吳曉燕，楊靈杰，曹 媛，姥 義

0 引 言

肩周炎又稱為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎、肩關(guān)節(jié)周圍炎、五十肩、肩凝癥等，為無菌性炎癥，是常見病及多發(fā)病。由于其發(fā)病原因復(fù)雜，一般認(rèn)為是肩關(guān)節(jié)退行性改變、外傷、慢性勞損、內(nèi)分泌紊亂、環(huán)境等密切相關(guān)，治愈比較困難[1-2]。肩周炎好發(fā)于50歲左右的中老年人，女性多于男性，左側(cè)多于右側(cè)，雙側(cè)同時發(fā)病者少見。肩周炎分成原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性肩周炎指的是沒有明顯誘因，而自然發(fā)生的肩周炎，繼發(fā)性的是激發(fā)于手術(shù)外傷，或者是一些系統(tǒng)性疾病，其中糖尿病的患者是更容易得肩周炎；肩周炎患者的活動受限，治療比較困難，隨著病情發(fā)展如果未能得到及時有效的治療，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肩部肌肉萎縮，導(dǎo)致患者活動受限，嚴(yán)重影響到患者正常生活質(zhì)量。目前治療肩周炎的方法多種多樣，臨床治療肩周炎的常用方法有口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、理療、手術(shù)等，均能夠取得較好的近期療效，但缺乏理想的遠(yuǎn)期療效[3-4]。我院綜合各種治療方法的不足之處進行改進，采用超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射聯(lián)合穴位按摩治療肩周炎，治愈率高、療效較佳、患者治療過程中心理體驗感較高，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析解放軍聯(lián)勤保障部隊第九○四醫(yī)院2017年1月至2020年12月收治的肩周炎患者68例的臨床資料，患者曾在外院進行過其他相關(guān)的肩周炎治療，均無效甚至病情加重，其中女43例，男25例，年齡41～72歲，平均年齡(56.3±7.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者病程為5～10年；②患者進行高頻超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射及穴位按摩，所有患者依從性良好，能配合治療；③患者經(jīng)其他治療后無效或復(fù)發(fā)，且自愿參加本項研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者病程短；②患者不能耐受治療或?qū)χ委熕幬镞^敏；③患者未經(jīng)過其他治療無效者。本研究經(jīng)解放軍聯(lián)勤保障部隊第九○四醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：2022-08-001)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 超聲引導(dǎo)下藥物注射治療采用GE VolusonE8型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，探頭頻率4.5～7.5 MHz。囑咐患者取仰臥位，墊高及暴露患側(cè)肩關(guān)節(jié)，常規(guī)消毒、鋪巾，探頭涂超聲耦合劑套無菌腔鏡套，探頭置于肩關(guān)節(jié)周圍，從上而下，由外向內(nèi)掃查肩關(guān)節(jié)周圍，區(qū)分周圍血管、神經(jīng)，實時超聲引導(dǎo)采用5 mL注射器抽取3 mL2%利多卡因注入關(guān)節(jié)腔，然后在用20 mL注射器穿抽吸0.8%的等滲鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，隨后采用玻璃酸鈉注射液20 mg(上海昊海生物科技股份有限公司 2 mL/20 mg)、復(fù)方倍他米松注射液 1 mg(重慶華邦制藥有限公司 1 mg/瓶)、維生素B12注射液 0.1 mg(長白山制藥股份有限公司1 mL/0.1 mg)、注射用生長因子100 μg(北京同立海源生物科技有限公司 100 μg/瓶)制成混合治療液，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入2 mL玻璃酸鈉混合治療液，注射完畢后充分活動肩關(guān)節(jié)促使藥物均勻分布，并進行加壓包扎，1次/周，連續(xù)治療5周，除第1次治療沖洗關(guān)節(jié)腔外，其后每次均進行藥物注射及穴位按摩。

1.2.2 肩關(guān)節(jié)周圍穴位按摩治療用拇指腹在每個穴位上進行點壓、點揉、點推、點撥等手法。第一、肩部周圍穴位局部輕柔按摩法：點揉、點推肩井穴，肩貞穴，具有消腫、化瘀、止痛、緩解肌肉痙攣的功效。第二、肩部周圍穴位局部深按法，點壓、點撥肩髎穴以及肩中腧，肩外腧穴位，雙手疊加后置于該處，也可以用兩側(cè)拇指或者一側(cè)拇指進行操作，力量需要大一些，要求能將深層軟組織帶動起來，這種手法能夠結(jié)合穴位點壓法進行治療，作用是活血化瘀、通絡(luò)止痛。第三、肩部周圍穴位的局部拿捏法，利用拇指和其他四指將肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織輕捏后提起天宗穴和曲恒穴的周圍組織，同時點壓提肩胛肌、肩胛骨內(nèi)上角或肩外俞穴，力度和頻率要逐漸增加，讓患者逐漸適應(yīng)，作用是能夠有效的緩解痙攣，松解軟組織粘連。同時拔伸肩關(guān)節(jié) 5～10次，每個穴位點壓 1～2 min。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評價①分別于治療5個療程后1、3、6個月隨訪，隨訪結(jié)束前禁止使用除上述方法以外的治療方法，以保證觀察結(jié)果的準(zhǔn)確性。顯效：肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限等主要癥狀消失或基本消失，日常工作活動完全不受影響；有效：肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限等主要癥狀有所緩解，疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間顯著改善，日常工作活動仍受到一定影響；無效：肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限等主要癥狀治療前后無明顯變化，甚至加重，日常工作活動受到嚴(yán)重影響?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②治療后3個月與治療前比較，肩關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、外旋活動度、視覺模擬評分(VAS)、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分來評價治療效果。③GQOL-74評分用來對患者治療前后的生活質(zhì)量進行評估，滿分為100分，治療前與治療后6個月的生活質(zhì)量進行評分，生活質(zhì)量優(yōu)勢性隨著分?jǐn)?shù)的提高而逐漸增加。

2 結(jié) 果

2.1 患者治療后6個月總有效率比較患者肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療聯(lián)合其周圍穴位按摩治療后1個月總有效率52.94%(36/68)，其中顯效13例、有效23例；治療后3個月總有效率70.59%(48/68)，，其中顯效22例、有效26例；治療后6個月總有效率94.12%(64/68),其中顯效41例、有效23例；患者治療后較治療前療效確切(P<0.05)。

2.2 治療前后肩關(guān)節(jié)評價指標(biāo)比較治療后3個月，患者肩關(guān)節(jié)功能改善，肩關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、外旋活動度較治療前顯著提高，Constant-Muley肩關(guān)節(jié)功能評分提高，VAS評分下降顯著，患者疼痛感明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 肩周炎患者治療前后肩關(guān)節(jié)評價指標(biāo)比較

2.3 治療前后GQOL-74評分治療后各項GQOL-74評分均明顯高于治療前(P<0.05),由此可知治療后患者生活質(zhì)量明顯提高，尤其心理狀態(tài)評分明顯提高，長期疾病引起的心理負(fù)擔(dān)減輕。見表2。

表2 肩周炎患者治療前后GQOL-74評分分)

3 討 論

肩關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制目前仍不十分明確，其主要病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中的軟骨因損傷或退行性改變及雌激素減少受到破壞，關(guān)節(jié)表面形成骨贅、滑膜細(xì)胞增生、滑膜炎和關(guān)節(jié)間隙變窄等病理性改變，導(dǎo)致出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積液等癥狀，引起關(guān)節(jié)功能障礙等[5-6]，目前很多國內(nèi)學(xué)者在研究和改進肩周炎的治療方法，其中李杰良等[7]認(rèn)為手法結(jié)合小針刀松解術(shù)治療肩周炎安全性強、易操作，能改善肩關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，通過對觀察組與對照組的治療療效對比研究，觀察組疼痛VAS評分較對照組低，肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分較對照組高，說明療效確切，但是治療周期長，后期肩周炎易復(fù)發(fā)，不能徹底治愈；李伶俐等[8]認(rèn)為肩周炎患者應(yīng)用肌骨超聲進行病情診斷及引導(dǎo)注射治療可促進疼痛緩解并可顯著改善其肩關(guān)節(jié)功能,但后期肩周炎容易復(fù)查，患者治療過程中體驗感差。

超聲引導(dǎo)下藥物介入治療能實時監(jiān)測肩關(guān)節(jié)周圍組織、血管及肩關(guān)節(jié)腔，超聲可以定位最佳的注藥途徑，從而避免肩關(guān)節(jié)周圍組織損傷而引起患者疼痛不適[9-11]。我科配置玻璃酸鈉液、復(fù)方倍他米松液、維生素B12、生長因子制成的混合治療液，有助于肩周炎的治療，由于玻璃酸鈉將其注入關(guān)節(jié)腔后，能夠有效改善關(guān)節(jié)滑液的受力狀況和炎性反應(yīng)程度，有利于吸收炎性滲出物，抑制軟骨分解，促使軟骨組織進行自身修復(fù),減輕關(guān)節(jié)滑膜的摩擦，避免炎癥加重[12-15]。維生素B12具有營養(yǎng)神經(jīng)的作用，長期患有肩周炎，容易破損周圍骨膜及神經(jīng)，引發(fā)神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎，聯(lián)合維生素B12注入關(guān)節(jié)腔，優(yōu)于口服的效果，其次生長因子能修復(fù)周圍破損的骨膜及神經(jīng)。

肩關(guān)節(jié)周圍穴位有較豐富的神經(jīng)末梢分布，點揉、點推肩井穴，肩貞穴，可以有利于患側(cè)肩部消腫、化瘀、止痛、緩解肌肉痙攣；點壓、點撥肩髎穴以及肩中腧，肩外腧穴位，有利于患側(cè)肩部活血化瘀、通絡(luò)止痛；按捏天宗穴和曲恒穴，有利于患側(cè)肩部緩解痙攣，松解軟組織粘連?；紓?cè)肩部周圍的穴位按摩可改善局部血液循環(huán)，達到提高痛閾、促進無菌性炎癥物質(zhì)的吸收，改善關(guān)節(jié)囊及韌帶系統(tǒng)、減輕軟骨負(fù)荷、延緩關(guān)節(jié)退變的目的[9-10]，肩關(guān)節(jié)周圍穴位按摩同時有利于混合治療液滲入關(guān)節(jié)滑膜及滑囊，在周圍快速的血液循環(huán)作用下，使藥物發(fā)揮最大的藥效，并減輕因局部藥物濃度過高導(dǎo)致的滑膜刺激。

患者經(jīng)過超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療聯(lián)合穴位按摩治療肩周炎后第1、3、6個月復(fù)查總有效率分別為52.94%、70.59%、94.12%，總有效率明顯提高，臨床可見療效明顯。由于長期患有肩周炎的患者，由于長期生活不能自理，患者生理及心理承受巨大打擊，超聲引導(dǎo)下藥物介入治療屬于一種微創(chuàng)療法，治療后患者疼痛感減輕，VAS評分治療后較治療前降低；同時聯(lián)合穴位按摩治療后患者生活治療明顯提高，治療后3個月患者問卷調(diào)查GQOL-74各項評分較治療前明顯提高，尤其心理狀態(tài)評分由(41.16±5.24)分提高到(82.11±3.19)分，說明肩關(guān)節(jié)穴位按摩不但輔助超聲引導(dǎo)下藥物治療肩周炎，而且改善患者愈后，提高心理體驗的愉悅程度，治療過程對患者的病情產(chǎn)生積極的影響，有利于減少全身疾病的發(fā)作，從遠(yuǎn)期效果來看是一種更有效的輔助治療。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療聯(lián)合穴位按摩治療肩周炎的療效明確，創(chuàng)傷小、成本低，患者生活質(zhì)量提高、有利于遠(yuǎn)期愈后，值得臨床推廣。