王星星，王勝群，范洪武，余 靜，于 濤*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科，吉林 長春130033；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 疼痛科，吉林 長春130033)

膝關(guān)節(jié)腫瘤型假體置換術(shù)常用于診斷為膝關(guān)節(jié)腫瘤患者的治療[1]，通過腫瘤病損切除，膝關(guān)節(jié)假體植入來避免截肢，在積極的康復(fù)訓(xùn)練后短期效果理想。但Etienne Caron等[2]對290例行鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行至少5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，37%患者存在并發(fā)癥(感染、松動、假體周圍骨折等)，其中19%需要重新手術(shù)，術(shù)后長期效果有待進(jìn)一步觀察。全股骨置換術(shù)(Total femoral replacement，TFR)[3]是用人工假體來置換患者整個股骨及髖膝關(guān)節(jié)從而恢復(fù)患肢功能的一種術(shù)式，臨床最常用于股骨巨大腫瘤患者行腫瘤切除術(shù)后的保肢手術(shù)。若診斷有嚴(yán)重骨缺損，股骨對髓內(nèi)假體部分幾乎沒有支撐作用，即用常規(guī)方法難以重建的髖膝關(guān)節(jié)翻修病例，行全股骨置換術(shù)也是一項可取的選擇[4-5]。而腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體翻修行TFR在國內(nèi)鮮有報導(dǎo)，本例個案報告為吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院收治的1例右側(cè)股骨遠(yuǎn)端血管肉瘤切除、腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后10年，假體松動3年行膝關(guān)節(jié)假體翻修、全股骨置換術(shù)的病例，旨在為臨床此類患者的診治提供參考。

1 臨床資料

病史 患者，男，48歲，2021年2月23日因“右下肢漸進(jìn)短縮3年，活動后右髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限3天”入院。該患者10年前于我院診斷為右股骨遠(yuǎn)端血管肉瘤，行瘤段切除術(shù)、右膝關(guān)節(jié)腫瘤型假體置換術(shù)，出院后恢復(fù)良好。3年前患者勞累后自覺右大腿不適，無特別腫脹及疼痛。之后患者右下肢不適癥狀持續(xù)，自覺患肢漸進(jìn)短縮。3天前患者蹲起后出現(xiàn)右側(cè)髖關(guān)節(jié)劇烈疼痛，當(dāng)即不能活動右側(cè)髖關(guān)節(jié)，右側(cè)臀部出現(xiàn)5 cm×6 cm范圍深部包塊，質(zhì)硬，壓痛明顯。視診：右下肢肌肉萎縮，呈短縮畸形，測量長度比左下肢短縮約13 cm，右大腿下1/3處至脛骨結(jié)節(jié)處可見25 cm長手術(shù)瘢痕，右側(cè)臀部可見5 cm×6 cm包塊，局部皮膚稍隆起，無紅腫。觸診：右側(cè)臀部5 cm×6 cm范圍包塊，質(zhì)硬，壓痛及叩擊痛明顯，無活動及搏動感。動量診：右髖關(guān)節(jié)外展0-30°，屈伸0-90°，肌力Ⅳ級，余查體未見明顯異常。入院下肢全長X線及三維CT提示：右股骨髓內(nèi)假體穿破大粗隆頂部，剩余大部分股骨密度下降，骨小梁稀疏，骨溶解嚴(yán)重?；颊邅碓簳r：炎癥指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、胸部CT、雙下肢血管彩超、凝血常規(guī)等其它結(jié)果無明顯異常。

術(shù)前診治 下肢全長X線及三維CT(圖1)提示：右股骨中下段骨質(zhì)密度下降明顯，骨溶解嚴(yán)重，殘留骨量少。經(jīng)會診后認(rèn)為，結(jié)合相關(guān)影像學(xué)及實驗室檢查提示：膝關(guān)節(jié)原發(fā)腫瘤無明顯復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移跡象，右臀部包塊考慮髓內(nèi)假體頂破大粗隆頂點所形成，而患者股骨殘留骨量少，骨溶解范圍較大。楊青等[6]研究表明此類保留股骨的翻修手術(shù)可能涉及髓內(nèi)打壓植骨來取得假體裝置的穩(wěn)定性，且手術(shù)難度大、費用高、預(yù)期效果不可控，遂決定行右膝關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)郊袤w翻修術(shù)、右側(cè)全股骨置換術(shù)?？紤]到下肢短縮時間長，髖關(guān)節(jié)軟組織攣縮嚴(yán)重，予以右側(cè)跟骨牽引1周后行手術(shù)治療。

術(shù)后 術(shù)后第1天雙下肢全長X線(圖1)提示：人工髖關(guān)節(jié)、股骨、膝關(guān)節(jié)假體位置安放滿意，下肢力線良好。術(shù)后積極予以對癥支持治療，鼓勵患者在病床上練習(xí)直腿抬高、踝泵訓(xùn)練。3周后指導(dǎo)患者逐漸下地行走，扶雙拐使患肢部分負(fù)重。術(shù)后2個月復(fù)查X線(圖2)見患者髖、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，右下肢無腫脹及疼痛，關(guān)節(jié)活動功能較前顯著改善。病理回報：鏡下見增生、玻變的纖維，廣泛巨細(xì)胞、散在淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，灶狀壞死及死骨形成，未見腫瘤細(xì)胞，符合慢性炎性改變。

圖1 本例患者，男，38歲 1a術(shù)前雙下肢全長X線；右下肢短縮約13 cm,股骨假體髓內(nèi)裝置松動，從大粗隆頂點穿出。1b,1c,1d,1e雙下肢三維CT;殘留股骨中下段骨密度減低，骨溶解范圍大，膝關(guān)節(jié)處假體磨損嚴(yán)重。

圖2 本例患者，男，38歲 2a術(shù)后第1天雙下肢全長X線提示：右下肢比左下肢短縮8 cm,假體位置安放良好，下肢力線比較滿意。2b術(shù)后2月復(fù)查X線提示：下肢力線良好，人工假體穩(wěn)定。2c,2d術(shù)中病理提示：鏡下見增生、玻變的纖維，廣泛巨細(xì)胞、散在淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，灶狀壞死及死骨形成，符合慢性炎癥改變。未見腫瘤細(xì)胞。

2 討論

植入腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體是治療膝關(guān)節(jié)腫瘤的常用手段[7]，對病人而言是保留患肢、改善愈后的有效方案。Abdulkarim等[8]在一項納入21篇文獻(xiàn)的薈萃分析中指出：膝關(guān)節(jié)腫瘤型假體近期(1-5年)存活率為77%，中期(6-10年)生存率分別為69%，而感染是術(shù)后假體失敗最常見的原因，其它原因包括慢性無菌性松動、脫位、腫瘤復(fù)發(fā)和假體周圍骨折等。Bormann T等[9]指出骨溶解與聚乙烯顆粒反應(yīng)和骨水泥-金屬處持續(xù)磨損密切相關(guān)。本例患者膝關(guān)節(jié)腫瘤型假體置換術(shù)后10年，假體功能障礙3年，完善術(shù)前相關(guān)檢查診斷為假體周圍嚴(yán)重骨溶解而非腫瘤復(fù)發(fā)或感染導(dǎo)致假體松動。Henderson Eric R等[10]在一項納入166名行TFR患者的回顧性隊列研究中指出：TFR失敗率27%，術(shù)后感染或腫瘤復(fù)發(fā)等非機(jī)械性因素是TFR后再次手術(shù)的主要原因。雖然TFR在68%的患者中實現(xiàn)了保留患肢，雙動頭和約束髖臼襯墊能夠預(yù)防脫位，且短期取得良好的臨床效果，但術(shù)后深部感染等并發(fā)癥和再次手術(shù)的風(fēng)險仍然較高[11-12]。