殷溫玲, 鄔 烈，季 駿

0 引 言

牙隱裂是臨床工作中較為常見的疾病，是繼牙周病、齲病以外的引發(fā)成年人牙缺失的三大主要病因之一[1]；并且隨著牙體保存和牙周治療技術(shù)的日益完善，牙周病及齲病所致的失牙數(shù)量日益降低，牙隱裂發(fā)生率日顯突出[2]。

牙隱裂通常又稱隱裂牙綜合征(Cracked tooth syndrome，CTS)。CTS一詞最早由Cameron[3]在 1964 年提出，由于CTS初始癥狀不明顯，患者主訴模糊等原因，臨床上隱裂牙難以得到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和早期治療[4]。 待到CTS癥狀明顯時(shí),患牙可能已經(jīng)發(fā)生不可逆牙髓炎或根尖周炎而須要進(jìn)行根管治療(root canal therapy，RCT)，甚至發(fā)生牙折而需要拔除[5]。

隱裂牙根管治療術(shù)后常規(guī)需要樹脂核+全冠進(jìn)行保存修復(fù)。Super-Bond C&B是基于甲基丙烯酸甲酯的自凝樹脂粘結(jié)劑，被廣泛應(yīng)用于齒科的多個(gè)領(lǐng)域。它對(duì)于牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)都具有較高的粘結(jié)強(qiáng)度。近年來臨床嘗試運(yùn)用Super-Bond C&B 先行髓腔內(nèi)粘結(jié)后再行保存修復(fù)，取得較好效果；并為此進(jìn)行了臨床對(duì)比研究，旨在客觀評(píng)估Super-Bond C&B行髓腔內(nèi)粘結(jié)的療效，為隱裂牙根管治療后保存修復(fù)提供有參考意義的治療方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科2018年5月至2019年10月期間確診的CTS患者110例共110顆下頜第一磨牙。所有患者均經(jīng)完善根管治療后以隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(n=55)和對(duì)照組(n=55)。試驗(yàn)組患者髓腔內(nèi)以Super-Bond C&B+核樹脂充填；對(duì)照組患者采用通用自酸蝕粘結(jié)劑+核樹脂充填。納入標(biāo)準(zhǔn)：牙冠基本完整；臨床牙冠與解剖牙冠基本一致；臨床檢查明確有隱裂紋；伴較嚴(yán)重咬合痛；有冷熱刺激痛及自發(fā)痛史；診斷為不可逆牙髓炎或牙髓壞死。排除標(biāo)準(zhǔn)：隱裂牙伴短暫冷刺激痛且無自發(fā)痛史；影像學(xué)無病變；隱裂牙過度磨耗，臨床冠高度<4 mm；隱裂牙伴垂直性根縱折或冠已裂開；有咀嚼硬物習(xí)慣；有夜磨牙和緊咬牙病史。本研究所有患者均簽署知情同意書， 并經(jīng)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2018NL-003)。

1.2治療方法所有醫(yī)療處置均分別由同一位牙體牙髓科醫(yī)師及修復(fù)科醫(yī)師完成。與患者溝通確定治療方案后，先由修復(fù)科醫(yī)師制取初印模。咬合面和軸面均勻磨除1mm，預(yù)備淺凹形肩臺(tái)，制作臨時(shí)樹脂修復(fù)體。 隨后牙體牙髓科醫(yī)師進(jìn)行患牙根管治療，裂鉆開髓，ProTaper鎳鈦系統(tǒng)(Dentsply Maillerfer，瑞士)根管預(yù)備 ，質(zhì)量分?jǐn)?shù)1% 次氯酸鈉沖洗，根管內(nèi)干燥，注射氫氧化鈣暫封1周，臨時(shí)冠保護(hù)。1周后復(fù)診，去除暫封，ProTaper鎳鈦系統(tǒng)(Dentsply Maillerfer，瑞士)疏通根管，質(zhì)量分?jǐn)?shù)1% 次氯酸鈉根管內(nèi)沖洗干燥后，AH-PLUS根管糊劑+大錐度牙膠尖熱垂直加壓法行根管充填，術(shù)后X片示根充密合到位。試驗(yàn)組患者顯微鏡下髓腔內(nèi)隱裂紋表面用小球鉆磨除繼發(fā)齲，氣槍沖洗干燥后35%的磷酸酸蝕15 s氣水沖洗60 s后干燥, Super-Bond C & B超級(jí)粘結(jié)劑(Sun-medical，日本)按照使用要求粉、單體及催化劑混合后用小毛刷以堆積法涂布于隱裂處及髓室內(nèi)壁進(jìn)行內(nèi)粘結(jié)固化，自凝10 min，髓腔內(nèi)注射雙固化核樹脂Luxa Core Z(DMG，德國)充填，光照20 s固化。對(duì)照組，髓腔內(nèi)氣槍沖洗干燥，涂布3M Single bond Universal第8代通用自酸蝕粘結(jié)劑(3M，美國),光照10s，3M Z350XT流體樹脂(3M，美國)封閉根管口，光照20 s固化，髓腔內(nèi)注射雙固化核樹脂Luxa Core Z(DMG，德國)充填，光照20s固化。再由修復(fù)科醫(yī)師使用DMG聚醚橡膠(DMG，德國)兩步法取印模、澆注石膏模型(Herarus Kulzer，德國)交技術(shù)室制作鑄瓷全冠，臨時(shí)冠保護(hù)。鑄造玻璃陶瓷冠采用IPS e. max失蠟熱壓技術(shù)制作，完成后的全瓷冠在基牙上用義獲嘉陶瓷粘結(jié)樹脂Variolink N(Ivoclar-Vivadent, 列支敦士登)粘結(jié)。

1.3臨床效果評(píng)估分別于根管治療術(shù)前和全冠修復(fù)后1周，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者的疼痛癥狀給予VAS疼痛評(píng)分。分別于1、3、6、12、18、24個(gè)月隨訪排查患牙冠修復(fù)后的正中、側(cè)方及前伸咬合干擾。常規(guī)檢查患牙的牙周探診深度，是否有咬合痛、叩痛以及拍攝X線根尖片，記錄2組患牙的保存情況。若隨訪的隱裂牙仍在口內(nèi)，可正常行使咬合功能，無明顯不適癥狀，牙周探診深度無明顯變化，X線根尖片顯示根周膜及根周牙槽骨無明顯病理性改變，記為保存成功。若出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間無法有效緩解的咬合痛，無法正常行使咬合功能，或伴有牙周膿腫，延伸至根面的非菌斑因素的孤立深牙周袋，X線根尖片顯示牙周、根周膜及根周牙槽骨有病理性改變，結(jié)合CT診斷，則認(rèn)為已有牙縱折或垂直性根折發(fā)生，需要拔除患牙或復(fù)診時(shí)隱裂牙已拔除，記為保存失敗。

2 結(jié) 果

2.1 短期效果評(píng)估試驗(yàn)組和對(duì)照組患者治療前的VAS疼痛評(píng)分分別為(6.85±1.48)分和(7.05±1.28)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.45)；而治療后1周，2組患者VAS疼痛評(píng)分分別為(1.67±0.72)分、(3.13±0.72)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

2.2長(zhǎng)期效果評(píng)估試驗(yàn)組患者隱裂牙兩年保存成功率(54/55，98.2%)高于對(duì)照組(47/55，85.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)。對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組患牙兩年隨訪結(jié)果顯示試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046)。見圖1。

圖 1 兩組牙隱裂患者隨訪兩年患牙生存分析曲線

3 討 論

隱裂牙常發(fā)生于下頜磨牙，其次為上頜前磨牙以及上頜第一磨牙。咀嚼過程的牙尖窩關(guān)系的鍥入效應(yīng)被認(rèn)為是造成牙隱裂的主要因素。牙隱裂常表現(xiàn)為牙齒近遠(yuǎn)中方向不完全性折裂，并延伸至一或兩個(gè)邊緣嵴，并隨著時(shí)間推移會(huì)由表及里的不斷加深[6]。臨床常見的隱裂牙，多數(shù)癥狀遷延已久,裂紋已至齦下，累及牙髓，需行根管治療術(shù)[7]。Alley 等[8]報(bào)道?？漆t(yī)師的牙體根管治療術(shù)后五年保存成功率是98.1%。 Kang等[9]報(bào)道隱裂牙根管治療后兩年保存成功率為90%；而Tan等[10]報(bào)道隱裂牙根管治療后兩年保存成功率是85.5%。 隱裂牙的治療通常被認(rèn)為愈后有較大的不確定性，會(huì)受制于隱裂的位置和深度以及治療介入的時(shí)間點(diǎn)等一系列的因素[11]。因此，本研究中對(duì)照組患者隱裂牙根管治療后兩年保存成功率85.5%具有合理性。

隱裂牙的治療目前尚無統(tǒng)一原則；甚至在?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生之間，對(duì)于隱裂牙的治療計(jì)劃和方法上也存在差異[12]。 隱裂牙治療的主要目的是要保持受影響的牙體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，從而提高其生存率[13]。Gutherie等[14]觀察到后牙的隱裂紋通常會(huì)從咬合面延申至牙冠的頸1/3，主張全冠是治療CTS最合適的修復(fù)方式。而對(duì)于已行根管治療后的隱裂牙，全冠是完全必要的。本研究全冠修復(fù)的材料采用IPS e. max熱壓鑄造二硅酸鋰玻璃陶瓷，彎曲強(qiáng)度400MPa，斷裂韌性2.1MPa，牙體磨除量?jī)H1mm，對(duì)于隱裂牙的牙體組織的保存具有優(yōu)勢(shì)。

對(duì)照組采用3M Single bond Universal是通用型樹脂粘結(jié)劑，其與牙本質(zhì)的最大粘結(jié)強(qiáng)度可達(dá)(75.18±12.83)MPa[15]。試驗(yàn)組所使用Super-Bond C & B主要成分為含單體 4- 甲基丙烯酸氧乙基偏苯三酸酐酯(4- META)、甲基丙稀酸甲酯(MMA)、聚甲基丙稀酸甲酯(PMMA)的不含填料的純樹脂型粘結(jié)劑，聚合后可形成線形 MMA聚合體粘結(jié)層，收縮力和張力明顯降低，耐沖擊力極強(qiáng)，抗壓能力和延展性突出，同時(shí)，4-META有較高的親和性，可促進(jìn)單體滲入牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)，進(jìn)而形成樹脂滲透層，進(jìn)而有較高的粘結(jié)強(qiáng)度。在與牙本質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度的實(shí)驗(yàn)證實(shí)，當(dāng)拉伸強(qiáng)度達(dá)極限時(shí)，斷裂面基本發(fā)生于Super-Bond C & B樹脂粘結(jié)劑內(nèi)聚合界面而非牙本質(zhì)與粘結(jié)劑的界面提示Super-Bond C & B與牙本質(zhì)有非常好的粘結(jié)效果。并且在不同牙本質(zhì)深度，Super-Bond C & B都能與之形成很好的粘結(jié)強(qiáng)度[16]。對(duì)于隱裂牙而言，當(dāng)隱裂局限于牙冠部分的CTS的治療保存成功率較高，而隱裂延申至根部的保存失敗率較高[17]?？疾毂敬窝芯康臄?shù)據(jù)，短期效果評(píng)估，治療結(jié)束后試驗(yàn)組的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說明采用Super-Bond C & B髓腔內(nèi)粘結(jié)對(duì)于隱裂牙保存修復(fù)是迅速有效的。兩年的患牙保存成功率試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，我們認(rèn)為Super-Bond C & B的應(yīng)用對(duì)于阻止隱裂的進(jìn)一步發(fā)展起到有效的作用，兩年隨訪結(jié)果的Kaplan-Meier生存分析也很好說明了這一觀點(diǎn)。采用Super-Bond C & B在髓室內(nèi)壁及隱裂處的粘結(jié)封閉處理，在髓室的內(nèi)部裂紋處形成內(nèi)粘接，借助其與牙本質(zhì)良好的粘結(jié)形成理想的封閉和固定，目的在于阻止隱裂的進(jìn)一步向根部的發(fā)展。而其低細(xì)胞毒性，邊緣微滲漏小，高穩(wěn)定低降解，不易溶于唾液較好的生物相容性等特性，使其即使在深度斷裂面很難完全干燥的情況下，也能有良好的粘結(jié)封閉性能[18]。而Super-Bond C & B極高的抗斷裂能力也能很好地降低垂直性根折的發(fā)生概率[19]。這些對(duì)于提高CTS的治療成功率都起到關(guān)鍵作用。

本項(xiàng)研究采用Super-Bond C & B內(nèi)粘結(jié)應(yīng)用于隱裂牙的治療，兩年期的臨床效果良好，為隱裂牙的保存和預(yù)后提供了可供參考的選擇。不過，雖然實(shí)驗(yàn)對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)作了一定的限制。但是由于樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，患牙的牙周探診深度這一因素也未作深入研究，考察的結(jié)果可能具有一定程度的偶然性因素。 尤其近年來，牙周探診的深度與隱裂牙治療及預(yù)后的關(guān)系多有報(bào)道，如Kang等[9]及Lee[20]等均認(rèn)為過大的牙周探診深度(>6mm)會(huì)導(dǎo)致隱裂牙根管治療以及預(yù)后不佳的概率大幅增加。后續(xù)的研究需要擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，并加入牙位、牙周探診深度等的考量，對(duì)Super-Bond C & B的應(yīng)用作進(jìn)一步的研究。