孫晉 牟宏宇 沈志豪 陳友元

對于中度至重度聽力損失老年人的聽覺康復方法主要為助聽器驗配，聽力損失老年人往往是聽到了聲音，聽不懂言語,所以對老年人助聽器驗配效果評估應該以言語識別能力評估為主。評估言語識別能力的主要方法為言語測試，言語測試需要受試者的主動配合，而且受方言和知識背景等因素的影響；另外，若測試所用詞表數(shù)量有限，測試時會形成學習效應，影響結果準確性，可見，言語測試有諸多局限性[1,2]。因此，迫切需要建立一種不受受試者年齡、語言、知識背景等因素影響，且無需受試者主動配合的客觀評估方法，以滿足聽力損失老年人助聽后聽力康復效果評估的需要。

皮層聽覺誘發(fā)電位(cortical auditory evoked potential, CAEP)潛伏期為50～500 ms，屬于長潛伏期聽覺誘發(fā)電位，是大腦對聲音進行感覺、認知、記憶過程中產(chǎn)生的電位，其中P1-N1-P2波為CAEP的外源性成分。P1-N1-P2波與聽覺感知密切相關，且?guī)缀跞魏握Z言信號都能誘發(fā)出該反應。CAEP使用長度較長的語音刺激聲，與click刺激聲相比，不會被助聽器壓縮線路當作噪音來處理；CAEP刺激聲持續(xù)時間長，能更充足的刺激助聽器反應線路；CAEP波幅大，自身噪聲耐受性強；CAEP反應的聽覺通路更完整[3,4]。因此，使用CAEP評估助聽器驗配效果具有重要臨床意義。

本研究通過對中度及重度感音神經(jīng)性聽力損失老年人進行助聽前后的CAEP測試和普通話句子言語識別率測試，分析CAEP波潛伏期、幅值與言語識別率的關系，旨在探討CAEP測試用于聽力損失老年人言語識別能力評估的可靠性和有效性，為臨床聽力損失老年人助聽前后的客觀聽覺能力評估提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 研究對象為26例中度及重度感音神經(jīng)性聽力損失老年人，其中男16例，女10例；年齡60～79歲，平均68.92±5.04歲。測試時選擇聽力較好耳為測試耳，測試耳0.5、1、2、4 kHz頻率聽閾41.25～68.75 dB HL，平均56.30±8.74 dB HL，平均耳聾病程4.54±1.14年。所有受試者鼓室導抗圖均為A型，均能聽懂并會說普通話，測試期間無中耳炎、突發(fā)性聾、耳石癥、梅尼埃病等耳科疾病，無言語、認知障礙史，身體條件、精神狀態(tài)良好，可較好地配合完成主客觀測試。

1.2助聽器驗配 為受試者聽力較好耳驗配助聽器，將助聽器連接到編程器，打開助聽器調(diào)試軟件，在調(diào)試軟件中輸入聽力圖，點擊調(diào)試軟件最佳驗配按鈕，助聽器不做微調(diào)。所有受試者驗配同一型號助聽器(助聽器僅用于測試)。

1.3CAEP及言語識別率測試方法 為了阻止非測試耳的參與，將非測試耳用印泥做成的耳模堵住。測試在上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院耳鼻咽喉科隔聲室內(nèi)進行，背景噪聲小于30 dB A。CAEP與言語識別率測試均在聲場下進行，受試者坐在靠椅上，揚聲器在受試者正前方相距1米處，呈0°角，揚聲器中心位置大約與受試者雙耳高度齊平。在受試者驗配助聽器當天、助聽前后均進行CAEP和言語識別率測試。

1.3.1CAEP測試 CAEP測試使用Frye公司的HEARLabTM系統(tǒng)設備進行，打開HEARLab測試軟件，使用ACA(aided cortical assessment)模塊進行測試，首先根據(jù)系統(tǒng)設置完成ACA模塊的聲場校準。刺激聲為/m/、/g/、/t/，持續(xù)時間分別為30、30、20 ms；其中/m/的主要頻率為0.2～0.5 kHz，代表低頻；/g/的主要頻率為0.8～1.6 kHz，代表中頻；/t/的主要頻率2～8 kHz，代表高頻；給聲強度均為65 dB SPL。系統(tǒng)隨機播放三個刺激聲，測試過程中受試者通過觀看無聲影片來保持清醒狀態(tài)。記錄電極Cz置于顱頂正中，參考電極Ref置于非測試耳乳突處，接地電極Gnd置于前額正中，記錄電極和參考電極阻抗均低于5 kΩ；記錄波形的開窗時間為800 ms，包括刺激聲前200 ms、刺激聲后600 ms；偽跡拒絕范圍-150 ～ +150 μV，刺激間隔為1 125 ms，疊加次數(shù)150次。每個刺激聲重復記錄兩次，取兩次測試的平均值。

波形判斷方法：根據(jù)系統(tǒng)軟件自帶統(tǒng)計分析方法所得P值判斷是否引出波形，若P<0.05表示引出波形，P>0.05表示未引出波形。本次測試中，若某個刺激聲測試時受試者狀態(tài)良好，在P<0.001波形明顯引出時，可以手動結束測試。聽力正常青年人典型的P1-N1-P2波由出現(xiàn)在刺激聲后約50 ms左右的較小正波(P1)、約100 ms左右的稍大負波(N1)以及200 ms左右的寬大正波(P2)組成[5]。本研究重點分析研究N1、P2波的潛伏期和幅值，以及N1-P2峰峰波幅。

1.3.2言語識別率測試 言語識別率測試使用實驗室自主制作的普通話言語感知能力測試軟件，采用郗昕等編制的短句材料[6]，打開普通話言語感知能力測試軟件，將輸出聲壓級校準至65 dB SPL，測試方式為開放式，采用的漢語普通話短句材料共12張句表，其中助聽前與助聽后各隨機分配6張句表，每張句表20個句子；采用10、5、0 dB 3種信噪比，使用噪聲為平均語譜噪聲(average speech-spectrum-shaped noise)，每種信噪比條件下隨機測試一張句表，每例受試者每種測試條件下的句表不重復，按隨機順序測得每種條件下的言語識別率。測試時受試者聽到句子馬上進行復述，聽不清楚可以猜，記錄受試者復述正確的關鍵詞。每開始一個不同的信噪比條件下言語測試尤其是信噪比較低時，受試者不能馬上適應噪聲環(huán)境，故每組前5句作為熟悉過程，不列入言語識別率得分計算，僅計算后15句關鍵詞的正確率為言語識別率得分。

1.4統(tǒng)計學方法 使用SPSS Statistics 26統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。使用2個相關樣本非參數(shù)檢驗對佩戴助聽器前后的N1、P2波潛伏期和幅值，N1-P2峰峰波幅、言語識別率數(shù)據(jù)進行差異性檢驗；使用k個相關樣本非參數(shù)檢驗對三種不同刺激聲引發(fā)的N1、P2波潛伏期和幅值，N1-P2峰峰波幅進行差異性檢驗；使用Spearman相關性檢驗分別對佩戴助聽器前后皮層聽覺誘發(fā)電位N1、P2波潛伏期和幅值，N1-P2峰峰波幅與言語識別率之間進行相關性檢驗；P<0.05為差異性或相關性有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1助聽前后P1-N1-P2波的特征值及差異 26例受試者在助聽后CAEP全部引出；助聽前有1例/m/、/g/、/t/三個刺激聲CAEP均未引出，1例/m/刺激聲CAEP未引出，1例/t/刺激聲CAEP未引出。本次測試中共有11例受試者P1波不典型，不典型與典型P1波示例見圖1、2。

26例受試者助聽前后/m/、/g/、/t/刺激聲誘發(fā)的N1、P2波潛伏期和幅值及N1-P2峰峰波幅見表1，可見助聽后N1、P2波潛伏期比助聽前均變短，幅值均變大；非參數(shù)檢驗結果顯示/m/刺激聲下N1波潛伏期和幅值、P2波幅值，/g/刺激聲下N1波潛伏期、P2波幅值，/t/刺激聲下N1波潛伏期和幅值在助聽前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；助聽后在/m/、/g/、/t/刺激聲下CAEP波N1-P2峰峰波幅助聽后較前均增大，差異均顯著統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 26例受試者助聽前后/m/、/g/、/t/刺激聲下CAEP的N1、P2波潛伏期、幅值及N1-P2峰峰波幅

對/m/、/g/、/t/刺激聲誘發(fā)的N1、P2波潛伏期、幅值以及N1-P2峰峰波幅之間的差異進行檢驗，結果如表2所示,助聽前N1波潛伏期和幅值、P2波潛伏期，助聽后N1、P2波潛伏期和幅值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，助聽前后N1-P2峰峰波幅在/m/、/g/、/t/之間的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。助聽前后/m/刺激聲的N1、P2波潛伏期都分別比/g/、/t/刺激聲的長，助聽前后三個刺激聲中/t/刺激聲的N1、P2波幅值和N1-P2峰峰波幅最小。

表2 助聽前后/m/、/g/、/t/刺激聲誘發(fā)的N1、P2波潛伏期、幅值及N1-P2峰峰波幅差異比較P值

2.2助聽前后言語識別率比較 26例受試者在10、5、0 dB三種信噪比條件下的言語識別率見表3，助聽前后言語識別率隨著信噪比的降低均降低，助聽后言語識別率較助聽前高，非參數(shù)檢驗結果顯示三種信噪比條件下助聽前后言語識別率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 三種信噪比下助聽前后言語識別率

2.3N1、P2波的特征值與言語識別率的相關性 分別對助聽前后的N1、P2波潛伏期、幅值及N1-P2峰峰波幅與言語識別率進行相關性分析，結果顯示助聽前/m/刺激聲下N1波潛伏期與10、5 dB信噪比條件下言語識別率呈負相關(P<0.05);助聽前/g/刺激聲下P2波潛伏期與信噪比10、5、0 dB條件下言語識別率均呈負相關(P<0.05);助聽前/t/刺激聲下P2波幅值與10、5、0 dB信噪比條件下言語識別率呈正相關(P<0.05)，助聽前/t/刺激聲下N1-P2峰峰波幅與10、5 dB信噪比條件下言語識別率呈正相關(P<0.05);助聽后/g/、/t/刺激聲P2波幅與0 dB信噪比條件下言語識別率呈正相關(表4)。

表4 助聽前后CAEP特征值與不同信噪比條件下言語識別率顯著相關的相關系數(shù)及P值

3 討論

3.1CAEP的P1-N1-P2波的發(fā)生源及成人特征值 CAEP的P1波被認為起源于初級聽覺皮層，也可能來自于海馬體、顳平面、外側顳皮層和新皮層等；N1波起源于額中央?yún)^(qū)、顳上葉聽覺皮層及關聯(lián)皮層等多個發(fā)生源；P2波也有多個發(fā)生源在顳橫回的初級與次級聽覺皮層，活動中心在顳橫回附近[7～10]。成人的P1-N1-P2波以N1和P2波為主[7,10]，本研究26例受試者中有11例的CAEP出現(xiàn)不典型P1波，所以本研究對N1、P2波以及N1-P2峰峰波幅的數(shù)據(jù)進行分析研究。本研究CAEP所用刺激聲為/m/、/g/、/t/，分別代表低頻(0.2～0.5 kHz)、中頻(0.8～1.6 kHz)、高頻(2～8 kHz)，從文中結果可以看出，三個刺激聲中/m/的N1、P2波潛伏期都分別比/g/、/t/的長，即低頻刺激聲誘發(fā)的CAEP波形潛伏期更長；三個刺激聲中/t/的N1、P2波幅值和N1-P2峰峰波幅最小，即高頻刺激聲誘發(fā)的CAEP幅值更低，本組研究對象為感音神經(jīng)性聽力損失老年人，每個頻段的聽閾具有差異性，每個頻段的可聽度不同對不同頻段的刺激聲誘發(fā)的波形有一定的影響，但是有文獻指出在高強度聲刺激下250～1 000 Hz的N1波幅比2 000～4 000 Hz大[11]。

3.2助聽前后的N1、P2波及言語識別率的差異 本研究結果顯示，與助聽前相比，助聽后N1、P2波潛伏期變短，幅值增大，N1-P2峰峰波幅增大，且在/m/刺激聲下N1波潛伏期和幅值、P2波幅值，/g/刺激聲下N1波潛伏期、P2波幅值，/t/刺激聲下N1波潛伏期和幅值，以及/m/、/g/、/t/三個刺激聲下的N1-P2峰峰波幅在助聽前后差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究選擇的研究對象為聽力損失老年人，在0.5、1、2、4 kHz四個頻率平均聽閾為41.25～68.75 dB HL，在各個頻段都有不同程度的聽力損失，在未助聽狀態(tài)下65 dB HL刺激信號可聽度未達到飽和，助聽后刺激信號被放大，對于聽力損失老年人來說可聽度提高，因此，助聽后的CAEP波形形態(tài)更加典型，所以助聽后相對于助聽前潛伏期變短幅值增大。

Van Dun等[12]對12例聽力正常和12例聽力損失成年人助聽前后的CAEP研究結果顯示，聽力正常組助聽前后CAEP波形無顯著性差異，聽力損失組助聽后CAEP幅值較助聽前顯著增大(P<0.05)。Billings等[13]對9例聽力正常成年人進行助聽前后的CAEP波形研究同樣發(fā)現(xiàn)，助聽對聽力正常人CAEP波形無顯著影響。Van Dun等[11]指出對于聽力正常者來說聲信號的可聽度已經(jīng)達到飽和，佩戴助聽器后反而會導致聲信號信噪比降低，所以助聽對CAEP波形無顯著影響。Durante等[14]對22例雙側感音神經(jīng)性聽力損失成人助聽前后CAEP波形研究同樣發(fā)現(xiàn)，助聽后CAEP波幅增大、潛伏期變短。本研究采用語譜噪聲下普通話句子測試言語識別率，在10、5、0 dB 三種信噪比條件下的測試結果顯示，隨著信噪比的降低言語識別率降低，助聽后言語識別率提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結合聽力損失老人CAEP研究，提示用CAEP預估聽力損失者助聽后言語識別能力有潛在可能。

3.3CAEP的N1、P2波與言語識別率的相關性 本研究對CAEP的N1、P2波與言語識別率的相關性進行分析，助聽前/m/刺激聲N1波潛伏期與10、5 dB信噪比條件下言語識別率呈負相關(P<0.05)，助聽前/g/刺激聲下P2波潛伏期與10、5、0 dB信噪比條件下言語識別率均呈負相關(P<0.05)，助聽前/t/刺激聲下P2波幅值與10、5、0 dB信噪比條件下言語識別率呈正相關(P<0.05)，助聽前/t/刺激聲下N1-P2峰峰波幅與10、5 dB信噪比條件下言語識別率呈正相關(P<0.05)，在助聽前多個條件下言語識別率越高N1、P2波潛伏期越短、幅值越大，可見CAEP與言語識別率具有顯著相關性。助聽后/g/、/t/刺激聲條件下P2波波幅與信噪比0 dB條件下言語識別率呈正相關(P<0.05)，即助聽后在信噪比為0 dB時言語識別率得分越高，/g/、/t/刺激聲的P2波幅值越大。

Billings等[15]對15例聽力正常老年人與15例聽力損失老年人的CAEP與噪聲下言語識別能力研究，研究者進行了多個刺激聲強度和多個信噪比條件下的CAEP和言語識別率測試，用CAEP測試結果來預測SNR50(言語識別率為50%時的信噪比)，結果發(fā)現(xiàn)在聽力正常老年組的預測值與實際值相差大約2 dB，聽力損失老年組使用特定模型的預測值與實際值相差大約6 dB，而預測值與實際值相差1～2 dB之內(nèi)有效，所以聽力損失老年人用CAEP預測言語感知的有效性需要進行更多的研究。Zhang等[16]對64例2～7歲雙側佩戴助聽器兒童使用傳統(tǒng)放大助聽器和非線性頻率壓縮助聽器后的CAEP與言語理解力進行研究，發(fā)現(xiàn)CAEP可以評估耳聾兒童佩戴助聽器效果。另外，Baydan等[17]研究20例4～8歲中度至重度聽力損失兒童助聽后的CAEP與助聽后行為閾值相關性研究發(fā)現(xiàn)，助聽后55 dB SPL聲強下引出的CAEP與聲場下助聽后行為聽閾有很強的相關性，得出在臨床上可以用CAEP評估聽力損失兒童的助聽效果。郭倩倩等[3]對26例語前聾患兒的CAEP與助聽聽閾研究發(fā)現(xiàn)，CAEP的P1波幅與相應頻段的助聽聽閾呈顯著負相關。Guo等[18]對23例單側人工耳蝸植入幼兒進行CAEP與言語感知相關性研究發(fā)現(xiàn)，CAEP的引出與普通話早期言語感知呈正相關。闞赪等[2]對10例語后聾人工耳蝸植入成人研究發(fā)現(xiàn)CAEP與單音節(jié)詞識別率之間無顯著相關性，可能與術后時間較短有關，因為皮層聽覺誘發(fā)反應的建立和完善至少需要術后半年以上的時間。Kelly等[19]對12例人工耳蝸植入成人使用人工耳蝸一年后研究發(fā)現(xiàn)，P2波潛伏期與言語得分具有相關性，說明CAEP與言語感知具有相關性。

本研究結果初步表明中度至重度聽力損失老年人助聽前后CAEP與言語感知均有相關性，助聽前多個條件下CAEP與言語感知相關性顯著，助聽后/g/、/t/刺激聲下P2波幅值與0 dB信噪比條件下言語識別率呈正相關，可見，可以用CAEP來預測老年人噪聲下的言語感知能力。下一步可以選擇佩戴助聽器較長時間的老年人進行CAEP與言語感知大樣本研究，設置更多的CAEP與言語感知的測試條件，尤其在CAEP的刺激聲類型與言語識別率測試的信噪比方面，進一步驗證本研究的相關性結果，為客觀評估聽力損失老年人助聽器佩戴效果提供更有效的參考。