李 倩，底勝霞，張意侗，張 俊，梁 暉#

(1.石家莊市中醫(yī)院骨傷三科，石家莊 050051；2.石家莊市中醫(yī)院放射科，石家莊 050051)

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎作為一類晶體性關(guān)節(jié)炎，是由于嘌呤代謝紊亂以及尿酸排泄減少引起的，尿酸鹽在體內(nèi)形成結(jié)晶大量沉積于關(guān)節(jié)滑膜和周圍組織導(dǎo)致發(fā)生炎癥反應(yīng)并引起關(guān)節(jié)紅腫、疼痛等炎癥癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙、殘疾以及腎功能障礙，影響患者日常生活和工作[1-2]。目前暫無針對該病的特效藥，臨床上主要通過非甾體抗炎藥、秋水仙堿以及糖皮質(zhì)激素類藥物以改善癥狀，但長期應(yīng)用上述藥物的不良反應(yīng)大，患者可發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)、肝腎功能損害等，臨床療效和治療安全性存在一定的局限性，因此，尋找安全、有效、溫和的治療方式是目前痛風(fēng)疾病治療的主要目標(biāo)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)中可歸于“歷節(jié)”和“痹癥”等范疇，濕熱濁毒積聚、臟腑蘊(yùn)熱是該病主要的病因病機(jī)。本研究基于清熱涼血、活血解毒的治療治則，探討了涼血活血方敷貼治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效及對輔助型T細(xì)胞17/調(diào)節(jié)型T細(xì)胞(Th17/Treg)平衡的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2019年6月至2021年3月于我院住院治療的80例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者納入本研究。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國風(fēng)濕病協(xié)會/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(ACR/EULAR)發(fā)布的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中痛風(fēng)“濕熱蘊(yùn)結(jié)證”的辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥為肢小關(guān)節(jié)紅腫熱痛、拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒，次癥為口渴、心煩不安，脈滑數(shù)，舌紅、苔黃膩；③患者年齡40～60周歲；④發(fā)病時間在48 h以內(nèi)；⑤無非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素類藥物使用史；⑥有詳細(xì)的在院治療記錄和檢查報告；⑦簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾病不適宜參與本研究者，如心腦血管疾病、感染性疾病和惡性腫瘤等；②其他原因引起的關(guān)節(jié)炎患者，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等；③妊娠期或哺乳期婦女；④明確對中藥過敏或因皮膚受損無法接受本研究治療方法者。

將80例研究對象分為觀察組和對照組，分組方法采用隨機(jī)數(shù)字表法。觀察組40例患者中，男性患者36例，女性患者4例；年齡41～60周歲，平均年齡(50.86±9.13)歲；急性發(fā)作病程10～24 h，平均病程(17.18±7.55) h。對照組40例患者中，男性患者37例，女性患者3例；年齡42～60周歲，平均年齡(51.45±9.20)歲；急性發(fā)作病程9～24 h，平均病程(16.89±6.63) h。兩組患者的性別、年齡和急性發(fā)作病程等一般資料具有可比性。我院醫(yī)學(xué)倫理會已審查通過本研究。

1.2 方法

(1)對照組：對患者進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容包含飲食指導(dǎo)、戒煙戒酒、充分休息等，鼓勵患者多飲水并注意保暖；口服依托考昔片(規(guī)格：60 mg)，1次120 mg，1日1次，餐后服用。(2)觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合涼血活血方敷貼進(jìn)行治療，組方為黃柏100 g、大黃200 g、側(cè)柏葉200 g、澤蘭100 g、薄荷100 g、土茯苓100 g、丹參100 g和苦參100 g，由院內(nèi)制劑室代加工為粉劑，1次取30 g，沸水沖開，加蜂蜜調(diào)勻，溫度變涼后敷于患處，每次不超過2 h，1日治療1次。兩組患者均連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)評估兩組患者治療前后的中醫(yī)癥狀積分，將關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)活動等主癥根據(jù)嚴(yán)重程度(由輕到重)分別記2、4、6分，以及肢體困重、口渴和小便短黃等次癥根據(jù)嚴(yán)重程度(由輕到重)分別記1、2、3分，相加即為中醫(yī)癥狀積分總分，總分越低，則癥狀改善療效越好。(2)對比兩組患者治療前后的Th17/Treg細(xì)胞水平。抽取患者檢測當(dāng)日清晨空腹靜脈血3 mL并置入肝素抗凝管，離心后保存樣本，采用流式細(xì)胞技術(shù)檢測CD4+T淋巴細(xì)胞的Th17(CD3+CD4+IL-17+)、Treg(CD4+CD25+CD127+)細(xì)胞百分比以及Th17/Treg比值。(3)對比兩組患者治療前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平，采用全自動生化分析儀測定血尿酸(UA)、血沉(ESR)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、白細(xì)胞介素17(IL-17)和C反應(yīng)蛋白(CRP)含量。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]療效指數(shù)(n)和療效標(biāo)準(zhǔn)評定臨床療效，n=(治療前中醫(yī)癥狀積分-治療后中醫(yī)癥狀積分)/治療前中醫(yī)癥狀積分×100%。(1)臨床控制：痛感消失，關(guān)節(jié)活動正常，X線檢查結(jié)果顯示正常，n≥95%；(2)顯效：痛感消失，關(guān)節(jié)活動不受限，X線檢查結(jié)果顯示明顯好轉(zhuǎn)，75%≤n<95%；(3)有效：痛感基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，X線檢查結(jié)果顯示有好轉(zhuǎn)，30%≤n<75%；(4)無效：疼痛、關(guān)節(jié)活動及X線檢查結(jié)果無明顯改善，n<30%?？傆行?(臨床控制病例數(shù)+顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分變化情況比較

治療前，兩組患者中醫(yī)癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者中醫(yī)癥狀積分均顯著降低，且觀察組患者顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分變化情況比較分)Tab 1 Changes of traditional Chinese medicine symptom scores in two groups before and after

2.2 兩組患者療效比較

治療后，觀察組患者的治療總有效率為97.50%，明顯高于對照組的85.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.914，P=0.048)，見表2。

表2 兩組患者療效比較Tab 2 Comparison of efficacy between two groups

2.3 兩組患者治療前后Th17/Treg細(xì)胞分布情況比較

治療后，兩組患者Th17細(xì)胞百分比和Th17/Treg比值均顯著降低，且觀察組患者顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，兩組患者Treg細(xì)胞百分比均顯著升高，且觀察組患者顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后Th17/Treg細(xì)胞分布情況比較Tab 3 Comparison of distribution of Th17/Treg cells between two groups before and after

2.4 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較

治療后，兩組患者UA、ESR、IL-17和CRP水平均顯著降低，且觀察組患者顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，兩組患者TGF-β1水平顯著升高，且觀察組患者顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較Tab 4 Comparison of laboratory indicators between two groups before and after

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與嘌呤代謝紊亂有關(guān)[6]。人體尿酸的來源包括富含核蛋白食物中的核苷酸分解而來以及體內(nèi)氨基酸、磷酸核糖分解產(chǎn)生的嘌呤代謝轉(zhuǎn)換而來，后者的尿酸生成量約占人體總尿酸含量的80%，因此，嘌呤代謝紊亂是引起體內(nèi)尿酸含量升高、尿酸鹽結(jié)晶沉積的主要原因[7]。機(jī)體血尿酸含量過高會處于過飽和狀態(tài)，并形成尿酸鹽結(jié)晶沉積于滑膜組織、關(guān)節(jié)、肌腱以及周圍組織，而尿酸鹽結(jié)晶具有白細(xì)胞趨化性，滑膜上皮細(xì)胞和白細(xì)胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶后可導(dǎo)致吞噬溶酶體膜破壞并引起白細(xì)胞壞死而大量分泌炎癥因子，導(dǎo)致急性炎癥癥狀[8-9]。目前，西醫(yī)暫無針對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特效藥物，對于急性期患者以迅速控制急性發(fā)作和改善癥狀為主要目標(biāo)，常用藥物包括秋水仙堿、非甾體抗炎藥以及糖皮質(zhì)激素等，其中秋水仙堿的療效機(jī)制是通過降低白細(xì)胞活性并減弱其吞噬作用進(jìn)而減少乳酸形成，但臨床應(yīng)用存在惡心、嘔吐和腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)，近年來其應(yīng)用逐漸減少；非甾體抗炎藥是目前治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的一線藥物，可通過抑制環(huán)氧合酶活性從而降低機(jī)體前列腺素含量，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，以選擇性抑制環(huán)氧合酶2的藥物為主，代表藥物包括塞來昔布、依托考昔等[10]；糖皮質(zhì)激素類藥物可用于病情嚴(yán)重的患者，但易造成腎臟損害、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，其臨床應(yīng)用具有一定的局限性。因此，尋找安全、有效、溫和的治療方式是目前痛風(fēng)疾病治療的主要目標(biāo)。

中藥治療對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有較深刻的治療意義，其中中藥外用為此開拓了更廣闊的治療前景。本研究采用涼血活血方敷貼，通過藥物的透皮作用將藥力通過血管、淋巴管滲透進(jìn)入體循環(huán)，進(jìn)而改善關(guān)節(jié)、肌肉癥狀，其療效直接，直達(dá)病所，且避免了口服藥物的肝臟首過效應(yīng)和腸道不良反應(yīng)，用藥安全、溫和，療效可靠。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)中屬于“痹癥”和“歷節(jié)”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為其病因病機(jī)在于血熱瘀阻。血熱以及外感風(fēng)寒濕邪共同作用，導(dǎo)致寒熱相搏，血凝脈阻，氣血經(jīng)絡(luò)不通，郁久化熱成痰，形成痰濁、熱毒，熱毒邪氣隨經(jīng)絡(luò)游走全身，下注關(guān)節(jié)，故見痛證，治法治則可以清熱解毒、涼血活血為主。涼血活血方源自廣州中醫(yī)藥大學(xué)已故名老中醫(yī)黃耀燊先生著名驗(yàn)方雙柏散，雙柏散于1964年被收載于試用教材《中醫(yī)傷科學(xué)講義》，已被臨床應(yīng)用50余年，具有活血化瘀、清熱解毒、消腫止痛之功效，并被廣泛應(yīng)用于外科急腹癥[11]、股骨頭壞死[12]和肝癌[13]等多種疾病的治療。本研究所用涼血活血方已應(yīng)用于臨床多年，取得了較好的臨床效果。本研究采用涼血活血方對病累部位進(jìn)行外敷，組方藥物包含黃柏、大黃、側(cè)柏葉、澤蘭、薄荷、土茯苓、丹參及苦參。黃柏味苦、性寒，具有清熱燥濕、瀉火解毒、消腫祛腐的功效；大黃涼血解毒、逐瘀通經(jīng)，是治療積聚痰實(shí)、胸胃蓄熱之良藥；側(cè)柏葉味苦、澀，性寒，其“最清血分濕熱”，對濕熱蘊(yùn)結(jié)之證有清熱涼血、止血斂瘡之功效；澤蘭活血調(diào)經(jīng)、利水消腫，薄荷清熱涼血、疏散風(fēng)熱；雙柏散側(cè)重于消腫止痛，但其活血化瘀、疏通經(jīng)脈、清熱涼血之力不足，故加用土茯苓增強(qiáng)通利關(guān)節(jié)之效，加用丹參增強(qiáng)活血祛瘀之效，加用苦參增強(qiáng)清熱涼血之效。諸藥合用，共奏清熱涼血、活血祛瘀、消腫止痛、通利關(guān)節(jié)之功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，黃柏、大黃中的有效成分能顯著抑制急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎模型大鼠的關(guān)節(jié)腫脹，抑制關(guān)節(jié)炎癥[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的中醫(yī)癥狀積分明顯低于對照組，說明涼血活血方敷貼可有效促進(jìn)患者各項中醫(yī)臨床癥狀改善。其原因在于濕熱可引起氣血瘀滯，瘀滯又可引起濕熱內(nèi)生，形成惡性循環(huán)，涼血活血方中清熱利濕、涼血解毒的中藥一則使?jié)駸崮z著之邪得以化解，二則疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，故可消除關(guān)節(jié)紅腫、疼痛之癥。觀察組患者的治療總有效率明顯高于對照組，說明涼血活血方敷貼治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效較好。T細(xì)胞根據(jù)表面白細(xì)胞分化抗原的不同可分為特定的T細(xì)胞亞群，其中輔助性T細(xì)胞(Th細(xì)胞)表面表達(dá)CD4，其細(xì)胞亞群可分化為Th1、Th2和Th17等，分別影響機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的生理過程；Treg細(xì)胞在體內(nèi)發(fā)揮免疫抑制的作用，正常生理狀態(tài)下Th17和Treg細(xì)胞處于動態(tài)平衡狀態(tài)，共同維護(hù)機(jī)體的免疫平衡[16-17]。醫(yī)學(xué)研究表明，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與Th17/Treg細(xì)胞免疫失衡有關(guān)，患者表現(xiàn)為Th17細(xì)胞相對數(shù)量增加而Treg相對數(shù)量減少。楊虹[18]的研究結(jié)果表明，急性痛風(fēng)患者的Th17細(xì)胞比例明顯高于正常健康人群和間歇期痛風(fēng)患者，而Treg細(xì)胞比例則明顯低于健康人群和間歇期痛風(fēng)患者。白煜佳[19]的研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)滑膜組織IL-17為陽性的患者，其病程較IL-17陰性者更長。楊西超等[20]的研究結(jié)果表明，Th17/Treg細(xì)胞免疫失衡可導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病。本研究中，治療后觀察組患者Th17細(xì)胞百分比、Th17/Treg比值明顯低于對照組；治療后兩組患者Treg細(xì)胞百分比明顯升高，且觀察組患者高于對照組，說明涼血活血方敷貼治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡，進(jìn)而緩解因Th17細(xì)胞增加引起的炎癥反應(yīng)以及增強(qiáng)Treg細(xì)胞對炎癥反應(yīng)的拮抗作用。治療后，觀察組患者的UA、ESR、IL-17和CRP水平明顯低于對照組，TGF-β1水平明顯高于對照組，說明涼血活血方敷貼可有效緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)。

綜上所述，涼血活血方敷貼治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的療效較好，可有效降低其血UA水平，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)并調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡。