董蕾，張瑩，關(guān)晨陽，郭辰，張明智

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤科，河南 鄭州 450052）

為腫瘤化療患者建立一條安全、 可靠的血管通路是保證化療方案順利執(zhí)行的基本要求[1]。 手臂輸液港有效降低導(dǎo)管脫出、接口感染的發(fā)生率，且具備外形美觀、維護(hù)周期長、留置時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)，適用于腫瘤化療患者[2-3]。 手臂輸液港包括靜脈導(dǎo)管和供穿刺的輸液港底座， 是一種可完全埋置于皮下的植入式輸液通路， 靜脈導(dǎo)管的走向與經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 （peripherally inserted central catheter,PICC）相同[4]。 置管后必須確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確，否則留置期間易引起并發(fā)癥[5]。 因植入手臂輸液港需要制作囊袋，縫合手術(shù)切口[6]，為避免術(shù)后打開切口調(diào)整導(dǎo)管尖端位置， 術(shù)中進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位尤為重要[7]。 腔內(nèi)心電圖（electrocardiogram, ECG)定位技術(shù)在手臂輸液港植入過程術(shù)中利用P 波特異性變化，定位導(dǎo)管尖端，專科護(hù)士可獨(dú)立完成，操作簡便、精準(zhǔn)率較高[8]。腔內(nèi)3CG 定位技術(shù)在ECG 定位技術(shù)基礎(chǔ)上，聯(lián)合電磁導(dǎo)航系統(tǒng)確定導(dǎo)管尖端位置，國外文獻(xiàn)報(bào)道其定位精準(zhǔn)率較高[9-10]。 本研究旨在探討腔內(nèi)3CG 定位技術(shù)在腫瘤患者手臂輸液港植入術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床開展提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法， 選擇2021 年6月25 日—10 月31 日在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科植入手臂輸液港的腫瘤患者97 例。使用隨機(jī)數(shù)字法分組，觀察組患者49 例、對(duì)照組患者48 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無植港禁忌證；（2）年齡≥18 歲；（3）體表心電圖為竇性心律；（4）同意參加本次研究，簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心臟疾病，如房顫、埋植心臟起搏器等可能影響P 波改變；（2）脊柱側(cè)彎、駝背等影響判讀X 線胸片；（3）右位心；（4）永存左上腔靜脈。 2 組腫瘤患者年齡、性別、疾病種類等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組腫瘤患者一般資料的比較

1.2 研究方法

1.2.1 操作人員 本研究中所有患者靜脈導(dǎo)管的植入和定位由2 名已取得PICC 置管資質(zhì)的專科護(hù)士（固定操作者1 名、助手1 名）合作完成。操作者為本科學(xué)歷，2008 年5 月取得河南省護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液專業(yè)委員會(huì)頒發(fā)的PICC 資格證，2016 年8 月獲得中華護(hù)理學(xué)會(huì)頒發(fā)的PICC 專業(yè)技術(shù)證書， 有14 年中心靜脈通路植入臨床經(jīng)驗(yàn)。助手為本科學(xué)歷，2020年12 月參加PICC 國際資質(zhì)認(rèn)證培訓(xùn)，2021 年5 月參加國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心舉辦的“外周血管介入-植入式給藥裝置”專項(xiàng)能力培訓(xùn)，2021 年6 月參加第一屆手臂港手術(shù)視頻大賽總決賽獲得二等獎(jiǎng)。近3 年，腫瘤科為患者置入PICC 1 453例/年，植入手臂輸液港369 例/年。

1.2.2 觀察組 操作使用的主要物品：Site Rite80超聲-心電一體機(jī)1 臺(tái)，3CG 尖端定位系統(tǒng)、翼片組件，超聲引導(dǎo)套件，電極片及鱷魚夾導(dǎo)聯(lián)線等。 操作方法， 助手測(cè)量患者臂圍及導(dǎo)管預(yù)置入長度， 連接3CG 尖端定位系統(tǒng)：沿胸骨將Y 形傳感器平穩(wěn)居中置于患者胸前區(qū)（胸骨上切跡下方， 第四肋水平上方），將翼片組件滑動(dòng)安裝到傳感器上。 連接電極與導(dǎo)聯(lián)線，黑色電極置于患者右鎖骨中線第一肋間（鎖骨下），紅色電極置于患者左腋中線外側(cè)（低于臍水平線）。 觀察記錄心電圖，確認(rèn)P 波可識(shí)別。 操作者在無菌狀態(tài)下穿刺置管，導(dǎo)管送入體內(nèi)20 cm 時(shí)，導(dǎo)管末端安裝肝素帽，將注射器針頭插入肝素帽約1/2長度。操作者連接鱷魚夾1 端與翼片組件：通過無菌大單觸摸Y 形傳感器的翼片組件，將鱷魚夾放在翼片組件的底部并推送連接端至完全到位， 鱷魚夾2端夾住注射器針頭外露的中末端。遞送導(dǎo)管同時(shí)觀察P 波變化， 導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈后，P 波振幅逐漸升高；導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房的連接處時(shí)，P 波變?yōu)榫G色，停止送管，保存心電圖，記錄導(dǎo)管置入長度。 術(shù)后行X 線胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置。

1.2.3 對(duì)照組 操作使用的主要物品：Site Rite80超聲-心電一體機(jī)1 臺(tái)，ECG 轉(zhuǎn)換器及導(dǎo)聯(lián)線，超聲引導(dǎo)套件， 電極片及無菌鱷魚夾導(dǎo)聯(lián)線等。 操作方法，助手測(cè)量臂圍及預(yù)置管長度后，連接ECG 轉(zhuǎn)換器及導(dǎo)聯(lián)線，粘貼電極片，觀察P 波，記錄心電圖。操作者在無菌狀態(tài)下穿刺置管，將導(dǎo)管送入體內(nèi)20 cm時(shí)，導(dǎo)管末端安裝肝素帽，將抽有生理鹽水的10 mL注射器針頭1/2 插入肝素帽。 操作者將ECG 導(dǎo)聯(lián)線一端連接針頭外露的中末端，助手將ECG 導(dǎo)聯(lián)線兩端連接ECG 轉(zhuǎn)換器。遞送導(dǎo)管的同時(shí)觀察腔內(nèi)心電圖的變化，以調(diào)整導(dǎo)管尖端位置。導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈后，P 波振幅逐漸升高；導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房的連接處，P 波振幅為QRS 波振幅的50%～80%。導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房后，P 波變低或雙相?；爻穼?dǎo)管至P 波最大振幅后再回撤0.5～1.0 cm， 確定導(dǎo)管位置，描記心電圖，并記錄導(dǎo)管置入長度[11-12]。如果心電圖波形不穩(wěn)定，可向?qū)Ч軆?nèi)推注生理鹽水。術(shù)后行X 線胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 穩(wěn)定心電圖 植港定位過程中， 操作者遞送導(dǎo)管的同時(shí)，觀察腔內(nèi)心電圖形態(tài)。腔內(nèi)心電圖的基線穩(wěn)定，P 波及QRS 波穩(wěn)定、清晰可以辨識(shí)，振幅可讀，無基線漂移、粗波及不可辨識(shí)波[11]。 不穩(wěn)定心電圖：基線不穩(wěn)定，P 波及QRS 波不可辨識(shí)。

1.3.2 特征性P 波 腔內(nèi)心電圖所呈現(xiàn)特殊的P波形態(tài)， 在置管過程中根據(jù)特征性P 波形態(tài)的變化判斷導(dǎo)管尖端位置。 導(dǎo)管尖端經(jīng)過上腔靜脈到右心房區(qū)域時(shí)，腔內(nèi)心電圖會(huì)出現(xiàn)P 波特征性改變，包括雙峰P 波（M 型切跡）、雙向P 波、P 波振幅改變、高尖P 波[13]。 導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈后，P 波振幅逐漸高尖； 導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房的連接處，P波為QRS 波振幅的50%～80%。 繼續(xù)送管，P 波振幅降低，和/或呈負(fù)正雙向。

1.3.3 原發(fā)性導(dǎo)管異位 導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈以外位置，包括腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、頸內(nèi)靜脈、對(duì)側(cè)無名靜脈等[14]。

1.3.4 導(dǎo)管尖端最佳位置 導(dǎo)管尖端位于T6-T7為最佳位置，導(dǎo)管尖端位于T4-T5 或T8-T9 為位置過淺或過深[14-16]。 導(dǎo)管尖端最佳位置留置率計(jì)算方法為：（本組導(dǎo)管尖端最佳位置留置例數(shù)/本組患者總例數(shù)）×100%。

1.3.5 導(dǎo)管尖端定位時(shí)間 有研究記錄患者從開始送導(dǎo)管到出現(xiàn)高尖特征性P 波的耗時(shí)[17]。 為避免因患者緊張或血管原因?qū)е碌乃凸芾щy影響研究結(jié)果，本研究導(dǎo)管尖端定位時(shí)間從導(dǎo)管送至體內(nèi)20 cm[18]開始計(jì)時(shí)至術(shù)中確認(rèn)導(dǎo)管尖端最佳位置結(jié)束。

1.4 質(zhì)量控制 2 組患者采用的手臂輸液港均為同一公司生產(chǎn)。 2 組患者植港操作固定2 名具有中心靜脈置管資質(zhì)的專科護(hù)士（固定操作者1 名和助手1 名）與1 名醫(yī)生完成。 2 名?？谱o(hù)士均經(jīng)過心電圖知識(shí)培訓(xùn)并考核合格。 指定2 名臨床醫(yī)師查看植港患者胸部X 線。 統(tǒng)計(jì)資料雙人錄入并核對(duì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組腫瘤患者穩(wěn)定心電圖及特征性P 波導(dǎo)出情況的比較 穩(wěn)定性心電圖導(dǎo)出率：2 組均為100%；觀察組49 例均導(dǎo)出特征性P 波， 特征性P 波導(dǎo)出率為100%， 對(duì)照組47 例患者特征性P 波導(dǎo)出率為98%，2 組腫瘤患者特征性P 波導(dǎo)出情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.418，P=0.234）。

2.2 2 組腫瘤患者導(dǎo)管尖端留置情況的比較 2 組腫瘤患者導(dǎo)管尖端均處于上腔靜脈，無原發(fā)性異位。導(dǎo)管尖端位置分布見表2， 觀察組導(dǎo)管尖端最佳位置率（98%），對(duì)照組導(dǎo)管尖端最佳位置率（88%），2組導(dǎo)管尖端最佳位置比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.352，P=0.037）。

表2 2 組患者導(dǎo)管尖端位置分布（例，%）

2.3 2 組腫瘤患者導(dǎo)管尖端定位時(shí)間的比較 觀察組導(dǎo)管尖端定位時(shí)間為（34.78±4.16）s，對(duì)照組導(dǎo)管尖端定位時(shí)間為 （49.24±6.95）s，2 組腫瘤患者導(dǎo)管尖端定位時(shí)間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.085，P＜0.001）。

3 討論

3.1 使用2 種定位技術(shù)均可引導(dǎo)出穩(wěn)定心電圖及特征性P 波 腔內(nèi)ECG 定位技術(shù)和腔內(nèi)3CG 定位技術(shù)的原理相同， 即利用導(dǎo)管電極位于心臟的不同部位時(shí)局部心臟的電活動(dòng)， 通過轉(zhuǎn)換器將心房內(nèi)心電圖轉(zhuǎn)換為體表心電圖， 操作者可直觀地觀察到導(dǎo)管尖端位于不同部位時(shí)P 波電生理的改變， 根據(jù)P波振幅變化判斷導(dǎo)管尖端位置。清晰、穩(wěn)定的腔內(nèi)心電信號(hào)是技術(shù)操作的關(guān)鍵。 本研究中2 組患者均引導(dǎo)出穩(wěn)定心電圖及特征性P 波， 植港過程中操作者使用Site Rite80 超聲-心電一體機(jī)，機(jī)器導(dǎo)聯(lián)性能較普通心電圖機(jī)穩(wěn)定，能夠建立較好的心電導(dǎo)聯(lián)路徑。術(shù)中未能引導(dǎo)出特征性P 波時(shí)， 經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者與助手能夠快速進(jìn)行調(diào)整。

3.2 腔內(nèi)3CG 定位技術(shù)導(dǎo)管尖端最佳位置留置率較高 本研究結(jié)果顯示，2 組患者無原發(fā)性導(dǎo)管異位，這是因?yàn)椴僮髡卟僮魇炀殹⒔?jīng)驗(yàn)豐富，操作者技術(shù)嫻熟， 熟練掌握置管技術(shù)是預(yù)防原發(fā)性導(dǎo)管異位最有效的方法[19-20]。 INS 指南[21]指出，置管過程中使用導(dǎo)管尖端定位技術(shù)以減少中心靜脈血管通路裝置原發(fā)性異位的發(fā)生。與傳統(tǒng)穿刺方法相比，利用腔內(nèi)心電圖等輔助手段進(jìn)行穿刺對(duì)減少原發(fā)性導(dǎo)管異位的發(fā)生及實(shí)時(shí)監(jiān)控、調(diào)整有很大作用[22]。 導(dǎo)管尖端位置較淺時(shí)易出現(xiàn)導(dǎo)管移位， 化療藥物及導(dǎo)管尖端均對(duì)血管壁產(chǎn)生刺激，損傷血管內(nèi)皮，增加靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)；導(dǎo)管尖端位置較深，進(jìn)入心房，可能損害心肌和瓣膜，出現(xiàn)心律失常等并發(fā)癥。 臨床常用胸部X 線作為導(dǎo)管尖端定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但無法實(shí)時(shí)調(diào)整[23]。特別是植入手臂輸液港的患者， 術(shù)后調(diào)管需重新打開手術(shù)切口，增加患者創(chuàng)傷及感染風(fēng)險(xiǎn)。 腔內(nèi)ECG定位技術(shù)能夠幫助操作者術(shù)中實(shí)時(shí)定位， 根據(jù)心電圖波形變化及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管尖端位置，避免異位，定位準(zhǔn)確率高[13]。 本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組導(dǎo)管尖端最佳位置留置率更高。3CG 利用的電磁導(dǎo)航技術(shù)，檢測(cè)精準(zhǔn)度及靈敏度高，其Y 型傳感器包含3 軸磁性傳感器微芯片提供磁場信息， 用于三角測(cè)量磁性尖端相應(yīng)的傳感器三維位置和方向校準(zhǔn)， 利于精準(zhǔn)定位導(dǎo)管尖端[24]。 腔內(nèi)3CG 技術(shù)定位時(shí)，導(dǎo)管尖端到達(dá)最佳位置時(shí)P 波變?yōu)榫G色， 無需操作者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷導(dǎo)管尖端是否到達(dá)最佳位置。 患者心電圖變化不明顯時(shí)或者對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)不足的?？谱o(hù)士，3CG 技術(shù)適用性更好。 英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所推薦3CG定位技術(shù)應(yīng)用于臨床成人患者，可替代X 線檢查，但無P 波變化的患者仍需檢查[9]。 腔內(nèi)3CG 定位技術(shù)導(dǎo)管尖端最佳位置留置率高，為患者提供安全保障。 鑒于目前3CG 定位設(shè)備尚未普及，腔內(nèi)ECG 定位技術(shù)仍是實(shí)施術(shù)中定位的主要方法。

3.3 腔內(nèi)3CG 定位技術(shù)可縮短手臂輸液港導(dǎo)管尖端定位時(shí)間 本研究結(jié)果顯示，使用腔內(nèi)3CG 定位技術(shù)，可縮短導(dǎo)管尖端定位時(shí)間。 腔內(nèi)ECG 定位技術(shù)利用生理鹽水作為探測(cè)電極導(dǎo)出心電圖， 臨床定位過程中，部分患者可能因生理鹽水導(dǎo)電性不佳，出現(xiàn)心電圖波形不穩(wěn)定， 需操作者向?qū)Ч軆?nèi)勻速推注生理鹽水以獲取穩(wěn)定心電圖方可辨識(shí)的特征性P波。 此外，因患者P 波變化差異較大，為了確保導(dǎo)管尖端處于最佳位置，在使用腔內(nèi)ECG 技術(shù)進(jìn)行術(shù)中定位時(shí)，中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)》推薦操作者在P 波達(dá)到最高振幅后繼續(xù)送管，導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房，使P 波呈負(fù)正雙相或變低，回撤導(dǎo)管至最高振幅再回撤0.5～1.0 cm[12]。反復(fù)推注生理鹽水、送管、回撤導(dǎo)管延長定位時(shí)間。 腔內(nèi)3CG 定位技術(shù)在ECG 定位的基礎(chǔ)上聯(lián)合電磁導(dǎo)航系統(tǒng)，信號(hào)傳導(dǎo)較好、穩(wěn)定性高，無需反復(fù)推注生理鹽水，導(dǎo)管尖端到達(dá)最佳位置后P 波即由黃色變?yōu)榫G色，直觀、方便，操作者無需繼續(xù)遞送導(dǎo)管至右心房，提高定位精準(zhǔn)率的同時(shí)實(shí)現(xiàn)縮短定位時(shí)間[9]。