蔣 涵

運動員在肩部損傷術(shù)后重返賽場的研究進展

蔣 涵1,2

1.曲阜遠東職業(yè)技術(shù)學(xué)院，山東 曲阜，273155；2.曲阜師范大學(xué)體育科學(xué)學(xué)院，山東 曲阜，273100。

通過對優(yōu)秀運動員肩關(guān)節(jié)損傷術(shù)后康復(fù)案例進行分析，探索優(yōu)秀運動員從手術(shù)后到重返訓(xùn)練場間的身體運動功能康復(fù)訓(xùn)練安排及評價指標。檢索PubMed、CNKI和萬方等數(shù)據(jù)庫關(guān)于肩部損傷術(shù)后康復(fù)相關(guān)方面的研究，檢索時限為2009年至2019年近10年相關(guān)文獻，嚴格按照入選標準進行逐篇篩選，參照影響因子較高的研究文獻等進行統(tǒng)計分析。借鑒重返賽場訓(xùn)練的方法手段，從康復(fù)醫(yī)學(xué)、體能訓(xùn)練和運動表現(xiàn)等多個角度研究有針對性的康復(fù)訓(xùn)練方法。本文介紹了肩關(guān)節(jié)損傷術(shù)后的具體康復(fù)概念和恢復(fù)運動策略，以及功能康復(fù)的基本原理，動力學(xué)鏈和康復(fù)的不同階段。肩關(guān)節(jié)盂肱運動的運動學(xué)改變導(dǎo)致肩部損傷發(fā)生率增加，訓(xùn)練方案糾正了頭頂運動員肩胛盂內(nèi)旋轉(zhuǎn)不足的問題，后囊拉伸和前囊強化運動可預(yù)防損傷，提高術(shù)后康復(fù)的恢復(fù)能力，目前以時間為基礎(chǔ)所分階段，不能正確反映運動員的運動功能水平。肩部損傷運動員的康復(fù)需要在接下來的步驟中達成廣泛的共識策略，康復(fù)的個體概念在考慮手術(shù)和患者特定的標準下，需要進一步研究來制定相關(guān)建議。從運動損傷術(shù)后至重返賽場訓(xùn)練過程的周期安排、訓(xùn)練方法有效；通過科學(xué)整合康復(fù)訓(xùn)練、體能訓(xùn)練和專項技術(shù)訓(xùn)練不同訓(xùn)練內(nèi)容，循序漸進地幫助運動員恢復(fù)專項技術(shù)和運動能力，需要進一步研究來制定。其中運動功能測試（FMS）、臨床指標、評價指標等與現(xiàn)有重返賽場評定標準相關(guān)性較高，可以作為運動員康復(fù)后重返賽場的測試指標適當恢復(fù)運動訓(xùn)練。

運動損傷；術(shù)后康復(fù)；重返賽場；運動員

肩關(guān)節(jié)由肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)盂構(gòu)成，是典型的球窩關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)盂小而淺，邊緣附有盂唇；關(guān)節(jié)囊薄而松弛，囊內(nèi)有肱二頭肌長頭腱通過；關(guān)節(jié)囊外有喙肱韌帶、喙肩韌帶及肌腱加強其穩(wěn)固性。肩袖由岡上肌，岡下肌，小圓肌和肩胛下肌組成，其主要任務(wù)是在運動過程中將關(guān)節(jié)頭置于關(guān)節(jié)盂中心。肩外傷手術(shù)干預(yù)后運動員的康復(fù)對恢復(fù)和重返運動至關(guān)重要。肩關(guān)節(jié)的解剖特點是有“高度的活動性”，故易發(fā)生脫位。據(jù)統(tǒng)計，肩關(guān)節(jié)是人體最常見的脫位關(guān)節(jié)，其中多數(shù)是前脫位[1]，青少年脫位后多復(fù)發(fā)性脫位。本文通過介紹肩關(guān)節(jié)損傷術(shù)后的具體康復(fù)概念和恢復(fù)運動策略，以及功能康復(fù)的基本原理，動力學(xué)鏈和康復(fù)的不同階段，統(tǒng)計分析運動員康復(fù)后重返賽場的測試指標來指導(dǎo)適當恢復(fù)運動訓(xùn)練。

1 肩部運動創(chuàng)傷

肩關(guān)節(jié)是人體最常見的脫位關(guān)節(jié)，脫位常發(fā)生在前方。這種損傷經(jīng)常導(dǎo)致軟組織損傷（如盂唇損傷）或骨損傷（如肩胛盂或肱骨頭骨損傷），創(chuàng)傷性肩胛盂脫位后的前肩胛不穩(wěn)定發(fā)生率約為2%[2, 3]，持續(xù)性肩不穩(wěn)定常見于年輕患者，其中風(fēng)險最高的是25歲以下患者。Robinson等[4]發(fā)現(xiàn)87%的20歲患者和74%的21至25歲患者在5年后出現(xiàn)反復(fù)的不穩(wěn)定發(fā)作，30歲以上的患者5年失穩(wěn)率明顯下降至30%，同時發(fā)現(xiàn)女性患者復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定的發(fā)生率較低。關(guān)節(jié)盂骨丟失減少了關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)的接觸面積，可能導(dǎo)致反復(fù)不穩(wěn)定[5, 6]。肩胛盂前不穩(wěn)定的治療取決于損傷的整體結(jié)構(gòu)，肩關(guān)節(jié)前脫位是創(chuàng)傷后最常見的失穩(wěn)方向，常采用關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)或Latarjet手術(shù)治療進行干預(yù)，最近的報告顯示，Latarjet治療取得了成功，患者滿意度評分高，復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定發(fā)生率較低[7]。

盂唇撕裂（SLAP）最早由Andrews等人在1985年對頭頂投擲運動員的評估中描述，1990年Snyder等人對其進行了表征和分類。這種損傷包括上盂唇從前向后剝離，是否累及二頭肌腱起源的長頭。這些損傷在頭頂投擲運動員中很常見，因為投擲動作對肩胛盂關(guān)節(jié)的軟組織和骨結(jié)構(gòu)造成相當大的壓力。這種重復(fù)的運動引起適應(yīng)性的結(jié)構(gòu)變化，從而改變肩關(guān)節(jié)的運動和肩胛盂肱關(guān)節(jié)的力量。

2 術(shù)后康復(fù)

根據(jù)受傷情況，受傷運動員的體質(zhì)和要求，必須對許多運動員進行外科手術(shù)。肩部區(qū)域手術(shù)后的治療成功取決于多種因素，除了手術(shù)過程（手術(shù)技術(shù)，外科護理質(zhì)量，并發(fā)癥等），還有患者的個人特征（例如訓(xùn)練條件，動機和期望），受傷程度，還在很大程度上取決于術(shù)后康復(fù)措施[8]，功能康復(fù)的主要目標是在癥狀消除前恢復(fù)正常的肩關(guān)節(jié)功能[9-14]。受傷運動員的目標是在適當?shù)臅r候?qū)崿F(xiàn)完全康復(fù)并恢復(fù)到以前的表現(xiàn)水平[11]，根據(jù)功能限制和軟組織刺激程度，肩關(guān)節(jié)的康復(fù)過程可分為不同階段[9, 15, 16]。為每個階段定義目標，并設(shè)定在進入下一階段之前必須滿足的標準。在術(shù)后持續(xù)1至3周的急性期，主要目標是緩解癥狀，促進吸收，并在愈合過程中取得良好進展。為了促進愈合，術(shù)后通過附著矯形器來固定手術(shù)的肩關(guān)節(jié)[17]。為了避免攣縮和粘連，通常動員肩胛骨和盂肱關(guān)節(jié)活動度[12]。

2.1 關(guān)節(jié)功能性康復(fù)

功能性肩關(guān)節(jié)康復(fù)始于肩胛骨的正確定位，肩胛骨肌肉穩(wěn)定（靜態(tài)肩胛骨位置）和運動的肱骨頭。此外，治療動員萎縮的肌肉組織。伴隨著軀干和骨盆肌以及下肢的訓(xùn)練，進行一般的姿勢矯正并進行心血管訓(xùn)練以維持有氧和無氧耐力。

接下來是恢復(fù)期的功能前階段（第2階段，第3周至第6周，第3階段，第7周至第12周）。根據(jù)醫(yī)療后處理方案，小心地被動地增加運動量和負荷，早期動員可以改善組織結(jié)構(gòu)以及避免粘連。在康復(fù)的這一部分，特別注意重建和加強軀干肌肉以及動力鏈內(nèi)的肌肉[15]。此外，還促進了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和本體感覺運動能力，并訓(xùn)練了神經(jīng)肌肉功能。在這個階段，進行從靜態(tài)肩胛骨到動態(tài)肩胛骨動員的過渡，以及肩胛骨節(jié)律的訓(xùn)練和肱骨頭中心的進一步鍛煉。此外還包括康復(fù)中日?；顒樱ˋDL）的實踐。在恢復(fù)期后期，除了生理運動模式之外，還可以向更有針對性地增加肌肉力量和肌肉耐力的過渡訓(xùn)練。

在肩部康復(fù)的功能階段（約3個月后的第4階段），對運動和應(yīng)變的程度沒有限制，進行從被動鍛煉到主動鍛煉的過渡。在康復(fù)過程中計劃運動特定的運動，通過增加對較低阻力的重復(fù)來訓(xùn)練耐力。在功能階段結(jié)束時，患者應(yīng)該執(zhí)行正常的上肢運動，正常的運動范圍，以及日常和運動特定活動的所有先決條件。為此，應(yīng)完成一項沒有癥狀的運動專項訓(xùn)練，并且已經(jīng)恢復(fù)了大約90%的正常力量。

在這些階段的過程中，對患者的當前狀態(tài)進行一致的醫(yī)學(xué)檢查對于根據(jù)相應(yīng)的愈合過程單獨地調(diào)整康復(fù)措施是非常重要的。要盡量使治療無痛，這是成功康復(fù)結(jié)果的最重要基礎(chǔ)之一。

2.2 肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定術(shù)后康復(fù)

創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位的特征是單向不穩(wěn)定。前脫位通常與前關(guān)節(jié)盂緣上的病變相關(guān)：經(jīng)典的Bankart病變，軟骨-盂唇連續(xù)性斷裂，或關(guān)節(jié)盂緣破裂的骨性Bankart缺損。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的主要優(yōu)點是維持肩胛下肌的完整性。手術(shù)后肩部穩(wěn)定后，康復(fù)的目標是維持手術(shù)實現(xiàn)的靜態(tài)穩(wěn)定性，恢復(fù)功能活動范圍，改善動態(tài)穩(wěn)定性和不受限制的活動[11, 18-22]。

術(shù)后，肩部吊帶固定4周。此外，在前6周內(nèi)應(yīng)禁止大于0°的任何外旋。術(shù)后，肩部吊帶處方為4周。首先減輕急性期疼痛和關(guān)節(jié)腫脹（非甾體抗炎藥、冰敷），改善被動運動的活動范圍（屈曲、外展、外旋/內(nèi)旋），動員肩胛骨及鄰近關(guān)節(jié)以及姿勢。在早期康復(fù)階段，治療的重點是輔助主動運動，如肩胛骨和盂肱關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定的練習(xí)。肩胛骨的協(xié)調(diào)和穩(wěn)定訓(xùn)練，輕度盂肱關(guān)節(jié)中心鍛煉和被動動員，以便在術(shù)后第4周恢復(fù)早期康復(fù)階段，將運動范圍改善至屈曲90°，外展90°和ARO / IRO 30°/ 0°/自由，它是通過積極輔助練習(xí)和精心協(xié)調(diào)訓(xùn)練開始的。

在康復(fù)后期，重點是終末期動員和增加肌肉力量。改善肱骨頭的中心的穩(wěn)定和支撐功能。肩部可以適當增加運動范圍，但應(yīng)嚴格控制抵抗阻力的外展旋轉(zhuǎn)運動。在功能階段，目標是優(yōu)化動態(tài)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和本體感受，以及增加耐力。從第4個月左右開始，相關(guān)專項練習(xí)可以整合到訓(xùn)練中。

雖然有些在4個月后已經(jīng)具備了部分運動能力[23]，但大多數(shù)建議從第6個月開始進行超過頭頂?shù)倪\動[18]，并等到開始接觸運動直到第9個月結(jié)束，因為只有這樣才能肩部的承載能力是可以預(yù)期的。研究發(fā)現(xiàn)大約90%的手術(shù)患者獲得了運動能力，但只有約65%-75%達到了手術(shù)前的表現(xiàn)水平[24]。

3 重返賽場

一些關(guān)注日常生活活動的分數(shù)被用來評估肩膀的功能。KJOC肩肘評分是為優(yōu)秀運動員的成績評定而設(shè)計的。這個分數(shù)可以用來區(qū)分耐力、速度、力量或控制力的微小變化。術(shù)后平均ASE和KJOC評分分別為89.6和80.9。我們認為ASE分數(shù)更適合于日常生活活動的評價，KJOS分數(shù)更詳細，可以對高需求的優(yōu)秀運動員進行評價。ASE的分數(shù)不足以評估重返賽場的情況。較高的ASE分數(shù)可能僅代表日常生活活動的滿意度，如穿衣、洗澡和洗漱。KJOS評分提供了一種更全面的運動活動評估方法，用于評估熱身時間、比賽疼痛、虛弱、感覺不穩(wěn)定、管理或教練方面的困難、投擲機制、力量或速度的變化、比賽中的耐力限制、受影響手臂的控制以及期望的比賽水平。

有許多研究記錄了關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂修復(fù)的結(jié)果，盡管術(shù)后結(jié)果評分成功，臨床研究顯示優(yōu)秀運動員在恢復(fù)受傷前的比賽水平方面面臨更大的挑戰(zhàn)[25-28]。Ide等[29]發(fā)現(xiàn)90%恢復(fù)正常功能；然而，只有75%的運動員能夠恢復(fù)同等水平的比賽。Neri等[30]研究顯示57%的運動員恢復(fù)了受傷前的運動水平，26%恢復(fù)了運動，但受到疼痛的限制，其余17%無法恢復(fù)運動。Neuman等[31]回顧性研究了30名運動員的修復(fù)效果，ASE和KJOS的平均分分別為87.9分和73.6分，84%的運動員重返賽場。Park等[32]報告顯示75%的高空運動員能夠重返賽場，而棒球運動員只有38%能夠重返賽場。

Rangavajjula A等[33]研究職業(yè)曲棍球運動員在肩袖撕裂進行關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)后，通過對運動員場上所處位置、優(yōu)勢手、復(fù)出日期、冰上時間及術(shù)前術(shù)后射門得分情況進行對比研究，針對日常生活、耐力、力量、控制力及速度的研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)勢側(cè)約4.2個月恢復(fù)，非優(yōu)勢側(cè)約4.6個月恢復(fù)，職業(yè)曲棍球運動員恢復(fù)的更快、恢復(fù)率更高，約88.2%的職業(yè)運動員能夠恢復(fù)到競技體育活動的傷前水平。

R.Judd Robins等[34]通過對168例運動員肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)術(shù)后進行3年隨訪，收集不穩(wěn)定的方向、手術(shù)類型、恢復(fù)參與的時間、手術(shù)前后游戲的質(zhì)量和水平等數(shù)據(jù)。研究顯示在接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)而沒有其他伴隨手術(shù)的球員中，有85.4%的人重返賽場。在重返賽場的運動員中，有15.6%的人在隨后的比賽中肩膀受傷，10.3%的人在比賽中反復(fù)出現(xiàn)不穩(wěn)定，最終導(dǎo)致手術(shù)復(fù)位或翻修。接受前盂唇修復(fù)（82.4%）、后盂唇修復(fù)（92.9%）、盂唇前后修復(fù)（84.8%）的運動員復(fù)發(fā)率無明顯差異。此外，93.3%的首發(fā)球員、95.4%的主力球員和75.7%的替補球員重返賽場。受傷前參加比賽的比例為49.9%，手術(shù)后上升至71.5%。受傷前參加比賽比例較高的運動員更有可能重返賽場；91%在受傷前先發(fā)的運動員在手術(shù)后恢復(fù)。

Rangavajjula等[33]對相關(guān)文獻進行研究，結(jié)果顯示40%的研究中未對重返賽場的標準進行任何表述。32%的研究中只給出了一個重返賽場的標準，15%的研究中給出的是主觀標準，只有13%的研究給出了運動員重返賽場的客觀標準。這些標準包括：術(shù)后時間，肌力，一般肩關(guān)節(jié)檢查，問卷調(diào)查等。32%的研究中只給出了一個重返賽場的標準，15%的研究中給出的是主觀標準，只有13%的研究給出了運動員重返賽場的客觀標準。肩關(guān)節(jié)損傷術(shù)后的患者在何種情況下重返體育運動是安全的，如何評價他們的運動功能，目前主要是以Neer試驗、Hawkins、Jobe與Speed實驗來評價受傷者能否恢復(fù)到體育活動中。但這些評估已被證實，并不能夠可靠的預(yù)測肩關(guān)節(jié)在體育運動中的穩(wěn)定性。運動功能測試比各臨床試驗更能夠反映運動員的整體狀態(tài)，反映運動員的整體運動水平，應(yīng)該有效的成為運動員重返賽場的重要指標。

Beyzadeoglu T等[35]平均隨訪52個月（范圍36-82個月），發(fā)現(xiàn)有兩種并發(fā)癥需要進行翻修手術(shù)。其中1名女子手球運動員的盂唇撕裂復(fù)發(fā)，可能是由于鎖骨和盂唇的愈合不充分所致，在關(guān)節(jié)鏡下盂唇修復(fù)后能夠重返運動。1名男性舉重運動員因肩脫位合并Bankart而再次受傷，手術(shù)采用開放骨塊技術(shù)無法重返職業(yè)體育領(lǐng)域。88%的職業(yè)運動員（30名運動員）恢復(fù)到受傷前的水平，4名患者無法恢復(fù)到相同的水平。Wilk等[36]報道了肩關(guān)節(jié)盂肱運動運動學(xué)改變導(dǎo)致的肩部損傷發(fā)生率增加，這項研究的不足之處包括對34名優(yōu)秀運動員的回顧性分析。少數(shù)患者不允許對參加不同運動的患者進行比較，也不允許對特定的病灶進行分析。

統(tǒng)計分析后得出所有盂唇撕裂均采用平均3.6±1.8（范圍2-7）無結(jié)縫合錨釘修復(fù)。平均上場時間為6.4±1.5個月（范圍4-13個月）。術(shù)前平均ASE評分64.0±7.2（范圍45-72），KJOC評分50.5±10.3（范圍35-65）。術(shù)后最后一次隨訪ASE得分均值為89.6±4.6（范圍，86-100），KJOC得分均值為80.9±6.8（范圍，69-92）。在KJOC評分方面，所有患者術(shù)前均被公平評分。術(shù)后KJOC評分優(yōu)2（5.7%），良17（48.6%），良15（42.9%），差1（2.9%）。術(shù)前、術(shù)后評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t檢驗，P<0.01）。

頭頂運動員經(jīng)常會增加外旋，減少內(nèi)旋。這種情況發(fā)生的原因是后關(guān)節(jié)囊攣縮，前關(guān)節(jié)囊松弛，增加肱骨后翻角度。肩胛盂內(nèi)外旋轉(zhuǎn)的平衡對于有效的俯仰和最小化肩胛盂關(guān)節(jié)的運動是必要的，應(yīng)修改訓(xùn)練方案，糾正頭頂運動員肩胛盂內(nèi)旋轉(zhuǎn)不足的問題。后關(guān)節(jié)囊拉伸和前關(guān)節(jié)囊強化運動可預(yù)防損傷，提高術(shù)后康復(fù)的恢復(fù)能力。

4 結(jié) 論

雖然現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)的進步和康復(fù)方案日益完善，使運動員可以盡早恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運動功能，使其能夠盡快重返賽場。運動員肩關(guān)節(jié)損傷術(shù)后，何時能夠重返賽場，如何把握時機確保安全重返賽場還需要進一步研究。目前以時間為基礎(chǔ)所分階段，不能正確反映運動員的運動功能水平。肩部損傷運動員的康復(fù)需要在接下來的步驟中達成廣泛的共識策略，康復(fù)的個體概念在考慮手術(shù)和患者特定的標準下，需要進一步研究來制定基于證據(jù)的建議，運動功能測試（FMS）、臨床指標、評價指標KJOC肩肘評分，ASE和KJOC評分等與現(xiàn)有重返賽場評定標準相關(guān)性較高，可以作為運動員康復(fù)后重返賽場的測試指標適當恢復(fù)運動訓(xùn)練。

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Research Progress of Athletes Returning to the Field after Shoulder Injury

JIANG Han1,2

1.Qufu Fareast Vocational and Technical College, Qufu Shandong, 273155, China;2.Qufu Normal University School of Physical Education, Qufu Shandong, 273100, China.

By analyzing the cases of rehabilitation after shoulder joint injury of elite athletes, the paper explores the training arrangement and evaluation index of rehabilitation of physical movement function of elite athletes from operation to return to the training field.Research related to rehabilitation after shoulder injury was searched in PubMed, CNKI, wanfang and other databases, and relevant literatures were searched from 2009 to 2019 for nearly 10 years. Each article was screened strictly according to the inclusion criteria, and statistical analysis was conducted with reference to research literatures with high influence factors. By referring to the methods and means of returning to the track, this paper studies the targeted rehabilitation training methods from the perspectives of rehabilitation medicine, physical training and sports performance.This paper introduces the concept of rehabilitation and recovery strategy after shoulder joint injury, as well as the basic principles of functional rehabilitation, dynamic chain and different stages of rehabilitation. Shoulder joint dishes humerus movement kinematics changes lead to an increased incidence of shoulder injury, training scheme to correct the problem of insufficient rotation within the overhead athletes glenoid cavity, after capsule before stretching and strengthening exercises can prevent injury, improve the recovery of postoperative rehabilitation, currently in stages on the basis of the time, can not correctly reflect the features of the movement of athletes.The rehabilitation of athletes with shoulder injuries needs to reach a broad consensus strategy in the following steps. The individual concept of rehabilitation needs to be further studied to develop relevant recommendations in consideration of surgery and patient-specific criteria.From sports injury to return to the course of training cycle training method effective; Through integration of scientific rehabilitation training fitness training and special technical training different training content, special technology to help athletes recover step by step and athleticism, needs further research to develop the sports function test（FMS）clinical indicators evaluation index with existing back evaluation criteria correlation is higher, can recover as athletes back after appropriate recovery test indexes of sports training.

Sports injuries; Postoperative rehabilitation; Return to the field; Athletes

1007―6891（2022）02―0045―05

10.13932/j.cnki.sctykx.2022.02.10

2020-03-28

2021-05-08

G804.53

A