屈媛媛，鄒 魯，潘小燕，許旭東，劉 鶴

(江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，江蘇 常州 213000)

腹股溝疝多發(fā)于老年患者，發(fā)病率在4%～6%[1-3]。手術治療是其首選治療方案。老年腹股溝疝患者多伴有基礎疾病，重要功能臟器功能伴有不同程度退化現(xiàn)象，故選擇操作簡捷、對老年患者機體影響小的麻醉方案十分重要[4-6]。麻醉藥物對老年患者有明顯的心血管抑制作用，常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉存在局部麻醉用藥量大的問題，可能會影響機體循環(huán)功能，造成患者心率減慢、血壓下降，增大手術風險。超聲引導下腹橫筋膜阻滯是在超聲引導下將局部麻醉藥物注入腹內斜肌、腹橫肌間的筋膜層，以此達到阻滯支配前腹壁感覺神經的目的。研究表明，對老年患者實施腹橫肌平面阻滯可有效減少其對血液流動力學的影響，麻醉效果良好[7-9]。但是關于超聲引導下腹橫筋膜阻滯對腹股溝疝修補術老年患者術后疼痛及認知功能的影響尚未完全清楚。本研究旨在探討超聲引導下腹橫筋膜阻滯對腹股溝疝修補術老年患者術后疼痛及認知功能的影響，以期為該類患者選擇合理麻醉方案提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月—2020年10月我院收治的擬行腹股溝疝修補術的老年患者82例，納入標準：①符合2014年版《成人腹股溝疝診療指南》中腹股溝疝診斷標準者[10]；②擇期行單側腹股溝斜疝修補術；③年齡>60歲；④首次進行腹股溝疝修補術治療；⑤自愿簽署本研究知情同意書。排除標準：①肝腎等重要臟器功能障礙；②合并惡性腫瘤、急性嵌頓疝、腹腔內感染；③伴有血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾??；④伴有穿刺部位感染或全身感染；⑤伴有近期鎮(zhèn)痛藥物使用史、吸毒史或藥物濫用史；⑥對麻醉藥物過敏；⑦有精神性疾病或智力低下；⑧依從性差。采用隨機數字表法分為研究組和對照組，每組41例，2組臨床一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組臨床資料比較

本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過(批件號：2021-LL-18S)。

1.2方法 2組患者術前常規(guī)禁食、禁水，入手術室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、心率、血氧飽和度、體溫等基本生命特征。2組患者均由臨床麻醉從業(yè)5年資質以上的麻醉科醫(yī)師實施麻醉，麻醉前靜脈注射咪達唑侖(國藥準字H10980025，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.02 mg/kg，舒芬太尼(國藥準字H20054171，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)0.1 μg/kg。

對照組行常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉，于L3～4間隙穿刺，腰麻針穿刺見回流通暢且無回血情況，之后注射0.5%布比卡因(國藥準字H34020931，安徽長江藥業(yè)有限公司)10～15 mg，麻醉平面達到T10后開始手術。術中給予舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171)強化麻醉；術中患者心率<55次/min靜脈注射阿托品(國藥準字H12020382，天津金耀藥業(yè)有限公司)0.2～0.5 mg；收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa,或收縮壓降低>基礎值30%)靜脈注射麻黃素(國藥準字H21022412，東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司)5～10 mg。

研究組在對照組的基礎上行超聲引導下腹橫筋膜阻滯,使用便攜式超聲儀，線陣探頭頻率為4～12 MHz，超聲探頭置于患者髂前上棘與臍之間的連線上，獲取腹橫肌平面聲像圖，于超聲探頭前側1 cm左右處進短斜面穿刺針(德國寶雅PAJUNK型號001156-77神經刺激阻滯針，規(guī)格21 G×100 mm)，借助平面內顯像技術，穿刺針突破腹外斜肌和腹內斜肌后到腹橫肌平面，利用“水分離技術”確定腹橫筋膜阻滯部位后，注射0.3 % 鹽酸羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060137)22 mL，之后退針，并在退針中分別于腹外斜肌、腹內斜肌、腹外斜肌和皮下之間各注入0.3%鹽酸羅哌卡因5 mL。超聲下觀察藥液分散情況，確保無血管、腸管等穿刺副損傷情況發(fā)生。注射完畢30 min后測試腹股溝區(qū)有麻木感，表明阻滯成功，開始手術。

2組麻醉效果若未達到手術要求，輔助局部麻醉，仍未達到麻醉效果或麻醉失敗，改為全身麻醉。所有患者術畢行自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，舒芬太尼0.1 mg+胃復安20 mg，總量100 mL，背景劑量為2 mL/h，單次注射量2 mL，鎖定時間15 min，維持鎮(zhèn)痛48 h。

1.3觀察指標 ①比較2組患者術中血流動力學、呼吸功能情況：于阻滯后20 min(T1)、切皮時刻(T2)、結扎疝囊時刻(T3)、手術結束時刻(T4)檢測平均動脈壓、心率、血氧飽和度。②比較2組患者術后疼痛情況：統(tǒng)計術后24 h內PCIA按壓次數，并采用Prince-Henry疼痛評分[11]評價患者術后4、12、24 h疼痛程度。其中0分表示咳嗽時無疼痛；1分表示咳嗽時疼痛，深呼吸不痛；2分表示深呼吸疼痛，休息時不痛；3分表示休息時輕微疼痛；4分表示休息時劇烈疼痛。③比較2組患者認知功能情況：采用簡易精神狀態(tài)評價量表(min-mental state evaluation，MMSE)[12]評價麻醉前、術后12 h、術后24 h認知功能情況，MMSE量表包含5個項目，總分30分，分數越高表明患者認知功能越好。④比較2組患者術后麻醉相關不良反應發(fā)生情況：統(tǒng)計術后24 h內惡心嘔吐、頭暈、頭痛、尿潴留等發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗和重復測量的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組患者術中血流動力學、呼吸功能情況比較 2組均達到麻醉要求，無輔助局部麻醉或全身麻醉患者。2組平均動脈壓、心率、血氧飽和度組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組術中血流動力學、呼吸功能情況比較

2.22組術后疼痛情況比較 研究組術后24 h內PCIA按壓次數為(6.59±1.03)次，對照組術后24 h內PCIA按壓次數為(9.08±1.47)次,研究組術后24 h內PCIA按壓次數少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.883,P<0.001)。2組術后Prince-Henry疼痛評分均呈先升高后降低趨勢，研究組Prince-Henry疼痛評分小于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后Prince-Henry疼痛評分比較 分)

2.32組患者認知功能情況比較 2組MMSE評分組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組MMSE評分比較 分)

2.42組麻醉相關不良反應發(fā)生情況比較 2組總不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組麻醉相關不良反應發(fā)生率比較 (n=41,例數，%)

3 討 論

老年患者多伴有基礎疾病，重要功能臟器功能有不同程度退化現(xiàn)象，選擇簡捷、高效、安全的麻醉方案十分重要[13-15]。超聲引導下腹橫筋膜阻滯屬于局部麻醉，行腹橫肌平面麻醉可阻滯機體髂腹下/髂腹股溝神經，滿足腹股溝區(qū)手術麻醉要求[16]。腹橫筋膜阻滯起效相對較慢，超聲引導下行腹橫肌平面麻醉阻滯，麻醉阻滯30 min后達最大痛覺阻滯范圍[17]。本研究為獲得良好麻醉阻滯效果，選擇在腹橫筋膜阻滯完成30 min后開展手術。

本研究結果顯示，2組手平均動脈壓、心率、血氧飽和度組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組術后24 h內PCIA按壓次數少于對照組，2組術后Prince-Henry疼痛評分均呈先升高后降低趨勢，研究組Prince-Henry疼痛評分小于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組MMSE評分組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組總不良反應發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；提示超聲引導下腹橫筋膜阻滯對老年腹股溝疝患者術中血流動力學、呼吸功能參數及認知功能影響小，且可減輕術后鎮(zhèn)痛，超聲引導下腹橫筋膜阻滯是老年患者行腹股溝疝手術安全、有效的麻醉方式。

超聲引導下腹橫筋膜阻滯將局部麻醉藥物注入腹橫肌筋膜，進而阻斷經過腹橫肌筋膜的前腹部感覺神經，起到抑制前腹壁創(chuàng)傷性刺激傳遞的作用，阻斷機體外周神經與中樞神經敏感疼痛信號形成及傳遞，達到降低手術疼痛與應激反應的效果[18-20]。髂腹下/髂腹股溝神經可有效支配下腹部肌肉、壁層腹膜感覺與運動狀況，主要走行于腹橫肌平面，髂腹下神經纖維處于機體T12與L1神經前支，穿出機體腰大肌后，并于髂嵴上方經過腹橫肌，之后到達腹橫肌部位。髂腹股溝神經在髂腹下神經下方，與之平行，穿過機體腹股溝管淺環(huán)后，最終分支位于會陰與腹壁肌肉部位，臨床也可見髂腹股溝神經、髂腹下神經合并為一干，并在機體腹前壁分離[21-22]。超聲引導下腹橫筋膜阻滯可準確定位到患者神經所在部位，并清晰顯示腹部結構，采用顯影的神經刺激針可在超聲引導下直視進針，提高神經阻滯穿刺成功率，并觀察到麻醉藥物在腹橫筋膜擴散情況，確保麻醉藥物神經阻滯的安全性、有效性及麻醉平面的連續(xù)性，減輕術后鎮(zhèn)痛且可延長術后鎮(zhèn)痛時間。羅哌卡因是一種臨床應用廣泛的局部麻醉藥物，起效時間在7～12 h，且毒性較低，在神經阻滯麻醉中應用廣泛[23-24]。老年老年腹股溝疝患者對麻醉藥物較敏感，加之自身基礎代謝降低，臨床使用羅哌卡因時建議按照“低濃度、大容量”原則，單側腹橫筋膜阻滯時，總量建議≤1.5 mg/kg或100 mg[25]。

綜上所述，在常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉基礎上行超聲引導下腹橫筋膜阻滯對老年腹股溝疝患者術中血流動力學、呼吸功能參數及認知功能影響小，且可減輕術后疼痛，是一種安全有效的麻醉方式。在腹股溝疝修補術中是否可代替全身麻醉或椎管內麻醉，仍需多中心、大樣本量研究進行驗證。