楊 恒 盧幻真 唐富平 張妹寧

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院1 腫瘤科一病區(qū)，2 射波刀中心，南寧市 530011，電子郵箱：1793118935@qq.com)

2015年中國(guó)惡性腫瘤流行情況分析結(jié)果提示，中國(guó)癌癥負(fù)擔(dān)總體呈持續(xù)上升趨勢(shì)[1]。有研究顯示[2]，診斷初始醫(yī)護(hù)人員告知患者癌癥信息會(huì)使患者產(chǎn)生不同程度的負(fù)性心理，而后續(xù)的疾病發(fā)展及治療過(guò)程會(huì)引起患者生理及心理的多種不良反應(yīng)，加重癌癥癥狀和患者的負(fù)性情緒[3]。敘事能力是以反思和共情為核心，具有傾聽(tīng)、消化、吸收、分析解讀他人的故事和給予回應(yīng)的能力[4]。開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)能夠降低癌癥患者的負(fù)性情緒，也有助于提升患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，同時(shí)能夠提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的共情能力和職業(yè)認(rèn)同感[5]。腫瘤科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)敘事能力，為癌癥患者提供更人性化的醫(yī)療服務(wù)，從心理、生理、社會(huì)方面促進(jìn)癌癥患者的身心恢復(fù)，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量，促使醫(yī)學(xué)人文“落地”。目前，由于現(xiàn)有評(píng)估敘事能力的量表針對(duì)性不足導(dǎo)致鮮有研究報(bào)告醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力。本研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式，了解南寧市6所醫(yī)院腫瘤科醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力的現(xiàn)狀及影響因素，為提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)敘事能力及進(jìn)一步開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 于2020年6～7月對(duì)南寧市6所醫(yī)院腫瘤科的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行抽樣調(diào)查，采用方便抽樣法選取345名醫(yī)護(hù)人員作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：有執(zhí)業(yè)資格證的在職醫(yī)護(hù)人員；在腫瘤科工作年限≥1年；知情同意且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修醫(yī)護(hù)人員；實(shí)習(xí)學(xué)生。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具：(1)醫(yī)學(xué)敘事能力量表(Narrative Competence Scale,NCS)由馬婉貞等[6]于2019年研制，量表共27個(gè)條目，包含關(guān)注傾聽(tīng)、理解回應(yīng)、反思再現(xiàn)3個(gè)維度，用于測(cè)評(píng)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)敘事能力。采用Likert-7級(jí)評(píng)分法，從“完全不符合”到“完全符合”得分為1～7分，條目4、11為反向計(jì)分，全部條目得分相加為總分，量表得分越高醫(yī)學(xué)敘事能力水平越高。量表的Cronbach α系數(shù)為0.95，內(nèi)容效度指數(shù)0.89，重測(cè)信度0.717。(2)人文關(guān)懷能力量表(Caring Ability Inventory，CAI)由Nkongho[7]于1996年研制，許娟[8]對(duì)其進(jìn)行漢化，漢化版量表共37個(gè)條目，包含理解、勇氣、耐心3個(gè)維度。采用Likert-7級(jí)評(píng)分法，從“完全反對(duì)”到“完全贊同”得分為1～7分，其中有13個(gè)反向計(jì)分條目，量表總分37～259分，量表總分越高，人文關(guān)懷能力越高。中文版量表Cronbach α系數(shù)為0.84,內(nèi)容效度指數(shù)0.78。

1.2.2 資料收集方法：采用問(wèn)卷星網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷形式，以統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)說(shuō)明調(diào)查目的、意義及填寫方法。共收集問(wèn)卷345份，剔除無(wú)效問(wèn)卷21份，最終有324份有效問(wèn)卷，回收率為93.91%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示；變量的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)進(jìn)行分析。采用多因素Logistic回歸分析探討影響因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對(duì)象的醫(yī)學(xué)敘事能力與人文關(guān)懷能力得分 腫瘤科醫(yī)護(hù)人員NCS總得分為(148.64±9.38)分，各維度得分由高到低分別是理解回應(yīng)[(72.27±5.33)]分、關(guān)注傾聽(tīng)[(48.36±4.09)分]、反思再現(xiàn)[(28.00±2.54)分]。CAI總得分為(190.36±9.4)分。

2.2 調(diào)查對(duì)象的醫(yī)學(xué)敘事能力與人文關(guān)懷能力的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，腫瘤科醫(yī)護(hù)人員NCS及CAI總得分呈正相關(guān)(r=0.513，P<0.001)。

2.3 調(diào)查對(duì)象的一般資料及不同特征調(diào)查對(duì)象NCS量表總得分的比較 不同年齡、醫(yī)院等級(jí)、工作年限、和對(duì)醫(yī)學(xué)敘事熟悉程度不同的腫瘤科醫(yī)護(hù)人員NCS總分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同特征調(diào)查對(duì)象NCS量表總得分的比較(n=324)

2.4 多元線性回歸分析 以NCS總分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的4個(gè)變量及CAI總得分作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，變量賦值見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，腫瘤科醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院等級(jí)、年齡、工作年限、人文關(guān)懷均為是醫(yī)學(xué)敘事能力的影響因素(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值表

表3 腫瘤科醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力影響因素多元線性回歸分析結(jié)果

3 討 論

3.1 腫瘤科醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力有待提高 目前，國(guó)外鮮有報(bào)告運(yùn)用NCS進(jìn)行醫(yī)學(xué)敘事能力調(diào)查，國(guó)內(nèi)僅有馬婉貞[9]對(duì)607名醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)敘事能力進(jìn)行調(diào)查，尚未有常模建立。本研究將馬婉貞研究的結(jié)果作為常模進(jìn)行比較，顯示腫瘤科醫(yī)護(hù)人員敘事能力處于中等偏下水平，醫(yī)學(xué)敘事能力有待提高。本研究NCS評(píng)分結(jié)果顯示，各維度得分從高到低依次為理解回應(yīng)、關(guān)注傾聽(tīng)、反思再現(xiàn)，其順序與馬婉貞[9]研究結(jié)果一致。反思即醫(yī)護(hù)人員能夠反思自身角色及其能給予患者的幫助，也是敘事能力的核心之一。腫瘤科患者病情較重，護(hù)理工作繁雜瑣碎、任務(wù)繁重，護(hù)士與患者的交流多體現(xiàn)在護(hù)理治療上，缺乏深層次的情感交流[10]。有研究表明[11]臨床護(hù)士對(duì)敘事護(hù)理的相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，未真正認(rèn)識(shí)到開(kāi)展敘事護(hù)理的重要性，知識(shí)和行為有待提高。醫(yī)生和護(hù)理人員更多的是關(guān)注患者治療過(guò)程中身體指標(biāo)的變化，患者的就醫(yī)心理感受常被忽略[12]。醫(yī)護(hù)人員的反思再現(xiàn)能力表現(xiàn)為書寫“平行病歷”“平行護(hù)理記錄”或精細(xì)閱讀，但其在臨床實(shí)踐中多數(shù)未進(jìn)行反思性寫作，缺乏敘事實(shí)踐，故腫瘤科醫(yī)護(hù)人員反思再現(xiàn)能力較差，醫(yī)學(xué)敘事能力有待提高。

敘事能力是以反思和共情為核心，具有傾聽(tīng)、消化、吸收、分析解讀他人的故事和給予回應(yīng)的能力。敘事醫(yī)學(xué)是根據(jù)個(gè)人敘事能力進(jìn)行臨床實(shí)踐的醫(yī)學(xué)，腫瘤科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)，豐富癌癥患者就診過(guò)程中人文關(guān)懷的部分，為其提供充滿尊重、共情和富有情感的醫(yī)療照護(hù)。敘事醫(yī)學(xué)能夠改善癌癥患者負(fù)性情緒，減輕癥狀，有利于為患者提供個(gè)性化和人性化的治療方案和護(hù)理措施，提高癌癥患者治療依從性和生存質(zhì)量[13]。因此，腫瘤科應(yīng)積極開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)和敘事護(hù)理的理論實(shí)踐和敘事技巧的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)水平；醫(yī)生應(yīng)更多關(guān)注患者的情感維度和生物學(xué)維度，積極進(jìn)行反思性寫作，書寫“平行病歷”進(jìn)行總結(jié)與反思，提高敘事能力，給予患者歸屬感和人文關(guān)懷[12]；護(hù)士應(yīng)積極開(kāi)展敘事護(hù)理，書寫“平行護(hù)理病歷”和“平行護(hù)理記錄”，在書寫記錄中感悟癌癥患者的治療經(jīng)歷和關(guān)注自我感知與情感經(jīng)歷，促進(jìn)人文護(hù)理的開(kāi)展[14]。

3.2 腫瘤科醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)敘事能力受多種因素影響

3.2.1 人文關(guān)懷能力：本研究結(jié)果顯示，人文關(guān)懷能力高的腫瘤科醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力也高。Charon[4]提出敘事醫(yī)學(xué)即具備敘事能力的醫(yī)護(hù)人員通過(guò)吸收、理解、回應(yīng)患者的故事和困境來(lái)開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)。敘事護(hù)理[15]即傾聽(tīng)、理解患者的故事，幫助其實(shí)現(xiàn)生活、疾病故事及其意義的重構(gòu)，發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題，從而對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)的護(hù)理實(shí)踐。臨床醫(yī)生在治療患者疾病的同時(shí)，應(yīng)了解患者的心理和社會(huì)需求，給予患者全方位的身心照護(hù)和人文關(guān)懷。敘事醫(yī)學(xué)和敘事護(hù)理本身就是充滿人文關(guān)懷的實(shí)踐活動(dòng)，是人文回歸醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物，是醫(yī)學(xué)人文的補(bǔ)充手段，敘事醫(yī)學(xué)的初衷也是為患者提供充滿人性關(guān)懷的醫(yī)療服務(wù)[16]。因此，醫(yī)學(xué)敘事能力與人文關(guān)懷能力相輔相成，相互促進(jìn)。開(kāi)展人文關(guān)懷課程培訓(xùn)能夠提高臨床護(hù)士和醫(yī)生的人文關(guān)懷能力。

3.2.2 醫(yī)院等級(jí)：研究結(jié)果顯示，三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤科醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)敘事能力高于二級(jí)甲等醫(yī)院。三甲醫(yī)院更加重視醫(yī)療服務(wù)態(tài)度和患者滿意度，重視溝通技巧培訓(xùn)[17]。因此，三甲醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員能夠更充分地關(guān)注并傾聽(tīng)患者主訴，理解回應(yīng)患者的疾病故事，給予其人性化醫(yī)療照護(hù)。為促進(jìn)醫(yī)學(xué)人文發(fā)展，為患者提供充滿人文情懷的就醫(yī)環(huán)境，加強(qiáng)不同等級(jí)醫(yī)院之間合作、交流學(xué)習(xí)是必要的。二級(jí)醫(yī)院應(yīng)重視患者的就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度，積極向上一級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，開(kāi)展醫(yī)學(xué)人文技能培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)敘事能力。

3.2.3 工作年限和年齡：本研究結(jié)果顯示，年齡和工作年限長(zhǎng)的醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力較強(qiáng)?？赡茉蚴?，工作年限短的腫瘤科醫(yī)護(hù)人員在面對(duì)病情復(fù)雜、心理彈性差的腫瘤患者時(shí)，由于其臨床工作相對(duì)不熟練，精力多集中在常規(guī)治療和護(hù)理上，忽略患者的就醫(yī)體驗(yàn)及心理需求，對(duì)敘事護(hù)理等人文關(guān)懷關(guān)注不足[18]。而高年資、年長(zhǎng)的醫(yī)護(hù)人員工作經(jīng)驗(yàn)豐富，有深刻的洞察力，在了解病情的同時(shí)，會(huì)有意識(shí)地關(guān)注患病的個(gè)體，了解患者的心理、社會(huì)和精神需求，更加重視醫(yī)學(xué)人文[11]。對(duì)低年資護(hù)士及年輕護(hù)士進(jìn)行相關(guān)專業(yè)技能培訓(xùn)，提高其專業(yè)技術(shù)水平和處理復(fù)雜病情的能力是必要的，同時(shí)，對(duì)新入職醫(yī)護(hù)人員應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的重要性，鼓勵(lì)其創(chuàng)新敘事醫(yī)學(xué)和敘事護(hù)理的實(shí)踐形式。

4 小 結(jié)

南寧市部分醫(yī)院腫瘤科醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)敘事能力有待提高。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文的真正落地，為患者提供良好的就醫(yī)體驗(yàn)，提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力尤為重要。同時(shí)將敘事醫(yī)學(xué)納入醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)課程中，進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)教育，系統(tǒng)地培養(yǎng)敘事醫(yī)學(xué)和敘事護(hù)理人才也是當(dāng)下值得思考的問(wèn)題。本研究樣本量較小，僅納入南寧市4所三級(jí)甲等醫(yī)院和2所二級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤科醫(yī)護(hù)人員作為調(diào)查對(duì)象，未來(lái)的研究中仍需擴(kuò)大調(diào)查范圍。本調(diào)查中護(hù)士比例較大，醫(yī)護(hù)比例不均衡也是后續(xù)調(diào)查應(yīng)該改進(jìn)的方面。