劉怡男，范學(xué)武，田 龍

0 引 言

耐高壓型經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(high pressure resistant-peripherally inserted central catheter，HRP-PICC)已廣泛應(yīng)用于放療科腫瘤患者中，其尖端準(zhǔn)確定位對(duì)患者后續(xù)治療影響極大[1-2]。目前尖端定位技術(shù)包括常規(guī)超聲、腔內(nèi)心電圖、心電導(dǎo)聯(lián)多普勒超聲、電磁導(dǎo)航系統(tǒng)和作為金標(biāo)準(zhǔn)的X線，而CT應(yīng)用較少[3]。在放療科胸部腫瘤患者接受HPR-PICC置管后，直接利用大孔徑CT同時(shí)對(duì)其腫瘤和體內(nèi)尖端進(jìn)行定位，不僅可獲得高質(zhì)量圖像，還可降低患者輻射劑量和醫(yī)療成本，最終提高放療科整體治療效率。因此，大孔徑CT有望取代X線成為放療科HRP-PICC尖端定位金標(biāo)準(zhǔn)。目前，基于CT和X線的HPR-PICC尖端定位技術(shù)自身對(duì)照比較研究方法尚值得商榷，結(jié)果還不夠全面[4-5]。因此，為了優(yōu)化研究方法和完善試驗(yàn)結(jié)果，本研究利用放療科大孔徑CT和用于后裝治療模擬定位的C型臂X線(C-arm X-ray，CX)，比較上述兩種尖端定位技術(shù)的圖像質(zhì)量、異位檢出能力和影像學(xué)距離一致性，以期證明大孔徑CT取代X線作為放療科HRP-PICC尖端定位金標(biāo)準(zhǔn)的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月-2021年9月于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院放療科接受診療的胸部腫瘤患者101例。其中男54例，女47例，年齡為(61.2±5.3)歲，身高為(163.2±7.3)cm，體重為(70.4±14.6)kg，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(22.1±2.6)kg/m2，腫瘤類型分為：乳腺癌41例，肺癌47例，縱隔腫瘤8例，食管癌5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受了胸部放療和HPR-PICC置管；②兩種HPR-PICC尖端定位技術(shù)影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在導(dǎo)致右肺門和心血管形狀、位置發(fā)生改變的因素，例如肺不張、氣胸、胸腔積液、上腔靜脈壓迫綜合癥等；②圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)存在差異。本研究通過河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào)：W2021087)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 HPR-PICC置管和尖端定位使用Power PICC SOLO末端瓣膜式耐高壓注射型PICC，規(guī)格為5 French，導(dǎo)絲直徑為0.45 mm，最高耐壓300 psi，最大流速5 mL/s。根據(jù)輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則(下稱指南)[6]，對(duì)所有患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下改良的賽丁格爾穿刺置管[7]。置管后隨即進(jìn)行腫瘤和尖端同時(shí)定位：采用Philips Big Bore大孔徑CT(管電壓為120 kV，管電流為300 mAs，層厚均為0.5 mm)，患者呈仰臥位，高壓注射碘海醇后，采集肺尖至肋膈角增強(qiáng)CT影像。之后，患者保持原位并采用移動(dòng)式Ziehm Vision FD Vario 3D CX設(shè)備(管電壓為100 kV，管電流20 mAs，模擬量角器為0°)拍攝胸部前后位影像進(jìn)行尖端定位。

1.3 圖像質(zhì)量由放療科2名副主任診斷醫(yī)師對(duì)所有CT和CX圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)并分類：①尖端完全顯示；②尖端不完全顯示，但不影響尖端定位且能夠滿足臨床診斷需求；③尖端完全不顯示，無臨床診斷意義。若經(jīng)2名醫(yī)師評(píng)價(jià)的患者任一圖像質(zhì)量存在不一致，則該名患者退出試驗(yàn)。

1.4 異位檢出能力排除掉存在尖端完全不顯示圖像的患者，對(duì)尖端完全和不完全顯示的CT和CX圖像進(jìn)行分析：參考指南標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)尖端位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界(caval-atrial junction，CAJ)處時(shí)為正確位置；尖端位于CAJ 3 cm以外的上腔靜脈內(nèi)時(shí)為過淺異位；尖端位于右心房或室時(shí)為右心系統(tǒng)異位；尖端位于上腔靜脈以外血管內(nèi)時(shí)均為置入其他血管異位[8]。分別計(jì)算兩種尖端定位技術(shù)總異位檢出率和分類異位檢出率。

1.5 影像學(xué)距離進(jìn)一步排除掉存在尖端不完全顯示圖像的患者，對(duì)尖端完全顯示的CT和CX圖像進(jìn)行分析：以右肺門為參考點(diǎn)[9]，分別測(cè)量CT和CX圖像上右肺門-CAJ距離和右肺門-尖端距離。測(cè)量方法為：以右肺門為起點(diǎn)，向前上方尋找CAJ/尖端位點(diǎn)，于這兩點(diǎn)各作一條水平線，測(cè)量?jī)删€之間距離。

2 結(jié) 果

2.1 圖像質(zhì)量CT圖像上HPR-PICC尖端完全顯示：85例(84.16%)；不完全顯示：14例(13.86%)；完全不顯示：2例(1.98%)。CX圖像上HPR-PICC尖端完全顯示：54例(53.47%)；不完全顯示：39例(38.61%)；完全不顯示：8例(7.92%)。CT圖像上尖端完全顯示率顯著高于CX圖像(χ2=4.130，P=0.042)，不完全顯示率顯著低于CX圖像(χ2=9.432，P=0.002)，完全不顯示率低于CX圖像(χ2=3.433，P=0.064)。由此可見，CT圖像質(zhì)量高于CX圖像。

2.2 異位檢出能力排除掉存在尖端完全不顯示圖像的患者9例，剩余92例患者CT圖像上尖端處于正確位置：78例(84.78%)，異位：14例(15.22%)。所有異位中右心系統(tǒng)異位：10例(10.87%)，過淺異位：3例(3.26%)，其他血管異位：1例(1.09%)(尖端位于同側(cè)鎖骨下靜脈并反折)。CX圖像上尖端處于正確位置：87例(94.57%)，異位：5例(5.43%)。所有異位中右心系統(tǒng)異位：3例(3.26%)，過淺異位：1例(1.09%)，其他血管異位：1例(1.09%)(尖端位于同側(cè)胸廓靜脈)。CT技術(shù)總異位檢出率和右心系統(tǒng)異位檢出率均顯著高于CX技術(shù)，其他部位異位檢出率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且Cohen′sKappa系數(shù)較低，說明兩種技術(shù)總異位檢出結(jié)果一致性較差,見表1。以CX技術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)，CT技術(shù)對(duì)右心系統(tǒng)異位檢出敏感度為0.593，特異性為0.885，曲線下面積為0.695(P=0.022)，95%CI(0.613～0.885)，CT技術(shù)對(duì)右心系統(tǒng)異位檢出能力較高，見圖1。

圖1 CT技術(shù)對(duì)右心系統(tǒng)異位檢出能力ROC曲線

表1 CT和CX技術(shù)異位檢出結(jié)果[n(%)]

2.3 影像學(xué)距離進(jìn)一步排除掉存在尖端不完全顯示圖像的患者47例，剩余54例患者中CT圖像上測(cè)得的右肺門-CAJ距離為(8.351±5.262)mm，CX圖像為(8.497±5.731)mm，兩者呈高度正相關(guān)(R=0.843，P=0.003)。CT圖像上測(cè)得的右肺門-尖端距離為(8.012±4.978 mm，CX圖像為(8.331±5.395)mm，兩者呈高度正相關(guān)(R=0.895，P=0.012)。以CT圖像上右肺門-CAJ距離為例，該距離同患者年齡(R=0.105，P=0.192)、身高(R=0.133，P=0.074)、體重(R=-0.016，P=0.119)、BMI(R=0.086，P=0.298)均呈弱相關(guān)，說明該距離不隨患者基線資料變化而變化，以右肺門為參考點(diǎn)具有良好的穩(wěn)定性(其他距離結(jié)果相似，未展示)。Bland-Altman分析結(jié)果見圖2：a和b中95%一致性界限(limit of agreement，LoA)分別為(-0.38，0.29)mm和(-0.31，0.35)mm，a和b中散點(diǎn)基本分布在Bias線(長(zhǎng)虛線)兩側(cè)，均有4(7.41%)個(gè)散點(diǎn)落于95%LoA之外。總之，a和b中散點(diǎn)分布較均勻，落于95%LoA之外的散點(diǎn)較少，兩種圖像上測(cè)得的影像學(xué)距離一致性均較好。

a：右肺門-CAJ距離一致性；b：右肺門-尖端距離一致性

3 討 論

本研究針對(duì)放療科胸部腫瘤患者，進(jìn)行了基于CT和CX的兩種HPR-PICC尖端定位技術(shù)的臨床對(duì)照研究，取得了滿意的結(jié)果。在聯(lián)合應(yīng)用了HPR-PICC和放療科大孔徑CT后發(fā)現(xiàn)[10]：①置管成功率高，并發(fā)癥少；②置管時(shí)無須局麻及縫針固定，減少了患者痛苦，置管后液體流速不受體位影響，方便了患者生活；③管體較長(zhǎng)，不易脫出，保證高滲液體尤其是化療藥物很快被稀釋而降低了對(duì)血管的刺激，從而極為有效地保護(hù)了患者的外周血管；④HPR-PICC特別適合放療科使用，耐高壓特性使其可同高壓注射器直接連接，方便造影劑注入，且在增強(qiáng)CT圖像上可視性良好；⑤患者置管完成后隨即進(jìn)行腫瘤和尖端同時(shí)定位，這使得患者不再需要前往放射科進(jìn)行尖端定位，降低了患者輻射劑量和醫(yī)療成本，同時(shí)提高了放療科整體治療效率。

目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于CT和CX在PICC尖端定位中應(yīng)用比較的研究相對(duì)較少。王曉等[4]研究中發(fā)現(xiàn)，CT和X線圖像上測(cè)得的氣管隆突-CAJ距離具有較好的一致性，兩者可相互替代。胡艷標(biāo)等[5]研究中發(fā)現(xiàn)，CT圖像密度分辨率更高，顯示PICC尖端更為清晰，胸椎正位X線照射野較小，但可提供層次豐富的圖像并滿足臨床需求。然而，上述研究的方法值得商榷，結(jié)果不夠全面：①CT和X線圖像獲取體位不同，仰臥位和站立位對(duì)PICC尖端定位影響較大，上述研究均未考慮該因素；②隨著試驗(yàn)進(jìn)行，未排除不再適合繼續(xù)參與研究的患者；③選擇氣管隆突為參考點(diǎn)時(shí)存在圖像模糊，界定不清的問題。而且，氣管隆突相對(duì)CAJ/尖端距離大于4 cm，容易造成誤差；④未對(duì)兩種尖端定位技術(shù)異位檢出結(jié)果進(jìn)行比較和分析。

本研究結(jié)果同其他試驗(yàn)基本相似，但優(yōu)化了研究方法，因而獲得了更完善的結(jié)果：①在CT掃描結(jié)束后患者保持原位時(shí)采集CX圖像，消除了體位對(duì)試驗(yàn)的影響；②評(píng)價(jià)異位檢出能力時(shí)，排除掉了存在尖端完全不顯示圖像的患者，評(píng)價(jià)影像學(xué)距離一致性時(shí)又排除掉了存在尖端不完全顯示圖像的患者，兩次排除避免了圖像質(zhì)量導(dǎo)致的誤差，使得試驗(yàn)結(jié)果更真實(shí)和科學(xué)；③作為實(shí)質(zhì)性器官的右肺門穩(wěn)定性良好，在CT和CX圖像上可視性均較好。右肺門相對(duì)CAJ/尖端距離小于1 cm，試驗(yàn)誤差較小；④比較和分析了兩種尖端定位技術(shù)異位檢出結(jié)果。

相較常規(guī)超聲等其他尖端定位技術(shù)，CT具有無法比擬的優(yōu)勢(shì)：常規(guī)超聲尖端定位不適用于肥胖、胸廓畸形、嚴(yán)重肺氣腫患者，具有一定限制性[11-12]；腔內(nèi)心電圖或心電導(dǎo)聯(lián)多普勒超聲尖端定位不適用于心律失常等無正常P波的患者，具有一定限制性[13-15]；電磁導(dǎo)航系統(tǒng)還需與腔內(nèi)心電圖聯(lián)合使用方可定位[3]。CT憑借其優(yōu)良的圖像質(zhì)量，較高的容錯(cuò)性和廣泛的普適性基本不受上述限制影響，可作為檢驗(yàn)其他技術(shù)準(zhǔn)確性的金標(biāo)準(zhǔn)。

總之，CT圖像質(zhì)量?jī)?yōu)于CX圖像，CT技術(shù)總異位檢出率和右心系統(tǒng)異位檢出率均顯著高于CX技術(shù)，兩種圖像上影像學(xué)距離一致性較好，可互相替代。同時(shí)，HPR-PICC聯(lián)合大孔徑CT的使用還具有前述諸多優(yōu)勢(shì)。因此，大孔徑CT取代X線作為放療科HPR-PICC尖端定位金標(biāo)準(zhǔn)是可行的。然而，本研究仍存在不足：①患者樣本容量較小，經(jīng)兩次排除后僅剩54例患者，未來需擴(kuò)大樣本容量；②患者腫瘤類型單一，本研究只納入了胸部腫瘤患者，未來需針對(duì)其他腫瘤類型患者展開研究。