蕭國鳳，呂 浩

(中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心麻醉科，北京 100048)

隨著現(xiàn)代化技術的飛速發(fā)展，外科手術儀器、外科手術技術及配套的監(jiān)護設備都發(fā)生了重大突破和革新，手術在越來越多的疾病中發(fā)揮了舉足輕重的關鍵治療作用，并被廣大臨床醫(yī)師和患者認可。但是，大部分的手術治療過程中常需要進行全身麻醉，以減輕手術疼痛，保證手術過程的順利完成。尤其對于老年、生命體征較差的患者，手術對術后蘇醒質量、認知及肝功能恢復的影響已引起臨床醫(yī)務人員的高度重視[1]。以往研究結果表明，全身麻醉手術中，麻醉藥會影響交感神經和心腦血管系統(tǒng)，引起血流動力學異常，有時候甚至出現(xiàn)不能維持手術的順利進行等情況[2]。不同的麻醉藥在全身麻醉過程中具有不同的組織器官保護作用[3]。近年來研究結果發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可能具有一定的神經保護和心血管保護作用[4]。舒芬太尼為常見的阿片受體激動劑，起效快，無藥物蓄積，可穩(wěn)定圍手術期患者的血流動力學。然而，大劑量或長期使用舒芬太尼會增加患者的疼痛和躁動[5]。右美托咪定為速效α2腎上腺素能受體激動劑，可抑制交感神經的興奮，從而起到鎮(zhèn)靜作用，且不會延長術后蘇醒和拔管時間[6]。目前，關于右美托咪定對肝功能影響的研究較少。因此，本研究探討了右美托咪定、舒芬太尼聯(lián)合用藥對患者全身麻醉蘇醒期肝臟功能、腦氧代謝的影響，旨在為老年患者麻醉方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

納入2020年1月至2021年1月在我院接受外科手術的90例患者。納入標準：采用全身麻醉外科手術；年齡>65歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)為Ⅰ—Ⅱ級；無精神疾??；一般資料齊全。排除標準：合并其他嚴重疾病者；合并心臟、凝血等功能障礙者；對麻醉藥有過敏史者；存在認知和語言功能障礙者；不配合研究者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為A組(n=30)、B組(n=30)和C組(n=30)。A組患者中，男性19例，女性11例；平均年齡(47.22±2.14)歲；平均病程(4.82±1.26) d；平均體重指數(shù)(BMI)為(62.19±2.22) kg/m2。B組患者中，男性18例，女性12例；平均年齡(47.24±2.18)歲；平均病程(4.79±1.31) d；平均BMI為(62.18±2.14) kg/m2。C組患者中，男性20例，女性10例；平均年齡(47.24±2.16)歲；平均病程(4.81±1.17) d；平均BMI為(62.22±2.17) kg/m2。三組患者的一般資料具有可比性。本研究與《赫爾辛基宣言》相關內容相符，倫理審批號為院科倫審(2019)倫審第(198)號，患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

三組患者均于術前12 h禁食，肌內注射地西泮注射液(規(guī)格為2 mL ∶ 10 mg)0.2 mg/kg、氫溴酸東莨菪堿注射液(規(guī)格為1 mL：0.5 mg)0.006 mg/kg，嚴密監(jiān)測各項生命體征，靜脈注射注射用鹽酸瑞芬太尼[規(guī)格為1 mg(按C20H28N2O5計)]5 μg/kg、羅庫溴銨注射液(規(guī)格：2.5 mL ∶25 mg)0.6 mg/kg、咪達唑侖注射液(規(guī)格為10 mL ∶ 50 mg)0.04 mg/kg，進行麻醉誘導，氣管插管，機械通氣后穿刺置管。A組患者采用鹽酸右美托咪定注射液[規(guī)格為2 mL ∶ 0.2 mg(按C13H16N2計)]0.5 μg/(kg·min)持續(xù)泵注；復合枸櫞酸舒芬太尼注射液[規(guī)格：2 mL∶100 μg(按C22H30N2O2S計)]0.5 μg/(kg·min)持續(xù)泵注維持麻醉，直至體外循環(huán)時間結束。B組患者單獨給予舒芬太尼，劑量同A組。C組患者采用0.9%氯化鈉注射液。

1.3 觀察指標

(1)比較三組患者疼痛視覺模擬評分(VAS)及躁動發(fā)生率。(2)記錄患者不同時間心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。(3)分別于麻醉誘導前(T0)、手術終止時(T3)、術后24 h(T4)采集患者靜脈血樣3 mL進行血氣分析，記錄三組患者不同時間的腦氧代謝情況[頸靜脈球血氧飽和度(SjvO2)、腦氧攝取率(CERO2)]。(4)抽取患者T0、切皮時(T1)、氣管插管后5 min(T2)、T3和T4時的靜脈血3 mL，置于4 ℃冰箱冷藏45 min。將凝集后的血液置于離心機中，3 500 r/min下離心15 min(離心半徑13.5 cm)，之后謹慎吸取試管中的漿液，獲得血清。采用羅氏ECL1010全自動電化學發(fā)光儀(北京東方邁潤醫(yī)療器械有限公司)檢測丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 三組患者手術前后MAP、HR水平比較

三組患者術前、術后1 h和術后2 h的MAP、HR水平均先升高后降低；三組患者MAP、HR水平在術后1 h、2 h時組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組患者手術前后MAP、HR水平比較Tab 1 Comparison of MAP and HR among three groups before and after surgery

2.2 三組患者躁動情況比較

A、B和C組患者躁動發(fā)生率分別為3.33%、6.67%和26.67%，三組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組患者躁動發(fā)生情況比較Tab 2 Comparison of agitation among three groups

2.3 三組患者不同時間VAS評分比較

三組患者組內術前、術后1 h和術后2 h的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且均先降低后升高；三組患者術后1 h、術后2 h的VAS評分組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組患者手術前后VAS評分比較Tab 3 Comparison of VAS scores among three groups before and after surgery

2.4 三組患者不同時間腦氧代謝情況比較

將T3和T4時三組患者的SjvO2、CERO2水平進行比較，發(fā)現(xiàn)三組的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且三組患者的SjvO2水平呈先升高后降低的變化趨勢，而CERO2水平隨著時間推移逐漸降低，見表4。

表4 三組患者不同時間腦氧代謝情況比較Tab 4 Comparison of cerebral oxygen metabolism among three groups at different time points

2.5 三組患者不同時間血清ALT、AST水平比較

將T1—T4時三組患者ALT、AST水平進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且隨著時間的推移，三組患者ALT、AST水平逐漸升高，見表5。

表5 三組患者不同時間血清ALT、AST水平比較Tab 5 Comparison of levels of ALT and AST among three groups at different time points

3 討論

臨床上，外科手術對麻醉水平要求較高，需要氣管插管、切皮等操作，易引起交感神經興奮和血流動力學波動[7]。如果患者術后躁動，會影響術后恢復[8]。因此，應合理選擇麻醉方法，不僅需要起到鎮(zhèn)靜作用，還需要考慮是否能保護患者的組織細胞，減輕應激反應；此外，還應控制麻醉深度，維持患者血流動力學的穩(wěn)定性，防止躁動，防止心功能和神經損傷[9]。

舒芬太尼為芬太尼衍生物，能作用于μ阿片受體，半衰期短，不易蓄積[10]。研究結果發(fā)現(xiàn)，盡管舒芬太尼不抑制心肌收縮功能，但是如果藥物作用時間太長，大劑量的舒芬太尼可能會影響外周血中的μ阿片受體分泌水平，引起中樞迷走神經的興奮，并產生抑制心率的作用[11]。此外，研究結果表明，高劑量的舒芬太尼可能會增加疼痛敏感性。因此，舒芬太尼常與其他麻醉藥合用，以減輕其疼痛高敏感的副作用[12]。右美托咪定起效很快，其和α2A受體亞型結合后減少去甲腎上腺素合成并抑制疼痛信號轉導；還可以減少其他麻醉藥的劑量，并且可以避免大劑量給藥引起的不良反應[13]。

本研究結果顯示，三組患者均于術后1 h出現(xiàn)了暫時性MAP水平升高，但在術后2 h逐漸回降，均在臨床允許范圍內，其中以A組患者MAP和HR水平變化最為穩(wěn)定，考慮與右美托咪定可激活外周血管平滑肌α2腎上腺素能受體，致血管收縮，經適當劑量的血管活性藥物干預后好轉，且與其合用而減少舒芬太尼用量相關[14]。此外，A組患者術后VAS評分低于其他兩組，其中以術后1 h的鎮(zhèn)痛效果最明顯，說明右美托咪定復合舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果明顯，與阿片類藥物的區(qū)別是二者聯(lián)合應用不造成痛覺過敏。本研究三組患者躁動發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，C組最高，分析原因，右美托咪定復合舒芬太尼的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果更佳，降低了躁動的發(fā)生率[15]。

本研究不足之處在于麻醉藥的給藥時間、劑量、途徑及手術類型上存在的差異均可影響研究結果，因此，在確保具體病例的同時，還需綜合考慮諸多影響因素，必要時對手術類型進行分層分析，統(tǒng)一麻醉給藥方案。本研究中，以SjvO2和CERO2水平評估腦氧代謝情況。SjvO2表示腦靜脈血氧飽和度，可反映腦氧供需平衡。正常SjvO2為54%～75%，>75%說明腦氧充足；<54%說明腦氧不足；<40%則說明可能存在全腦缺氧[16]。CERO2為反映腦組織利用氧氣的程度，其數(shù)值越低，說明利用率越低[17]。38%的重度顱腦損傷患者在疾病初期出現(xiàn)SjvO2水平顯著降低[18]。本研究結果表明，三組患者T3和T4時 SjvO2、CERO2水平的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且SjvO2水平呈先升高后降低的趨勢，CERO2水平隨著時間推移逐漸降低，說明右美托咪定復合舒芬太尼能夠改善老年患者的腦氧代謝，與國外報道一致[19]。目前，臨床常用ALT和AST水平判斷肝損傷程度，且有研究結果認為其與肝損傷程度呈正相關[20]。本研究中，三組患者T1—T4時ALT、AST水平的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A組患者T1—T4時血清ALT、AST水平顯著低于B組患者同時間點；提示右美托咪定復合舒芬太尼能夠抑制缺血再灌注損傷，對肝功能具有保護作用，分析原因可能與抑制炎癥因子、清除氧自由基有關[21]。

本研究樣本量不足，還需多中心、大樣本量進一步研究以證實，未來可能深入研究右美托咪定復合舒芬太尼改善老年手術患者腦氧代謝和肝功能的分子機制，闡明其麻醉作用原理，更好地指導用藥。

綜上所述，右美托咪定復合舒芬太尼可減少老年手術患者全身麻醉蘇醒期的心血管應激及躁動反應，在一定程度上減輕患者的疼痛，改善腦氧代謝，緩解腦損傷水平，有效抑制肝損傷，保護患者的肝功能。