梁小煙 黃敏瑩 梁大斌 周為文 趙錦明

(1 廣西重大傳染病防控與生物安全應(yīng)急響應(yīng)重點實驗室，南寧市 530028，電子郵箱:1347063401@qq.com；2 廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心，南寧市 530028)

結(jié)核病與營養(yǎng)不良相互影響，結(jié)核病可使?fàn)I養(yǎng)不良進一步惡化，而營養(yǎng)不良可導(dǎo)致機體免疫力降低，從而增加結(jié)核病潛伏感染進展為活動性結(jié)核病的風(fēng)險[1]。年齡、糖尿病、膳食模式等均與結(jié)核病患者營養(yǎng)狀況密切相關(guān)[2-3]。高動物蛋白飲食模式、含維生素D和鈣飲食模式可降低結(jié)核病患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險，而素食膳食模式則會增加其營養(yǎng)不良的發(fā)生概率，不同地區(qū)膳食模式有所差異，可能與家庭經(jīng)濟水平、文化程度、日常飲食習(xí)慣等有關(guān)[3-4]。目前，關(guān)于廣西結(jié)核病患者膳食營養(yǎng)狀況的地區(qū)差異尚未有報道。本研究對廣西壯族自治區(qū)合浦縣(沿海地區(qū))和凌云縣(山區(qū))的肺結(jié)核患者開展膳食營養(yǎng)調(diào)查，以掌握不同地區(qū)肺結(jié)核患者的營養(yǎng)狀況，為進一步對目標(biāo)人群確定營養(yǎng)干預(yù)措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 于2016年5月至2018年12月納入在合浦縣、凌云縣治療并在“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”中登記的18歲及以上活動性肺結(jié)核患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：在當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機構(gòu)登記治療的18歲及以上的活動性肺結(jié)核患者；具備完成所有調(diào)查程序的能力；同意參與調(diào)查并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺外結(jié)核；調(diào)查時年齡不足18歲；孕婦、母乳期婦女；合并其他嚴(yán)重疾病、嚴(yán)重的精神疾病、不簽署知情同意書的患者。本項目已通過廣西倫理審查委員會審查。

1.2 方法

1.2.1 基本資料：采用面對面問卷調(diào)查的方法收集患者基本資料，包括個人基本信息(性別、年齡、職業(yè)等)和結(jié)核病相關(guān)信息(治療分類、病原學(xué)檢查結(jié)果等)。測量其身高、體重，計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。

1.2.2 膳食調(diào)查：參照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(WS/T 426.1-2013)膳食調(diào)查方法第1部分[5]，采用24 h膳食回顧法進行膳食調(diào)查，分別調(diào)查工作日和非工作日的24 h膳食情況，各1 d。

1.2.2 生化指標(biāo)檢測：采集肺結(jié)核患者治療前的空腹靜脈血11 mL，按照《中國成人慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測(2015)實驗室工作手冊》的要求完成血液標(biāo)本的檢測。采用改良氰化高鐵法測定血紅蛋白水平，采用葡萄糖氧化酶法測定血糖，采用高壓液相色譜法測定維生素 A水平，采用串聯(lián)質(zhì)譜法測定維生素D水平，采用雙縮脲法測定血漿總蛋白水平，采用 BCG 法測定白蛋白水平，球蛋白水平由計算得出(球蛋白=總蛋白-白蛋白)。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) (1)貧血。血紅蛋白水平<120 g/L(男性)或<110 g/L(女性)可定義為貧血[6]。(2)低血糖。空腹血糖<3.9 mmol/L[6]。(3)維生素缺乏。維生素A水平<0.20 μg/mL定義為維生素A缺乏[7]；維生素D水平<20 ng/mL定義為維生素D不足或缺乏[8]。(4)血清蛋白水平。血清總蛋白水平<60 g/L為血清總蛋白降低，血清球蛋白水平>30 g/L為血清球蛋白升高，血白蛋白水平<40 g/L為血白蛋白水平降低，白蛋白/球蛋白水平比值<1.5 ∶1為白蛋白/球蛋白比值降低[9]。

1.4 質(zhì)量控制 調(diào)查前對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，由參加培訓(xùn)且考核合格的調(diào)查員到現(xiàn)場(合浦縣及凌云縣人民醫(yī)院和疾病預(yù)防控制中心)進行調(diào)查，項目人員定期到現(xiàn)場對調(diào)查過程進行指導(dǎo)和數(shù)據(jù)核查。制定統(tǒng)一的調(diào)查方法及調(diào)查問卷，收回的所有問卷經(jīng)審核后雙人錄入。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，方差齊時組間比較采用t檢驗，方差不齊時采用近似t(t′)檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本次調(diào)查共納入300例肺結(jié)核患者，合浦縣、凌云縣各150例，年齡18～85(49.8±17.5)歲，男性218例(72.7%)，女性82例(27.3%)。合浦縣男性114例(76.0%)，女性36例(24.0%)；凌云縣男性104例(69.3%)，女性46例(30.7%)。BMI<18.5 kg/m2者87例(29.0%)。

2.2 活動性肺結(jié)核患者各類食物攝入情況 300例患者中，谷薯類、畜禽類和大豆及堅果類的總體攝入水平達到《中國居民膳食指南(2016)》[10]推薦的攝入量，但水產(chǎn)類、蛋類和奶及奶制品類、蔬菜類、水果類的平均攝入量不足。其中合浦縣患者的水產(chǎn)類、蛋類和水果類攝入量高于凌云縣患者，但谷薯類、大豆及堅果類攝入不足，且低于凌云縣患者(均P<0.05)，而凌云縣患者水產(chǎn)類、蛋類和水果類攝入量均不足。見表1。

表1 凌云縣與合浦縣活動性肺結(jié)核患者各類食物平均每日攝入量(x±s，g)

2.3 不同人口學(xué)特征患者食物攝入不足的情況 不在業(yè)人員的蔬菜類、水產(chǎn)類、蛋類的攝入不足比例高于在業(yè)人員，而堅果類攝入不足的患者比例低于在業(yè)人員；漢族患者的谷薯類和大豆及堅果類攝入不足比例高于少數(shù)民族，水產(chǎn)類攝入不足的比例低于少數(shù)民族患者；女性蔬菜類和水產(chǎn)類攝入不足患者的比例高于男性(均P<0.05)。詳見表2。

表2 不同人群分類肺結(jié)核患者食物攝入不足情況的比較[n(%)]

2.4 不同地區(qū)活動性肺結(jié)核患者生化指標(biāo)比較 300例患者中有91例(30.3%)患有貧血，其中65歲及以上患者的貧血比例為47.1%(32/68)，65歲以下患者的貧血比例為25.4%(59/232)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.640，P=0.001)。凌云縣貧血患者比例及男性貧血患者比例均高于合浦縣(均P<0.05)。合浦縣患者低血糖比例和血清總蛋白降低比例均高于凌云縣，而維生素D不足或缺乏的比例低于凌云縣(均P<0.05)，兩個地區(qū)其他生化指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 合浦縣與凌云縣活動性肺結(jié)核患者常見血液指標(biāo)異常的比較[n(%)]

3 討 論

營養(yǎng)狀況與結(jié)核病的發(fā)生、預(yù)后和流行密切相關(guān)，解決營養(yǎng)不良是終結(jié)結(jié)核病流行的重要策略之一[11]?！吨袊用裆攀持改?2016)》[10]指出，居民每天的膳食攝入應(yīng)包括谷薯類、蔬菜水果類、畜禽魚蛋奶類、大豆堅果類等食物，且需達到一定的攝入量。但本研究發(fā)現(xiàn)合浦縣、凌云縣兩地的活動性肺結(jié)核患者的膳食結(jié)構(gòu)欠合理，富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物攝入量不足，兩地患者的奶類，蛋類等平均攝入量較低；水產(chǎn)類、水果類、蔬菜類攝入量均不足，尤其是凌云縣的患者幾乎不攝入水產(chǎn)類、奶及奶制品、水果類，可能是由于患者居住地較偏遠，交通不便利，不便外出購買，也可能是受到調(diào)查時間、飲食習(xí)慣等的影響，此外，還可能與研究樣本量較少有關(guān)。有研究表明，蛋白質(zhì)對組織損傷修復(fù)起重要作用，蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良將對患者在肺結(jié)核早期治療效果產(chǎn)生不良影響[12]；增加蔬菜及水果的攝入量可降低結(jié)核病發(fā)病的風(fēng)險[13]；膳食結(jié)構(gòu)單一及蛋白質(zhì)等攝入量較少均可影響患者的預(yù)后[14]。因此，在對肺結(jié)核患者進行規(guī)范化抗結(jié)核治療的同時，應(yīng)對其進行膳食指導(dǎo)，適當(dāng)補充營養(yǎng)素。

本研究結(jié)果顯示，不在業(yè)的活動性肺結(jié)核患者的蔬菜類、水產(chǎn)類、蛋類等食物的攝入不足比例較高，可能與該人群對營養(yǎng)相關(guān)知識知曉情況較差有關(guān)[15]。有研究表明，不在業(yè)的人員更容易發(fā)生營養(yǎng)缺乏[16]，因此，應(yīng)更加重視不在業(yè)人群的膳食營養(yǎng)評估和指導(dǎo)。漢族患者的谷薯類和大豆及堅果類攝入不足比例較高，而少數(shù)民族患者對水產(chǎn)類攝入不足的比例較高，可能原因是本研究中漢族患者主要居住在合浦縣，而壯族等少數(shù)民族主要居住在凌云縣，兩縣分別處沿海地區(qū)和山區(qū)，因此不同種類食物可獲得性及不同地區(qū)及民族飲食習(xí)慣有所不同。

本研究中低BMI者所占比例(29.0%)與國內(nèi)有關(guān)針對肺結(jié)核患者的調(diào)查結(jié)果相近(30.4%)[17]，高于全國成人低BMI水平(5.8%)[18]。合浦縣及凌云縣兩縣活動性肺結(jié)核患者中有30.3%的患者患有貧血，高于我國18歲及以上居民的貧血患病率8.7%[19]。其中，凌云縣男性患者貧血的比例高于合浦縣男性患者貧血的比例，其原因有待進一步探索。有研究表明，由于結(jié)核病會對紅細胞產(chǎn)生影響，如降低其與鐵結(jié)合的能力，同時還會使機體產(chǎn)生促紅細胞生成素的敏感性降低，結(jié)核病患者發(fā)生營養(yǎng)不良時，貧血的發(fā)病率也隨之升高[20]。因此，在對肺結(jié)核患者進行診斷的同時應(yīng)進行膳食營養(yǎng)狀況評估，尤其應(yīng)關(guān)注低BMI患者的貧血狀況，并有針對性地對患者及其家屬進行指導(dǎo)和干預(yù)。

蛋白水平能有效反映機體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，有56.3%的活動性肺結(jié)核患者的血白蛋白水平降低，58.7%的患者血白蛋白水平以及白蛋白/球蛋白比值降低。有研究表明，營養(yǎng)不良是肺結(jié)核患者血白蛋白水平和白蛋白/球蛋白比值降低的常見原因之一，而接受抗結(jié)核治療的患者白蛋白/球蛋白比值高于不接受抗結(jié)核治療的患者，因白蛋白/球蛋白比值檢測費用低廉，在資源有限的地區(qū)可作為評估肺結(jié)核患者早期治療效果的指標(biāo)[22]。

本研究結(jié)果顯示，合浦縣肺結(jié)核患者低血糖患者的比例(24.0%)高于凌云縣(3.3%)，可能與合浦縣患者谷薯類食物攝入不足有關(guān)。目前有關(guān)高血糖與結(jié)核病關(guān)系的研究報告較多[23]，但血糖偏低對肺結(jié)核的影響如何鮮見研究報告，今后可進一步深入研究。本研究中，有21.3%的活動性肺結(jié)核患者存在維生素D不足或缺乏，而凌云縣活動性肺結(jié)核患者維生素D攝入不足或缺乏的比例高于合浦縣，可能與凌云縣為山區(qū)而日照相對不足有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏導(dǎo)致結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險增大，且影響患者的預(yù)后，因此，建議在必要的情況下可給予結(jié)核病患者補充維生素D[24]。本研究中，10.7%的活動性肺結(jié)核患者存在維生素A缺乏，可能與患者攝入吸收減少有關(guān)[25]。有研究表明，維生素A缺乏可增加肺結(jié)核患者的密切接觸者的發(fā)病風(fēng)險，且呈劑量效應(yīng)關(guān)系[26]，因此，對活動性肺結(jié)核患者的密切接觸者補充維生素A有預(yù)防肺結(jié)核發(fā)病的作用，對減少續(xù)發(fā)病例有積極的意義。

綜上所述，廣西合浦縣和凌云縣活動性肺結(jié)核患者均存在膳食結(jié)構(gòu)不合理現(xiàn)象，不同地區(qū)及人口學(xué)特征患者膳食營養(yǎng)攝入情況不同，需要對活動性結(jié)核病患者及其密切接觸者加強營養(yǎng)評估和指導(dǎo)，提高其對合理膳食結(jié)構(gòu)重要性的認(rèn)識，在診斷早期對患者進行營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)檢測，可對不同地區(qū)、不同職業(yè)、不同健康條件的患者進行針對性地指導(dǎo)。