趙 恒，孫 強，濮義福，朱興旺，顏 磊

(1.山東大學附屬生殖醫(yī)院生殖，濟南 250021；2.棗莊市立醫(yī)院婦科，棗莊 277100)

不孕癥的重要治療方法是體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET)，其成功率不但與胚胎質(zhì)量有關(guān)，也與子宮內(nèi)膜的厚度有關(guān)[1]。子宮內(nèi)膜厚度是確保胚胎移植成功的關(guān)鍵。有研究顯示，胚胎移植時要求HCG日最低子宮內(nèi)膜厚度為7mm[2-3]。大量研究表明，子宮內(nèi)膜厚度是影響妊娠結(jié)局的獨立因素，且薄型子宮內(nèi)膜是妊娠結(jié)局的不良預(yù)后因素[4-5]。

子宮內(nèi)膜薄的傳統(tǒng)療法有很多，包括增加雌激素劑量、使用低劑量阿司匹林、維生素E、西地那非、神經(jīng)肌肉電刺激等[6]。一些新型療法包括宮腔灌注粒細胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor,G-CSF)、粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(granulocyte macrophage colony-stimulating factor,GM-CSF)、干細胞治療等[7-8]。但仍有部分頑固性內(nèi)膜菲薄患者的子宮內(nèi)膜對以上治療無反應(yīng)，難以達到種植需要的厚度。近些年關(guān)于富血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)宮腔灌注治療薄型子宮內(nèi)膜的研究增加。來源自體血液中的全血，經(jīng)離心后去除紅細胞，提取PRP蛋白濃縮物的血漿，具有抗發(fā)炎和促再生的作用[9]。本研究通過檢索PRP治療薄型子宮內(nèi)膜的國內(nèi)外文獻，探討了PRP對于促進不孕女性薄型子宮內(nèi)膜增厚、改善IVF臨床妊娠結(jié)局的作用。

1 材料與方法

1.1 檢索策略 嚴格遵循系統(tǒng)化的首選報告題目和meta分析的核對表協(xié)議，研究人員對4種數(shù)據(jù)庫(Pubmed、web of science、知網(wǎng)和萬方)進行了文獻檢索。英文檢索詞:“Endometrium”[Mesh]OR Endometria AND “Platelet Rich Plasma”[Mesh]OR Plasma，Platelet-rich；中文關(guān)鍵詞：富血小板血漿、薄型子宮內(nèi)膜。檢索2020年12月以前發(fā)表的關(guān)于PRP治療薄型子宮內(nèi)膜的所有文獻。

1.2 文獻篩選 閱讀標題和摘要,挑選出來符合題目要求的文獻。全文閱讀，排除非臨床試驗、非對照試驗及個案報告。如對于文獻的篩選有分歧，參與人員進行討論直到達成共識。

1.3 文獻納入與排除標準 納入標準:(1)前瞻性或回顧性研究；(2)HCG日子宮內(nèi)膜厚度≤7mm(在子宮縱軸線最厚部分測量，子宮內(nèi)膜厚度≤7mm時由同一位醫(yī)師反復(fù)測量2次)；(3)干預(yù):在胚胎移植周期第7～13天，宮腔灌注PRP；(4)主要結(jié)果:子宮內(nèi)膜厚度(定義為子宮縱軸線最厚部分)；(5)次要結(jié)果:臨床妊娠率(臨床妊娠定義為移植5周后超聲檢查發(fā)現(xiàn)有心跳的妊娠囊)。排除標準:(1)患有盆腔癌、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、子宮肌瘤、血液學、免疫學、激素紊亂和染色體異常的女性；(2)個案報告及檢討。研究者提取數(shù)據(jù)，準確記錄作者、出版年份、參與者數(shù)量、平均年齡和初始子宮內(nèi)膜厚度，治療后子宮內(nèi)膜厚度、臨床妊娠率。

1.4 質(zhì)量評價 采用Newcastle-Ottawa質(zhì)量評價納入的隊列研究，采用Cochrane手冊5.0風險偏倚評價納入的RCT研究，文獻中存在爭議的地方，經(jīng)組內(nèi)商討后決定。

1.5 統(tǒng)計學分析 使用RevMan 5.3進行分析，制作連續(xù)型變量子宮內(nèi)膜厚度和二分類變量臨床妊娠率的森林圖，相對危險程度(relative risk,RR)及均數(shù)差(mean difference,MD)用于評估連續(xù)型數(shù)據(jù)。通過森林圖及P值、I2進行異質(zhì)性測量。固定效應(yīng)模型用于(I2<50%)，I2>50%使用隨機效應(yīng)模型。并進一步行敏感性分析以分析異質(zhì)性的來源。

2 結(jié) 果

2.1 文獻納入和基本特征 初檢文獻68篇(Pubmed 25篇,web of science 38篇,知網(wǎng)2篇,萬方3篇)，重復(fù)文獻29篇，14篇不符合題目要求，其余25篇通過閱讀全文，進行資格標準評估后，排除19篇(2篇雌鼠試驗、2篇個案報道、10篇研究數(shù)據(jù)不全、5篇其他原因排除)，最終納入6篇文獻，共416例患者。其中包括RCT 2篇，隊列研究3篇，臨床觀察性研究1篇。6篇文獻的基本特征，見表1。

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價 納入文獻的質(zhì)量風險評價見表2。

表1 納入研究的特征

表2 納入隊列研究的質(zhì)量評價表

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1 子宮內(nèi)膜厚度 6項研究確定了子宮內(nèi)膜的厚度[10-13,14-15]，隨機效應(yīng)模型顯示干預(yù)后的子宮內(nèi)膜厚度PRP組明顯高于對照組(MD=1.32,95%CI為0.84～1.79，P<0.00001)(圖1)。

2.3.2 臨床妊娠率 Shahrzad等[13]文獻為自身對照且樣本量少，故僅對其余5篇[10-12,14-15]進行研究。固定效應(yīng)模型中，PRP組的臨床妊娠率較高于對照組(RR=1.84，95%CI為1.35～2.53，P=0.0001)(圖1)。

2.4 敏感性分析 子宮內(nèi)膜厚度的研究結(jié)果具有明顯的異質(zhì)性(P<0.00001，I2=97%)。Shahrzad等研究中樣本量為10，且子宮內(nèi)膜厚度為PRP治療前后的自身對照，可能為異質(zhì)性來源。去除此文獻后，行敏感性分析，差異仍有統(tǒng)計學意義(MD=1.07,95%CI為0.86～1.28,P<0.00001)(圖2)。

圖1 PRP組與對照組的宮內(nèi)膜厚度、臨床妊娠率比較

圖2 行敏感性分析的PRP組與對照組子宮內(nèi)膜厚度的比較

3 討 論

薄型子宮內(nèi)膜對輔助生殖技術(shù)至今是一個難題。通常輔助生殖中子宮內(nèi)膜厚度<7mm或<8mm則定義為薄型子宮內(nèi)膜[16]。研究證實,輔助生殖周期中，薄型子宮內(nèi)膜的發(fā)生率約2.4%，與較低的移植率和妊娠率有關(guān)[17]。且近期一項回顧性研究表明，IVF或ICSI新鮮周期中子宮內(nèi)膜厚度≤7.5mm的女性發(fā)生小于胎齡兒的風險是子宮內(nèi)膜厚度>12mm女性的2倍[18]。

PRP富含血小板源生長因子(platelet-derived growth factor，PDGF)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、轉(zhuǎn)化生長因子(transforming growth factor，TGF)、表皮生長因子(epidermal growth factor，EGF)、胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor，IGF)、成纖維細胞生長因子(fibroblast growth factor,FGF)等[19-20]，可調(diào)節(jié)細胞間的遷移、擴散、分化及促進細胞外基質(zhì)的積累[21-22]。PRP在眼科、整形外科、骨科等應(yīng)用廣泛，其能刺激脂肪、皮膚和黏膜這樣的軟組織以及肌腱、骨骼等硬組織的再生[19,23]。2015年，常亞杰第一次報告了宮腔灌注富血小板血漿對薄型子宮內(nèi)膜的療效，研究表明患有薄型子宮內(nèi)膜的女性經(jīng)PRP灌注后子宮內(nèi)膜增厚且妊娠[19]。此后陸續(xù)有文獻報道。2018年Maryam等在PRP對子宮內(nèi)膜增厚及臨床妊娠率影響的RCT研究中，發(fā)現(xiàn)PRP對于促進子宮內(nèi)膜增厚及臨床妊娠率有一定的影響[12]。2019年7月在加拿大生育與男科學會發(fā)布的臨床指南中，將PRP列入輔助生殖薄型子宮內(nèi)膜的管理[24]。2020年發(fā)表的關(guān)于PRP治療薄型子宮內(nèi)膜的protocol中，評估了PRP治療薄型子宮內(nèi)膜的有效性和安全性，為薄型子宮內(nèi)膜的臨床治療提供了醫(yī)學依據(jù)[25]。2020年Maleki-Hajiagha等發(fā)表的進行輔助生殖技術(shù)的女性宮腔灌注PRP的meta分析中，證實PRP宮腔灌注能提高IVF/ICSI凍胚移植周期的臨床妊娠率，表明PRP對于患有薄型子宮內(nèi)膜和反復(fù)種植失敗的女性而言，是一種可選擇的治療方案[26]。

本meta分析結(jié)果顯示，宮腔灌注PRP組與對照組相比，子宮內(nèi)膜厚度、臨床妊娠率明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義，這為宮腔灌注PRP治療薄型子宮內(nèi)膜進一步提供了有效證據(jù)。近些年P(guān)RP才開始用于輔助生殖薄型子宮內(nèi)膜的治療，因此本文納入文獻相對較少。

本研究局限性：納入文獻較少，僅有2篇RCT；在子宮內(nèi)膜厚度對比的研究中，其結(jié)果存在一定的異質(zhì)性。納入文獻對于PRP治療薄型子宮內(nèi)膜的灌注尚無統(tǒng)一標準，PRP灌注劑量在0.5～1mL之間,灌注時間在胚胎移植周期第7～13天之間，PRP的用藥劑量及時機均略有差別，這可能與PRP的制備及凍融胚胎移植周期方案的不同而有關(guān)。由于PRP治療薄型子宮內(nèi)膜的研究對其沒有說明，未能做進一步分析。研究結(jié)局內(nèi)容較少，結(jié)局指標為子宮內(nèi)膜厚度及臨床妊娠率，而周期取消率等由于數(shù)據(jù)有限未能做進一步分析。

綜上所述，PRP宮腔灌注對促進不孕女性薄型子宮內(nèi)膜增厚以及改善IVF助孕臨床妊娠結(jié)局有明顯的效果。