劉云寧，李小風(fēng)，湯建華，姜愛雯，褚明娟，張鶴鳴

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，河北 張家口075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院微生物科，河北 張家口 075000)

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)為院內(nèi)感染的主要病原菌之一，常見于肺部感染、顱內(nèi)感染、皮膚及軟組織感染等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來MRSA感染率呈升高趨勢[1]。MRSA對(duì)多種抗菌藥物耐藥，治療難度大。萬古霉素作為僅對(duì)革蘭陽性菌發(fā)揮強(qiáng)大殺傷作用的窄譜抗菌藥物，已被《甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌肺炎診治與預(yù)防專家共識(shí)》[2]推薦為治療MRSA的一線用藥。但隨著萬古霉素在MRSA治療中的應(yīng)用日漸廣泛，其不良反應(yīng)愈發(fā)凸顯。國外研究數(shù)據(jù)顯示，腎功能正常的成人，萬古霉素血藥谷濃度控制在10～20 mg/L時(shí)可確保良好安全性及抗菌有效性，若血藥谷濃度達(dá)30 mg/L，則顯著增加耳、腎毒性風(fēng)險(xiǎn)[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，多因素回歸分析結(jié)果顯示，萬古霉素谷濃度<15 mg/L、腎小球?yàn)V過率<60 mL/(min·1.73 m2)、血肌酐≥133 μmol、給藥時(shí)間≥2周為萬古霉素治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。萬古霉素具有治療窗窄、個(gè)體化差異大和治療指數(shù)低等特征，在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用[5]。血藥濃度監(jiān)測是指導(dǎo)臨床合理用藥的重要手段之一，根據(jù)患者具體情況選擇適宜的給藥劑量、給藥間隔，有助于完善個(gè)體化治療方案，保證用藥的有效性、安全性。但萬古霉素峰濃度與療效的相關(guān)性不明顯，且難以監(jiān)測，而萬古霉素谷濃度的監(jiān)測價(jià)值已得到認(rèn)可[6]。本研究以我院接受萬古霉素治療的MRSA患者作為研究對(duì)象，監(jiān)測治療過程中萬古霉素血藥谷濃度并探討其與療效的關(guān)系，旨在為臨床個(gè)性化制定治療方案提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2020年1月至2021年8月我院MRSA感染患者362例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床體征及微生物實(shí)驗(yàn)室檢查確診為MRSA引起的肺部感染、皮膚及軟組織感染、顱內(nèi)感染和血流感染等；萬古霉素治療療程>3 d，且對(duì)治療藥物無禁忌證；無酒精、藥物濫用史；患者或家屬知情本研究內(nèi)容，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)萬古霉素耐藥者；對(duì)萬古霉素過敏者；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<20×109/L者；入組前3 d內(nèi)有萬古霉素用藥史者；哺乳期及妊娠期女性；存在神經(jīng)系統(tǒng)及精神疾患者；需血液透析或腹膜透析治療者。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(審批號(hào)為：20200106011)。

1.2 方法

1.2.1 儀器：Ultimate 3000型高效液相色譜儀(美國Thermo Fisher Scientific公司)，配置自動(dòng)進(jìn)樣器(717plus)、四元梯度泵(600E)、2487紫外檢測器和Empower數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)；Reax Top型渦旋震蕩儀[海道爾夫儀器設(shè)備(上海)有限公司]；TG-16W型高速離心機(jī)[愛來寶(濟(jì)南)醫(yī)療科技有限公司]。

1.2.2 藥品：注射用鹽酸萬古霉素[麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，批準(zhǔn)文號(hào)為國藥準(zhǔn)字H20193378，規(guī)格為0.5 g(按C66H75Cl2N9O24計(jì))]。

1.2.3 血藥谷濃度測定方法：參考《萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)(2011版)》[7]，采用高效液相色譜法測定萬古霉素的谷濃度。萬古霉素谷濃度目標(biāo)范圍為10～20 mg/L。(1)起始谷濃度的監(jiān)測。當(dāng)萬古霉素達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度時(shí)(給予3～4個(gè)維持劑量)，在第5劑給藥前0.5～1 h內(nèi)抽取血樣。(2)后續(xù)谷濃度的監(jiān)測。調(diào)整給藥方案后需要再次測定谷濃度，監(jiān)測時(shí)機(jī)與起始谷濃度的相同。采集血樣本后首先以蛋白沉淀法處理，離心(3 000 r/min，離心半徑8 cm，15 min)，采集上層血漿，采取高效液相色譜儀測定萬古霉素血漿濃度。色譜條件為Xbridge色譜柱(4.6 mm×150 mm，5 m)，以pH為2.4的25 mmol/L磷酸二氫鉀-甲醇(V∶V=86∶ 14)作為流動(dòng)相，流速為1.0 mL/min，柱溫為40 ℃，進(jìn)樣量為20 μL，在236 nm紫外波處檢測，由數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)曲線，讀取測量值。

1.2.4 給藥方案調(diào)整：對(duì)萬古霉素谷濃度<10 mg/L且無效者，依據(jù)具體的血藥濃度調(diào)整給藥方案。調(diào)整給藥方案后需要再次測定谷濃度，監(jiān)測時(shí)機(jī)與起始谷濃度的相同。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)萬古霉素血藥谷濃度首次測定結(jié)果分布情況。(2)對(duì)萬古霉素血藥谷濃度影響因素進(jìn)行單因素分析。治療方案合理性參照《萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)(2011版)》[7]、藥品說明書進(jìn)行判定。(3)對(duì)萬古霉素血藥谷濃度影響因素進(jìn)行有序多分類Logistic分析。(4)對(duì)比不同血藥谷濃度患者的療效及不良反應(yīng)發(fā)生率。參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)患者治療后的臨床癥狀、體征、感染指標(biāo)(血象、降鈣素原和C反應(yīng)蛋白等)水平及病原學(xué)檢查情況，判定萬古霉素抗感染療效?；颊哂盟幒笱◆捷^用藥前升高44.2 μmol/L或較基線增幅>50%(以較高者為準(zhǔn))，且不存在聯(lián)合使用其他腎毒性藥物時(shí)，判定為萬古霉素相關(guān)腎功能損害。(5)根據(jù)萬古霉素血藥谷濃度調(diào)整用藥方案。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 萬古霉素血藥谷濃度首次測定結(jié)果分布

362例MRSA感染患者經(jīng)萬古霉素治療，首次檢測血藥谷濃度<10 mg/L 者106例，10～20 mg/L者146例，>20 mg/L者110例；處于目標(biāo)濃度范圍者占40.33%，不在目標(biāo)濃度范圍者占59.67%，見表1。

表1 萬古霉素血藥谷濃度首次測定結(jié)果分布Tab 1 Distribution of the first determination of blood trough concentration of vancomycin

2.2 萬古霉素血藥谷濃度的單因素分析

不同萬古霉素血藥谷濃度的MRSA感染患者的年齡、體重指數(shù)、過敏史、感染部位、劑量、體溫、腎功能不全、溶劑、聯(lián)合應(yīng)用美羅培南及治療方案是否合理等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 萬古霉素血藥谷濃度的有序多分類Logistic分析

以MRSA感染患者萬古霉素血藥谷濃度作為反應(yīng)變量，以表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為解釋變量，具體賦值見表3。納入有序多分類Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，年齡、體重指數(shù)、腎功能不全、溶劑為0.9%氯化鈉注射液、聯(lián)合應(yīng)用美羅培南及治療方案合理性均為MRSA感染患者萬古霉素血藥谷濃度的影響因素(P<0.05)，見表4。

表2 萬古霉素血藥谷濃度的單因素分析[例(%)]Tab 2 Univariate analysis of blood trough concentration of vancomycin [cases (%)]

表3 賦值Tab 3 Assignment

表4 萬古霉素血藥谷濃度的有序多分類Logistic回歸分析Tab 4 Ordered multi-classification logistic analysis of blood trough concentration of vancomycin

2.4 萬古霉素血藥谷濃度與療效的關(guān)系

不同萬古霉素血藥谷濃度患者的有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨著血藥谷濃度的增加，治療有效率呈升高趨勢，且血藥谷濃度>20 mg/L者的有效率高于血藥谷濃度<10 mg/L者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 萬古霉素血藥谷濃度與療效的關(guān)系Tab 5 Relationship between blood trough concentration of vancomycin and efficacy

2.5 萬古霉素血藥谷濃度與不良反應(yīng)的關(guān)系

不同萬古霉素血藥谷濃度患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨著血藥谷濃度的增加，不良反應(yīng)發(fā)生率呈升高趨勢，且血藥谷濃度>20 mg/L者的不良反應(yīng)發(fā)生率高于血藥谷濃度<10、10～20 mg/L者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中腎功能損害發(fā)生率的差異尤為顯著，見表6。

表6 萬古霉素血藥谷濃度與不良反應(yīng)的關(guān)系Tab 6 Relationship between blood trough concentration of vancomycin and adverse drug reactions

2.6 根據(jù)萬古霉素血藥谷濃度調(diào)整用藥方案

31例萬古霉素血藥谷濃度<10 mg/L且無效的患者中，20例增加用藥劑量，11例減少用藥間隔；復(fù)測時(shí)，26例達(dá)到目標(biāo)谷濃度。21例萬古霉素血藥谷濃度>20 mg/L的有效且出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，停止用藥后不良反應(yīng)緩解。16例無效者更換其他藥物治療。

3 討論

據(jù)2018年CHINET數(shù)據(jù)顯示，我國MRSA檢出率高達(dá)34.4%[9]。萬古霉素為糖肽類抗菌藥物，可有效抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成，損害其屏障作用，改變細(xì)菌細(xì)胞膜通透性，抑制細(xì)菌RNA合成，具有強(qiáng)效抗菌活性[10-11]。大量研究結(jié)果顯示，MRSA對(duì)萬古霉素的敏感率較高[12-14]。因此，萬古霉素在治療MRSA感染中的價(jià)值仍無可替代。但萬古霉素為時(shí)間依賴性抗菌藥物，經(jīng)腎臟以原型藥消除，血藥谷濃度過高會(huì)導(dǎo)致腎功能損害。故如何科學(xué)、規(guī)范應(yīng)用萬古霉素成為臨床研究的重要課題之一。

本研究測定結(jié)果顯示，362例MRSA感染患者經(jīng)萬古霉素治療，首次檢測血藥谷濃度處于目標(biāo)濃度范圍者占40.33%。相關(guān)Meta分析結(jié)果顯示，血藥濃度監(jiān)測在提高治療有效率、降低不良反應(yīng)發(fā)生率方面具有積極意義[15]。但目前臨床對(duì)于理想的萬古霉素血藥谷濃度尚未達(dá)成統(tǒng)一意見?！度f古霉素治療成人金黃色葡萄球菌感染實(shí)踐指南》[16]指出，萬古霉素的血藥谷濃度應(yīng)>10 mg/L，必要時(shí)可達(dá)到15～20 mg/L；而《2015中國藥理學(xué)會(huì)指南：萬古霉素治療藥物監(jiān)測》[17]則指出，對(duì)于嚴(yán)重的MRSA成人患者，建議萬古霉素目標(biāo)谷濃度維持在10～20 mg/L。綜合既往研究結(jié)果，本研究將萬古霉素谷濃度目標(biāo)范圍設(shè)置為10～20 mg/L，谷濃度在目標(biāo)范圍內(nèi)患者所占比例略低于林慧芬[18]研究中的44%，但高于王金龍等[19]研究中的23.5%，主要與選擇群體、萬古霉素使用劑量及用藥間隔不同有關(guān)。本研究選擇的對(duì)象包括新生兒、兒童、老年人、肥胖和伴有腎功能不全等特殊群體的MRSA感染患者，萬古霉素使用劑量及用藥間隔不固定；林慧芬[18]選取的對(duì)象為接受萬古霉素1 g、每12 h給藥1次治療的肌酐清除率≥50 mL/min的成年患者；而王金龍等[19]的研究對(duì)象則為成人重癥患者。由此推測，患者個(gè)體差異、萬古霉素用藥情況均可能影響患者血藥谷濃度。

本研究進(jìn)一步經(jīng)有序多分類Logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，年齡、體重指數(shù)和腎功能不全為MRSA感染患者萬古霉素血藥谷濃度的影響因素。小兒器官發(fā)育尚未成熟，使用萬古霉素治療時(shí)會(huì)出現(xiàn)藥物代謝延遲，容易出現(xiàn)血藥濃度升高。但本研究監(jiān)測結(jié)果顯示，年齡<18歲者未出現(xiàn)血藥谷濃度>20 mg/L的情況，可能與用藥劑量、方法等更慎重有關(guān)。老年患者部分臟器功能減弱，機(jī)體代謝水平降低，加之可能合并基礎(chǔ)疾病，從而影響藥物在體內(nèi)的蓄積。體重較高的患者易出現(xiàn)代謝障礙，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，血藥谷濃度升高，劑量耐受度低，更易出現(xiàn)腎毒性，與董芊汝等[20]研究中肥胖感染患者使用萬古霉素后腎毒性有增加趨勢的結(jié)論相符?；颊吆喜⒛I功能不全時(shí)，應(yīng)用萬古霉素后，腎臟清除能力降低，血藥谷濃度升高。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)溶劑為0.9%氯化鈉注射液、聯(lián)合應(yīng)用美羅培南及治療方案不合理亦會(huì)影響使用萬古霉素治療的MRSA感染患者的血藥谷濃度。因此，臨床在應(yīng)用萬古霉素治療時(shí)，應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用有腎毒性的藥物，同時(shí)嚴(yán)格把握用藥指征，減少或避免選用0.9%氯化鈉注射液為溶劑，以確?；颊哐帩舛染S持在目標(biāo)范圍內(nèi)。

本研究結(jié)果顯示，隨著血藥谷濃度的增加，治療有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率均呈升高趨勢。谷濃度維持在目標(biāo)范圍內(nèi)，既可保證較好的治療效果，又有助于降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)初始血藥谷濃度調(diào)整給藥方案，多數(shù)患者可達(dá)到目標(biāo)谷濃度，且安全性有保證。萬古霉素的療效和不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與血藥濃度密切相關(guān)，安全范圍內(nèi)的血藥濃度是保證萬古霉素合理應(yīng)用的重要指標(biāo)[21]。血藥濃度過低，容易出現(xiàn)藥物抵抗，增加致病菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)。而血藥濃度過高，則會(huì)導(dǎo)致腎臟排泄負(fù)擔(dān)加重，近段腎小管出現(xiàn)氧化應(yīng)激損傷，致使腎小管上皮細(xì)胞凋亡信號(hào)通路激活，誘發(fā)細(xì)胞凋亡，此外，萬古霉素還會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生過多促炎介質(zhì)，從而造成腎功能損害。Chuma等[22]的研究結(jié)果顯示，萬古霉素初始谷濃度≥20 g/mL組患者的腎毒性發(fā)生率為31.3%，顯著高于初始谷濃度<10 mg/L組患者的6.3%。由此證實(shí)，及時(shí)根據(jù)患者血藥濃度調(diào)整治療方案對(duì)治療安全性具有重要意義。

綜上所述，萬古霉素治療MRSA感染的個(gè)體化差異明顯，通過監(jiān)測患者血藥谷濃度可快速了解不同類型患者的萬古霉素代謝情況，有助于及時(shí)調(diào)整給藥方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，確保治療的有效性、安全性。但小兒、老年、肥胖和腎功能不全患者的最佳谷濃度與普通患者可能存在差異，如何確認(rèn)不同群體的個(gè)體化目標(biāo)范圍仍需進(jìn)一步探究。