戴 云，徐超麗，宋秋怡，孫 暉，林秀玉，謝迎東，楊 斌

0 引 言

腎移植技術(shù)的發(fā)展使移植腎的短期存活率顯著提高，然而并未使遠(yuǎn)期存活率得到顯著改善[1]。影響移植腎遠(yuǎn)期預(yù)后的因素眾多,主要包括慢性移植腎功能不全和移植腎帶功能死亡。移植腎灌注對(duì)腎移植手術(shù)后患者腎的健康至關(guān)重要，在術(shù)后早期有效評(píng)價(jià)移植腎灌注狀態(tài)有助于鑒別診斷灌注減少的急性排斥反應(yīng)、灌注保留但腎排泄受損的急性腎小管壞死、以及慢性腎病等多種并發(fā)癥或原發(fā)腎病[2-3]，并及時(shí)針對(duì)各病因給予精準(zhǔn)化和綜合性的防治，是改善移植腎遠(yuǎn)期預(yù)后的重要措施。既往研究表明，利用常規(guī)超聲和超聲造影(CEUS)分析移植腎皮質(zhì)的微循環(huán)灌注有助于發(fā)現(xiàn)移植腎功能異常[4]，為評(píng)價(jià)移植腎功能提供了有效評(píng)價(jià)手段。然而目前關(guān)于常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS評(píng)估移植腎術(shù)后腎功能狀態(tài)評(píng)估對(duì)移植腎生存預(yù)后影響的報(bào)道較少。本研究旨在探究常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS預(yù)測(cè)移植術(shù)后患者生存預(yù)后的價(jià)值，為臨床改善移植腎遠(yuǎn)期預(yù)后提供有效監(jiān)測(cè)手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2010年1月至2020年12月在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行腎移植術(shù)患者133例的臨床資料，均為首次移植，活體供腎。其中男93例，女40例?；颊吣挲g15～64(平均37.89±11.05)歲?；颊咭浦采鏁r(shí)間3～112.8(中位數(shù)生存時(shí)間12.9)個(gè)月。所有患者均接受了包括激素、硫唑嘌呤(Aza)或霉酚酸酯(MMF)、環(huán)孢素(CsA)后他克莫司(Tac)的三聯(lián)免疫抑制劑治療方案。所有患者在術(shù)后5～14 d內(nèi)均接受首次常規(guī)超聲、CEUS檢查、以及腎功能(血肌酐、尿素氮、尿酸、GFR以及24 h蛋白尿)檢查，并在3個(gè)月時(shí)再次行上述檢查，所有患者隨訪時(shí)間超過3個(gè)月以上。所有患者在最后隨訪日期1周內(nèi)具有腎功能檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因各種原因行移植腎切除；②隨訪期間發(fā)生腎小管急性損傷、壞死等急性并發(fā)癥，以及有尿路梗阻、腎周血腫、手術(shù)區(qū)域局部感染等；③腎功能指標(biāo)在術(shù)后1周中發(fā)生急性升高等不穩(wěn)定情況者。移植手術(shù)的當(dāng)日定義為研究開始的時(shí)間，終點(diǎn)事件定義為于2020年12月31日或該日期之前血肌酐較CEUS檢查前升高50%以上，或進(jìn)展到移植腎失功需要血透維持[5]。以患者隨訪結(jié)束前最后一次血肌酐值作為分組標(biāo)準(zhǔn)，血肌酐較移植術(shù)后升高50%以上為肌酐升高組，反之為肌酐正常組。本研究經(jīng)東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2021NZKY-059-01)，且所有患者CEUS前簽署知情同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 二維超聲檢查所有患者在移植術(shù)后5～14 d、3個(gè)月均行常規(guī)超聲及彩色多普勒血流檢查。采用Siemens Acuson Sequoia 512 彩色多普勒超聲診斷儀，腹部 4C1-S(頻率為 1～4 MHz)凸陣探頭。以二維超聲掃查移植腎，觀察移植腎形態(tài)、回聲等情況。彩色多普勒血流顯象顯示移植腎血供情況，觀察移植腎血流樹情況，調(diào)節(jié)圖像至移植腎主動(dòng)脈-段動(dòng)脈-葉間動(dòng)脈-弓形動(dòng)脈的彩色血流顯示清楚且不溢出位置，測(cè)量主動(dòng)脈、段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈及弓形動(dòng)脈的阻力指數(shù)(RI)，測(cè)量3次，取平均值。

1.2.2 CEUS檢查采用Siemens Acuson Sequoia 512 彩色多普勒超聲診斷儀，選腎檢查模式，4C1-S(頻率為 1～4 MHz)凸陣探頭，取移植腎最大縱切面，在對(duì)比脈沖序列(contrast pulsed sequences，CPS)模式下進(jìn)行CEUS，機(jī)械指數(shù)0.10。全部造影過程中顯像深度、圖像增益、聲壓均保持不變。采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維(SonoVue)造影劑。使用前以無菌等滲鹽水溶液 5 mL 注入裝有凍干粉的瓶?jī)?nèi)，用力振搖至凍干粉完全溶解并形成均質(zhì)的乳白色混懸液，經(jīng)前臂淺靜脈彈丸注射造影劑2.0 mL，隨后追加注射等滲鹽水5 mL，記錄顯影過程約2 min，觀察造影圖像并定量分析。

1.2.3 CEUS圖像分析造影圖像應(yīng)用 SonoLiver 脫機(jī)定量分析軟件進(jìn)行分析。在移植腎中部皮質(zhì)區(qū)取直徑為5 mm的圓形感興趣區(qū)(ROI)。經(jīng)軟件分析，自動(dòng)描畫出造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線(TIC)，得到始增時(shí)間(AT)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)、始增到達(dá)峰間隔時(shí)間(Δt)、時(shí)間達(dá)峰強(qiáng)度(PI)、曲線下面積(AUCTIC)。重復(fù)測(cè)量3次取平均值。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征比較研究人群的平均隨訪時(shí)間為(16.76±24.84)個(gè)月。隨訪期間共38例患者腎功能指標(biāo)維持正常水平。5例患者發(fā)生了腎功能衰竭進(jìn)行二次移植，余90例患者均隨訪值截尾日期。133例患者臨床資料中，隨訪時(shí)間、性別、血壓在2組之間差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。年齡、BMI等參數(shù)在2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 肌酐正常組與肌酐升高組患者基線臨床資料比較分析

2.2 腎功能特征比較移植術(shù)后5～14 d期間患者血肌酐、尿酸、尿素氮、eGFR在2組之間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。移植術(shù)后3個(gè)月患者血肌酐、eGFR在2組之間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 肌酐正常組與肌酐升高組腎移植患者腎功能資料比較分析

2.3 常規(guī)超聲及CEUS特征比較在常規(guī)超聲資料特征中，移植術(shù)后5～14 d期間腎主動(dòng)脈、段動(dòng)脈及葉間動(dòng)脈RI在2組之間差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，移植術(shù)后3個(gè)月僅葉間動(dòng)脈RI在2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CEUS參數(shù)PI、AUCTIC在移植術(shù)后5～14 d及3個(gè)月后在2組之間差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 肌酐正常組與肌酐升高組腎移植患者常規(guī)超聲及CEUS資料比較分析

2.4 單因素生存分析單因素Kaplan-Meier(Log-rank)檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示以葉間動(dòng)脈RI>0.80、弓形動(dòng)脈RI>0.80、eGFR≤60 mL/(min·L)、以及PI≤30 dB、AUCTIC≥1000(dB×s)作為臨界值，其在移植術(shù)后5～14 d、3個(gè)月測(cè)量值均對(duì)患者的平均生存時(shí)間具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表4。患者年齡、性別、BMI、收縮壓、舒張壓均對(duì)患者平均生存時(shí)間無顯著影響(P>0.05)。移植術(shù)后5～14 d的腎主動(dòng)脈RI、段動(dòng)脈RI、肌酐、尿酸、尿素氮、AT、TTP、Δt 對(duì)患者平均生存時(shí)間無顯著影響(P>0.05)。移植術(shù)后3個(gè)月的腎主動(dòng)脈、段動(dòng)脈RI、肌酐、尿酸、尿素氮、AT、TTP、Δt對(duì)患者平均生存時(shí)間無顯著影響(P>0.05)。

表4 單因素Kaplan-Meier(Log-rank)檢驗(yàn)分析結(jié)果

2.5 多因素Cox生存分析結(jié)果以患者葉間動(dòng)脈及弓形動(dòng)脈RI≤0.8=0，>0.8=1，GFR≥60 mL/(min·L)=0，<60 mL/(min·L)= 1，PI≥30 dB=0，<30 dB=1，AUCTIC≥1000(dB×s)=0，<1000(dB×s)= 1，采用向前逐步回歸法構(gòu)建Cox多因素生存分析模型，結(jié)果顯示患者移植術(shù)后5～14 d期間葉間動(dòng)脈RI(OR 3.765，95%CI 1.162～11.539，P=0.016)、PI(OR 5.053，95%CI 1.123～22.535，P=0.032)、AUCTIC(OR 8.955，95%CI 1.080～74.227，P=0.042)及移植術(shù)后3個(gè)月葉間動(dòng)脈RI(OR 7.392，95%CI 2.401～22.754，P=0.000)均與患者生存預(yù)后相關(guān)。見圖1和表5。

表5 Cox多因素生存模型分析結(jié)果

圖1 多因素Cox分析結(jié)果顯示RI、PI和AUCTIC與患者生存時(shí)間相關(guān)

3 討 論

腎移植是終末期腎病治療的最有效的方法，移植術(shù)后腎功能不全直接影響患者/腎生存期，而移植腎血供的改變，則直接導(dǎo)致腎功能不全。目前CEUS已經(jīng)在臨床上常規(guī)用于檢測(cè)移植腎微循環(huán)灌注，尤其是檢測(cè)移植腎皮質(zhì)微循環(huán)灌注，用以早期發(fā)現(xiàn)移植腎功能異常。以往研究表明，腎皮質(zhì)區(qū)CEUS定量參數(shù)可捕捉到不同移植腎功能腎皮質(zhì)結(jié)構(gòu)內(nèi)包膜下皮質(zhì)灌注過程的細(xì)微差異，可早期鑒別移植腎功能異常如急性排斥反應(yīng)、急性腎小管壞死等病變[3，6-7]。然而這些研究均局限于評(píng)價(jià)腎功能不全的早期階段，而對(duì)患者的隨訪預(yù)后鮮有報(bào)道。研究表明，移植腎失功后選擇再次腎移植率高達(dá)5%～14%，然而再次移植后移植腎存活率，尤其是5年、10年存活率顯著低于首次移植，且排斥反應(yīng)發(fā)生率也明顯升高[8]。因此，利用移植術(shù)后早期指標(biāo)預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)期生存率，為臨床提供早期干預(yù)手段，對(duì)移植腎的遠(yuǎn)期生存率具有顯著意義。

本研究采用CEUS評(píng)價(jià)移植腎早期血流微循環(huán)灌注狀態(tài)預(yù)測(cè)患者生存預(yù)后，結(jié)果表明患者生存預(yù)后與移植術(shù)后5～14 dCEUS定量參數(shù)PI、AUCTIC顯著相關(guān)，PI和AUCTIC增加是移植腎遠(yuǎn)期生存率提高的保護(hù)因素。由于導(dǎo)致移植腎遠(yuǎn)期功能喪失的主要原因之一是慢性移植腎腎病，其中包括由免疫因素引起的免疫復(fù)合物沉積于腎小管周圍，以及免疫和/或非免疫因素引起的足細(xì)胞丟失，腎小管上皮細(xì)胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化形成的腎纖維化，而在早期通常表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管袢顯示內(nèi)皮下新基底膜形成(整周或部分，單層或多層)以及內(nèi)皮細(xì)胞增大和(或)內(nèi)皮下間隙增寬[9]。因此，在移植腎早期腎皮質(zhì)即出現(xiàn)血流量減少，微循環(huán)灌注減低，從而表現(xiàn)為CEUSPI減低、AUCTIC減少。隨著移植腎腎病的發(fā)展，移植腎病理上表現(xiàn)為受影響的腎小球數(shù)目逐漸增多，腎小管周毛細(xì)血管基膜層數(shù)增多從而導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率降低/腎小球顯著硬化[10]。因此，隨著移植時(shí)間的增加，發(fā)生移植腎慢性腎病的患者移植腎皮質(zhì)血流量明顯減少，在CEUS上表現(xiàn)為PI和AUCTIC顯著降低。然而，以上因素在移植后3個(gè)月預(yù)測(cè)患者生存預(yù)后未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能與供腎的熱缺血和冷缺血灌注時(shí)間、供腎/受體不匹配及術(shù)后各種藥物等因素影響所致。而相關(guān)研究也證實(shí)，早期腎功能恢復(fù)良好的患者長(zhǎng)期存活率顯著高于腎功能延遲恢復(fù)的患者[11]。故移植術(shù)后早期CEUS參數(shù)PI和AUCTIC可作為預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)期生存預(yù)后的重要指標(biāo)，并指導(dǎo)臨床及早采取防治措施。

此外，本研究結(jié)果顯示移植術(shù)后5～14 d及3個(gè)月葉間動(dòng)脈RI對(duì)患者的生存預(yù)后也有顯著影響，該研究結(jié)果與以往研究[12-13]一致，認(rèn)為葉間動(dòng)脈RI>0.80是患者腎功能不全的重要指標(biāo)，表明RI與主要移植腎功能下降50%、需要透析或受體死亡有關(guān)。由于阻力指數(shù)與許多已確定的危險(xiǎn)因素如年齡、冠心病、收縮壓和脈壓升高以及腎功能下降顯著相關(guān)，相應(yīng)的是腎血管阻力的增加，尤其是在患者存在微量白蛋白尿等末端血管損壞的癥狀時(shí)可提示移植腎衰竭[12-13]。其次，也有研究表明腎內(nèi)RI增加與急性腎小管壞死和急性抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)等有關(guān)[14]。然而，即使RI具有較高的臨床價(jià)值，但在臨床上患者極少出現(xiàn)RI>0.8，且RI受到呼吸、心率、測(cè)量手法等多種因素影響，因此，盡管其特異性高，但其敏感性較低，而且極少研究利用腎內(nèi)RI來預(yù)測(cè)功能正常的移植腎的生存或死亡。因此，RI可作為患者預(yù)后的重要超聲指標(biāo)有待進(jìn)一步證實(shí)。

此外，本研究結(jié)果顯示，不同水平的尿酸、尿素氮、eGFR、以及患者其他特征如BMI、常規(guī)超聲特征對(duì)患者的生存期無顯著差異。盡管eGFR是評(píng)估患者腎功能的重要指標(biāo)，且眾多文獻(xiàn)均顯示eGFR減低對(duì)患者的生存期有顯著影響[15]。然而本研究結(jié)果顯示該參數(shù)并無差異，可能與本研究的樣本量較小，且隨訪時(shí)間不長(zhǎng)有關(guān)。

綜上所述，腎移植術(shù)后早期葉間動(dòng)脈RI和CEUS定量參數(shù)PI與移植腎生存率相關(guān)。葉間動(dòng)脈RI聯(lián)合CEUS定量參數(shù)PI評(píng)估移植腎血流微循環(huán)灌注狀態(tài)可用于預(yù)測(cè)患者生存率，有助于指導(dǎo)臨床對(duì)患者及早采取防治措施。