(cè)，提高醫(yī)護(hù)人員防控意識(shí)，并合理選用敏感抗生素，可以大大減低MRSA的檢出率和感染率。